0 引言

淋巴瘤骨髓受累，即骨髓侵犯（bone marrow involvement，BMI），通常来说被认为是较差预后的标志。BMI不仅是Ann Arbor分期中重要的内容，也是各种淋巴瘤生存分析模型中常用的评估项。其在淋巴瘤患者中整体发生率高，对于预测预后、指导治疗有着重要意义。本文通过复习文献对BMI的一些认识综述如下。

1 骨髓受累的流行病学

目前报道的骨髓受累的发生率为40%~50%，部分文献报道超过50%，以惰性淋巴瘤为主^[1]。骨髓受累不仅在不同病理类型的非霍奇金淋巴瘤中的发生率差异大，在不同族裔间差异也很明显：弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL），有30%左右病例骨髓受累^[2-3]。而中国本土的统计中，DLBCL的受累率不足10%。可能在亚裔人群中DLBCL的骨髓受累率偏低：一项来自韩国的针对DLBCL的研究统计8.5%的骨髓受累率^[4]。同样在中国发病率较高的NK/T细胞淋巴瘤，总体发生率也较低。在一项包括1 314个NK/T细胞淋巴瘤的病例的研究中，骨髓受累仅占鼻型的10%，结外型仅占14%^[5]。对于NHL的整体受累率，北京大学肿瘤医院2015年的单中心回顾中统计的比例仅为16%左右，远低于西方国家报道的结果。其研究者认为这种差异可能是由于中国与西方国家淋巴瘤类型不同所致^[6]。但无论如何，骨髓受累的病例在非霍奇金淋巴瘤患者中的占比，都是相当可观的。但相对其发病率而言，围绕骨髓受累的研究显得相对缺乏，尤其是对其发病机制，目前认识尚不明确。

2 骨髓受累的评估方法

骨髓受累的评估方法包括骨髓抽吸物检验、骨髓活检（bone marrow biopsy, BMB）和影像学检查等。影像学检查主要有PET-CT检查和MRI。相对影像学检查，骨髓抽吸和活检是较为经典的诊断、评估手段。目前仍建议在NHL患者治疗前实施骨髓穿刺/活检以完善这两类检查，进而指导疾病的分期。通过正子造影（PET-CT）对骨髓受累进行评估已成为这一领域新的研究热点，对其地位的评价尚具争议。

2.1 骨髓受累诊断的新热点：PET-CT

随着PET-CT在淋巴瘤临床诊断及分期中的应用越来越广泛，其对骨髓受累的评估作用已成为这一领域新的研究热点。Adams等的一项系统性回顾和Meta分析纳入了955例新诊断的非霍奇金淋巴瘤患者，显示FDG-PET/CT检测骨髓受累的灵敏度和特异度分别为87.5%、100%，86.7%、100%，合并估算为96.9%[95%CI：93.0%~99.0%]和99.7%[95%CI: 98.9%~100%]^[7]。由此推测，PET-CT可能有替代骨髓活检的价值。而在一项2015年的多中心随机对照研究中，评估了372例淋巴瘤患者，其中包括232例高级别B细胞霍奇金淋巴瘤。对于这些高级别B-NHL而言，PET-CT的敏感度、NPV（阴性预测值）和准确性分别为52.7%、81.7%和84.1%，而骨髓活检分别为77.6%、90.2%、90.7%^[8]。可见PET-CT的效率确实可观，敏感度很高，可以发现更早期的病变，所以临床应更为积极地应用PET-CT进行早期评估。在2014年基于Lugano分类发表的推荐中，专家组就认为如果进行PET-CT，对于HL患者的常规评估就不再需要骨髓抽吸/活组织检查^[9]。不过对于NHL并没有做出同样的推荐。

