0 引言

全直肠系膜切除(total mesorectal excision, TME)是直肠癌手术根治的标准术式, 淋巴结清扫是TME手术的重点^[1], 通过提高淋巴结检出率获得术后精准的病理分期(pTNM), 有利于预后评估和指导后续治疗。经达芬奇(Da Vinci)机器人的TME在国内已得到广泛开展^[2], 达芬奇的优势在TME得到再次体现^[3], 而淋巴结清扫也是开展达芬奇机器人TME手术值得关注的热点问题。陆军军医大学大坪医院运用纳米碳作为TME手术时淋巴结示踪剂, 取得良好的效果, 现报道如下。

1 资料与方法 1.1 一般资料

收集2017年7月—2017年12月11例在我院行达芬奇机器人直肠癌根治术的直肠癌患者, 其中男6例, 女5例, 平均年龄(61.7±2.1)岁。术前经电子结肠镜及病理活检明确诊断直肠腺癌。术前CT排除远处转移, 盆腔增强磁共振(DWI)明确临床分期(cTNM)。常规术前检查未见绝对手术禁忌证, 并排除手术机器人禁忌证。其中3例术前接受新辅助治疗, 化疗方案FOLFOX。患者一般资料, 见表 1。本研究经医院伦理委员会审核通过, 并与患者签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 术前定位

所有患者术前常规采用顺行肠道准备, 术前1天在肠镜下定位, 距肿瘤边缘1 cm左右注射纳米碳混悬液(重庆美莱药业), 注射深度达黏膜下, 于肿瘤周围分4点注射, 每点注射0.2~0.25 ml, 见图 1。

1.2.2 手术方法

所有手术均由同一组医师完成, 取头低脚高低平截石位, 建立CO₂气腹并维持压力在12~13 mmHg。Da Vinci Trocar定位参照《机器人结直肠癌手术专家共识(2015版)》, 并于脐上2 cm右腋前线处为置入12 mm Trocar作为辅助孔A。观察纳米碳对肿瘤周围淋巴结染色效果, 见图 2。手术过程遵循全直肠系膜切除术的原则, 先处理肠系膜下血管, 沿Toldt’s间隙游离乙状结肠, 显露并保护好生殖血管及输尿管, 经Holy plane游离直肠后壁, 沿Denonvilliers筋膜浅面分离直肠前壁, 切断两侧直肠侧韧带, “U”型游离直肠, 对染色的侧方淋巴结及Toldt’s间隙以外的淋巴结一并清扫。利用腹腔镜直线切割吻合器离断肿瘤远端直肠, 经腹壁辅助切口拖出肠管并离断, 完整切除病变, 标本送检, 记录淋巴结情况, 见图 3~4。荷包缝合包埋吻合器抵钉座备用, 经肛门置入管型吻合器行乙状结肠-直肠吻合, 3例术前接受新辅助治疗患者术中行回肠保护性造口。

1.3 观察指标

记录手术时间、术中出血量、术后肛门或回肠造口排气时间、术后进食时间、住院时间。收集肠管切除长度、下切缘距肿瘤距离、系膜完整程度、淋巴结清扫数目、微小淋巴结、阳性淋巴结等数据。

1.4 统计学方法

采用SPSS18.0软件进行数据分析, 计量资料采用均数±标准差(x±s)表示。

2 结果

全部11例手术均在机器人辅助下完成, 无中转开腹, 手术时间125~245 min, 平均(184.6±23.5)min, 3例行回肠保护性造口。术中出血20~100 ml, 平均(30.9±7.6)ml。11例手术标本均系膜完整, 术后病理环周切缘、两断端未见癌, 切除肠管长度15~24 cm, 平均(18.8±2.1)cm, 淋巴结清扫数目12~23枚, 平均(17.5±1.9)枚, 下切缘距肿瘤2~4 cm, 平均(2.8±0.4)cm, 均符合全直肠系膜切除标准。术后肛门或造口排气时间9~47 h, 平均(25.9±7.4)h, 恢复进食时间6~25 h, 平均(12.7±3.1)h, 术后住院时间5~11 d, 平均(6.6±0.7)d, 见表 2。全组共清扫淋巴结192枚, 阳性37枚, 平均(3.4±1.5)枚; 其中微小淋巴结83枚, 平均(7.5±1.4)枚, 阳性18枚, 平均(1.6±0.7)枚。

