0 引言

恶性肿瘤是当今影响人类健康的第一大疾病。我国恶性肿瘤的发病率逐年升高，癌症患者的数量越来越多。据最新统计，2015年中国新发癌症数量约430万^[1]。因此肿瘤专科医院的门诊量和住院患者数量明显增加，肿瘤专科医院担负的任务更加艰巨。同时，随着人口老龄化的发展，越来越多的患者合并慢性基础疾病，如高血压、糖尿病、冠心病及脑血管病等^[2-3]，因此造成了抗肿瘤治疗的复杂性及对个体化治疗的需要。肿瘤专科医院没有像综合医院那样设置内科、外科、神经科等相关科室，所以缺乏肿瘤性疾病以外的专业支持。当肿瘤患者合并基础疾病或者一些特殊的肿瘤并发症时，就需要进行院际会诊，即请综合医院或者其他专科医院的专家进行会诊。

本研究通过汇总北京大学肿瘤医院近5年肿瘤住院患者进行院际会诊的情况，探讨肿瘤专科医院院际会诊的特点，分析院际会诊对肿瘤专科医院诊疗过程的影响。

1 资料与方法 1.1 病例选择

收集北京大学肿瘤医院2013年1月1日至2017年12月31日期间住院患者请外院专家会诊（院际会诊）的会诊记录单，查阅与院际会诊相关的临床病历资料，了解会诊原因、目的、结果以及对临床决策产生的影响。纳入标准：（1）北京大学肿瘤医院的住院患者；（2）住院期间通过医务处申请院际会诊，或者科室自行联系外院专家会诊并在医务处备案；（3）有完整的会诊记录单及会诊相关的临床病历资料。上述3个条件需同时满足。排除标准：（1）门诊患者；（2）因其他疾病，而非肿瘤性疾病住院的患者；（3）会诊记录缺失或者临床病历资料缺失。（4）其他医院的患者请我院专家会诊。根据纳入排除标准，筛选出符合本研究要求的1 323例院际会诊患者作为研究对象。

1.2 研究方法

收集入选患者与院际会诊相关的临床病历资料，包括：姓名，性别，年龄，肿瘤类型及分期，会诊时间，发会诊单的科室，是否为急会诊，受邀请会诊的医院及科室，拟会诊的疾病或会诊后确定的疾病诊断，病情与所请会诊专业是否相符，会诊原因，会诊目的，会诊结果以及该会诊结果是否影响抗肿瘤治疗方案的制定等。

1.3 统计学方法

采用SPSS19.0软件进行统计学分析。本研究中的统计学分析均为统计描述，定性资料采用频数、率以及构成比进行统计描述。定量资料采用均数±标准差（正态）和中位数（非正态）进行统计描述。

2 结果 2.1 基线临床资料

1323例肿瘤住院患者中，男性874例（66.1%），女性449例（33.9%）。患者的年龄范围14~90岁，中位年龄61岁。原发肿瘤类型包括：肺癌257例，胃癌182例，淋巴瘤160例，结直肠癌131例，食管癌130例，乳腺癌55例，恶性黑色素瘤49例，肝癌43例，胆管癌/胆囊癌41例，胰腺肿瘤35例。其他少见类型肿瘤，如骨与软组织肉瘤26例，膀胱癌/尿路上皮癌25例，肾癌21例，卵巢癌15例，腹膜后肿瘤12例等，合计240例。

肿瘤分期情况为：Ⅰ期191例（14.4%），Ⅱ期180例（13.6%），Ⅲ期268例（20.3%），Ⅳ期537例（40.6%），分期不详/无法分期147例（11.1%）。

2.2 院际会诊需求时限

按照请会诊时的病情需要将会诊分为急会诊和普通会诊。急会诊原则上要求当天完成会诊。普通会诊没有明确的时间限制。该研究中急会诊：117例（8.8%），普通会诊：1 206例（91.2%）。

2.3 受邀请会诊的科室或专业

心内科209例（15.8%），神经内科203例（15.3%），呼吸科196例（14.8%），感染科/传染科82例（6.2%），肾内科80例（6.0%），血液科78例（5.9%），血管外科75例（5.7%），皮肤科65例（4.9%），内分泌科56例（4.2%），肝病科50例（3.8%）。其他科室还包括：消化科41例（3.1%），风湿免疫科27例（2.0%），神经外科18例（1.4%），眼科16例（1.2%），重症医学科（ICU）13例（1.0%），精神科10例（0.8%），烧伤科10例（0.8%）等，合计229例（17.3%）。

2.4 拟会诊的疾病或会诊后确定的疾病

诊断心血管疾病，呼吸系统疾病，血液系统疾病，神经系统病变，消化系统疾病，泌尿系统疾病，皮肤病及性病，内分泌与代谢性疾病，自身免疫性疾病。其他疾病还包括：部位不明确的感染，精神疾病，眼科疾病，外伤，口腔科疾病，诊断疑难及病因待查等，合计199例，见表 1。

2.5 分析患者疾病或者病情与所请会诊专业的匹配情况

本研究显示疾病或病情与会诊专业相符：1 299例（98.2%），疾病或病情与会诊专业不相符：24例（1.8%）。

2.6 分析院际会诊的原因

按照肿瘤本身的疾病和肿瘤以外的其他疾病进行分类，研究发现因肿瘤本身的疾病请会诊：167例（12.6%），因肿瘤以外的其他疾病或者并发症请会诊：1156例（87.4%）。

2.7 患者的会诊目的和会诊结果

2.7.1 按照会诊目的分类

抗肿瘤治疗前会诊（风险评估）：397例（30%）；抗肿瘤治疗后会诊：926例（70%）。具体情况如下：（1）针对抗肿瘤治疗前的风险评估：397例（30.0%），目的是评估病情是否能够耐受包括手术、放疗、化疗、靶向治疗、内分泌治疗及免疫治疗等抗肿瘤治疗方案。（2）针对抗肿瘤治疗后不良反应的处理：524例（39.6%）。目的是对手术后并发症、放射治疗和药物不良反应的诊断与处理。（3）针对合并基础疾病的诊治和对症支持治疗：402例（30.4%）。

2.7.2 分析会诊的完成情况和会诊目的是否达到

院际会诊目的达到：1 222例（92.4%），会诊目的未达到/不确定：101例（7.6%）。

2.8 分析院际会诊对患者抗肿瘤治疗方案的影响

治疗获益方面：通过院际会诊894例（67.6%）获得最佳抗肿瘤治疗方案。包括以下情况：（1）通过会诊对常规抗肿瘤治疗方案进行适当的调整；（2）原先不确定的抗肿瘤治疗方案最终得以确定；（3）原计划进行的抗肿瘤治疗推迟和取消。350例（26.5%）获得对症支持治疗，79例（6.0%）会诊对治疗无明显帮助。

2.9 预后情况

随访患者经过院际会诊以后的疾病转归：在1 323例中有1 286例（97.2%）患者病情稳定或者好转，顺利出院；37例（2.8%）患者病情恶化，住院期间死亡。

3 讨论

从肿瘤患者进行院际会诊的基线资料看，肺癌请会诊的数量最多，其次是胃癌。这与恶性肿瘤的发病率密切相关，发病率高的肿瘤患者基数大，相应的会诊数量也多。尽管淋巴瘤的发病率不高^[4]，但在该研究中淋巴瘤患者的会诊数量较多，分析原因可能为淋巴瘤的诊断难度大、化疗方案多、治疗周期长，可能出现更多的病情变化和并发症。相对发病率较高的乳腺癌会诊数量并不多，可能与乳腺癌患者的年龄构成和身体素质有关，例如年轻患者较多，合并基础疾病少，病种单一，病情较简单。另外乳腺癌的治疗模式已经比较成熟，并发症较少。

从患者的肿瘤分期看，会诊涉及Ⅰ~Ⅳ期的所有患者，其中以Ⅳ期最多，说明肿瘤晚期患者的病情更加复杂，更需要多学科的协作。从会诊期限看，绝大部分会诊是普通会诊，急会诊数量不到10%。说明肿瘤专科医院的会诊主要是针对慢性疾病，目的是协助肿瘤科医生制定抗肿瘤治疗方案，而真正紧急的情况，尤其是急重症，因为从外院请会诊一般所需时间较长，所以不能作为急重症的抢救措施。