术后未出现出血、感染、肠瘘或肠梗阻等并发症, 1例患者术后出现造口炎, 经护理团队精心造口护理后好转。术后随访1~6月暂未发现复发或转移。

3 讨论

直肠癌的预后与淋巴结转移情况高度相关, 淋巴结清扫数目是评价TME手术质量的重要指标, 因而淋巴结清扫是TME的重点之一^[4]。彻底清扫淋巴结, 特别是转移淋巴结, 并提高淋巴结的检出率, 有利于延长患者的存活期和制定个体化的治疗方案。美国国立综合癌症网络(NCCN)的直肠癌诊疗指南明确要求直肠癌手术后病理检查应纳入不少于12枚淋巴结, 以确保病理评估的准确可靠。机器人虽然暂时存在费用较高等缺点, 但其优势明显, 主要体现在裸眼3D高清效果、放大10~15倍的视野、提供540°旋转的7个自由活动关节, 患者无需洗手更换手术衣、可调节的舒适操作平台同样是Da Vinci的巨大进步^[5]。操作机器人TME手术在度过学习曲线后, 手术的操作更加流畅, 解剖层次清晰, 除了遵循无瘤原则外, 最大程度的达到“无血原则”。然而, 机器人手术自身固有的缺陷是缺乏触觉反馈, 无法感知腹盆腔组织的质地, 对于疑似转移的微小淋巴结未能及时发现。为了弥补这一缺陷, 采用淋巴结示踪剂是一种理想的手段。

传统的淋巴结示踪剂包括印度墨水、亚甲蓝、专利蓝、核素等, 各有其优缺点^[6], 近年来, 纳米碳在淋巴结示踪方面迅猛发展^[7]。作为第三代淋巴结示踪剂, 纳米碳拥有超越既往制剂的巨大优势。纳米碳的颗粒大小基本一致, 平均直径约150 nm, 超过毛细血管内皮平均20 ~50 nm的细胞间隙直径, 因而不容易通过毛细血管进入循环系统。而毛细淋巴管的基膜不完整, 其内皮细胞间隙直径120~500 nm, 纳米碳颗粒可进入淋巴系统。在淋巴系统中, 组织间隙和淋巴管内的压力差以及巨噬细胞的吞噬作用, 使纳米碳颗粒特异性的趋向集中, 实现对淋巴结的染色^[8]。纳米碳的安全性也在动物实验中得到验证, 实验结果提示纳米碳示踪剂没有致突变性及致癌性^[9]。目前, 纳米碳已在多个外科领域广泛应用, 主要包括甲状腺乳腺外科的淋巴结示踪^[10-11]、肺癌^[12]、消化道肿瘤的淋巴结引导, 腹腔镜下的结肠癌前哨淋巴结导向也在开展, 各项临床应用也未发现纳米碳的过敏等不良反应。

将纳米碳用于达芬奇机器人直肠癌根治术, 既发挥机器人的优点, 又可避免因缺乏触觉反馈而影响淋巴结清扫。本组患者采用经肠镜黏膜下注射, 有少量纳米碳混悬液漏出于肠腔, 而浆膜层完整, 不影响达芬奇机器人下的视野。达芬奇机器人操作过程对视野暴露要求高, 即使少量的出血将严重影响观察, 因而不宜采用经浆膜层注射, 经黏膜层注射也应避免穿透肠管污染腹腔。从本组手术结果看, 淋巴结检查(17.5±1.9)枚, 其中阳性(3.4±1.5)枚; 微小淋巴结(7.5±1.4)枚, 微小淋巴结阳性(1.6±0.7)枚, 达到了很好的淋巴结清扫和微小淋巴结发现清扫的效果。总淋巴结清扫数目与文献报道并无明显优势, 主要原因是本组纳入病例分期偏早。在盆腔操作过程中, 亦发现染色的侧方淋巴结, 为TME是否行侧方淋巴结清扫的争议提供另一层思考^[13]。本组病例术后未出现重大并发症, 无纳米碳注射相关不良反应, 也再次说明纳米碳混悬液在淋巴结示踪方面安全有效。当然, 受客观条件限制, 本文入组例数较少, 且仅为初步的应用体会, 未设置对照, 尚缺乏有说服力的结论, 是否值得推广还有待大样本量、多中心的随机对照研究。