从受邀请会诊的专业科室看，心内科的会诊量最大，说明肿瘤患者合并的心血管疾病最多，例如抗肿瘤治疗前需评估心脏功能，抗肿瘤治疗后可能出现心脏毒性等^[5]。会诊排名第二位的是神经内科，考虑主要原因是恶性肿瘤容易发生脑转移。患者一旦出现脑转移，可能伴随出现颅内高压的相关症状，对生活质量影响很大，因此需要在全身抗肿瘤治疗的同时，针对脑转移的症状进行控制^[6]。呼吸科和感染科/传染科会诊的主要原因是肿瘤患者容易发生感染，尤其在放化疗后容易出现骨髓抑制（中性粒细胞减少），那么感染的风险明显升高。除了上述4个专业科室外，院际会诊涉及的专业非常广泛，这可能与肿瘤转移导致各种各样的并发症有关。

从会诊的疾病或会诊后确定的疾病诊断看，心血管疾病占总会诊量的24%，这也突显出心血管疾病对于肿瘤患者的影响之大^[7-8]。从广义上讲，心血管疾病包括血栓栓塞性疾病和脑卒中。本研究中，静脉血栓性疾病归入血液系统疾病进行统计。脑卒中作为脑血管病也单独进行了统计。因此，处理好肿瘤患者的心血管疾病问题，具有非常重要的临床意义。排名第二位的疾病是呼吸系统疾病，考虑原因是肺部感染和呼吸衰竭的患者较多，这与肺癌患者的数量多有关，也与肿瘤患者免疫力低，容易发生肺部感染有关^[9]。排名第三位的是血液系统疾病，考虑原因是化疗后骨髓抑制不良反应常见，肿瘤患者的高凝状态和静脉血栓形成^[10]。本研究中，疾病或病情与会诊专业不相符的情况占1.8%，考虑主要原因是疾病种类繁多，涉及各个领域，肿瘤专科医生可能不太熟悉。另外疾病的表现多种多样，虽然表面上是某一器官的结构和功能异常，但其实是其他系统病变的特殊表现，例如许多自身免疫性疾病和副肿瘤综合征^[11]，因此极易发生误诊。即使在国内高水平的三甲医院，诊断疑难的情况也普遍存在，需要引起肿瘤科医生的高度警惕。

从会诊目的看，三分之一的会诊是风险评估，即评估病情是否能够耐受包括手术、放疗、化疗、靶向治疗、内分泌治疗及免疫治疗等抗肿瘤治疗方案。三分之一的会诊是为了处理抗肿瘤治疗后产生的不良反应，如手术后并发症、放疗和药物治疗的不良反应。三分之一的会诊针对基础疾病的诊治和对症支持治疗，虽然与肿瘤本身关系不大，但也是肿瘤诊疗过程中的重要组成部分^[12]。从肿瘤医院会诊的疾病或结果对肿瘤患者治疗方案的影响看，67.6%的患者通过外院专家会诊，得到了最佳抗肿瘤治疗方案，这体现了院际会诊的重要性，也反映了肿瘤患者个体化治疗的需要。27%的会诊疾病或结果不影响抗肿瘤治疗方案的制定，但其中大部分会诊意见对于患者症状改善和生活质量的提高有帮助，间接反映了肿瘤医院治疗的不仅仅是肿瘤，而是罹患肿瘤的患者。少数会诊对抗肿瘤治疗方案的影响不确定或者无法判断，原因可能是少数病例属于疑难病例、肿瘤医院检查手段有限、会诊意见不明确等，但至少通过会诊为下一步诊治提供必要的思路和线索。因此，肿瘤诊疗过程的多学科会诊是非常重要的^[13]。

本研究的局限性：（1）仅针对肿瘤住院患者的院际会诊情况进行调查，还有更多的门诊患者，可能也在肿瘤诊治过程中进行过院际会诊，但未在本研究统计之中。（2）部分住院患者未经过我院医务处备案，自行联系外院专家会诊或者到其他院看门诊，也不方便进行统计。因此，本研究的结果不能反映肿瘤患者院际会诊的全貌。

综上所述，会诊制度作为一项基本的医疗制度和常规的诊疗活动，对提高诊断符合率、临床治愈率与抢救成功率有积极的作用。在肿瘤专科医院中，院际会诊在肿瘤患者的诊疗过程中发挥了巨大的作用，应进一步完善院际会诊的制度和流程，弥补肿瘤专科医院分科过细的不足，整合多学科会诊的优势，更好地为肿瘤患者服务。