然而，由于骨髓受累并没有真正意义的“金标准”，很多研究只比较检出率，使结论比较单薄。对于骨髓受累检查手段的评估，应当结合预后分析方更有意义。Chen-Liang等^[10]进行了一项回顾性多中心研究，纳入了268位骨髓受累的DLBCL患者，对骨髓活检和PET-CT评估预后的价值进行了比较。研究中203名以RCHOP为第一治疗方案的患者纳入了生存研究，结果显示BMB-BMI（+）和更短的PFS独立相关。而在这个队列中，PET/CT的BMI不能独立预测较短的PFS和（或）OS。此外，Adams等的一项Meta分析也指出，在淋巴瘤患者的治疗中期和末期，FDG-PET扫描亦有相当多的假阳性FDG病灶。这些假阳性结果主要来自于炎性反应的显像^[11]。可见，目前考虑PET-CT完全取代骨髓活检可能为时尚早。毕竟骨髓活检具备足够的可靠性，而且长期用于临床评估，其优势仍然明显。

值得一提的是，通过Mayo Clinic淋巴瘤数据库的分析发现，对于化疗后NHL患者，再分期PET-CT对于评估残留骨髓受累病变有100%的阴性和100%的阳性预测值。提示PET-CT对于化疗后BMI患者有更突出的意义^[12]。由此可见，尽管PET-CT不能替代BMB，其仍然具备独特价值。在2014年发表的一项大规模国际性前瞻性的研究中，当PET和活组织检查数据都被整合后，有3个独立的骨髓受累诊断类别：组织学检测到骨髓浸润、PET显示为阴性（PET-/BMB+），¹⁸F-FDG摄取异常而组织学阴性（PET+/BMB-），以及组织学阳性、骨髓异常¹⁸F-FDG摄取（PET+/BMB+）。多变量分析显示，PET+/BMB+病例的低生存率不依赖于国际预后指数（international prognostic index, IPI）及其组分，而且相对单独的PET+或BMB+，也是独立的不良预后因素。而在这个模型中，单独骨髓组织学检查阳性并不能预测无病生存率（event free survival，EFS）或总生存率（overall survival, OS）。这项大规模的研究表明，髂嵴活检组织学检查仅对PET扫描中发现异常摄取的患者提示不良预后。而当髂嵴活检组织学结果正常时，骨髓¹⁸F-FDG异常摄取对结局无不良影响^[13]。这一结果同样提示了PET-CT对于淋巴瘤临床评估，特别是再分期评估的独特意义。综上所述，在临床应用中，将BMB和PET-CT两者相互结合、综合评估或更为有益。而进一步探索PET-CT对于骨髓受累评估的临床意义也是十分有价值的。

2.2 骨髓活检：浸润模式、形态学和免疫组织化学

骨髓活检是BMI检测中的首选项目，也是各种研究选择的对照。骨髓受累有数种不同的浸润模式。不同病理类型的淋巴瘤，常见的浸润模式也有所不同。英国的一项对511例BMI患者的研究是近年来最大宗的关于浸润模式的回顾性分析。研究中将浸润模式分为：小梁旁型（Paratrabecular）、结节型（Nodular）、弥散型（Diffuse）、间质型（Interstitial）和窦内型（Intrasinusoidal）^[14]。

根据上述研究，滤泡性淋巴瘤（FL）中的主要模式是小梁旁型，这与之前国外大型系列研究的结果一致。有学者认为这种倾向源于滤泡性淋巴瘤细胞的基质蛋白和生发中心微环境的相似性，而向小梁旁归巢是CXCLs对造血干细胞生理趋化过程的一种重现^[15]。所有类型的边缘带淋巴瘤（marginal zone lymphoma, MZL）在弥散型、间质型、小梁旁型和结节型之间表现出相对均匀的分布。结外MZL患者中2/12例（18%），MZL脾2/4例（50%）出现窦内型，这被认为是MZLs一个高度特异性的表现。淋巴浆细胞性淋巴瘤显示出与MZL基本相同的浸润模式，但没有窦内型。大多数套细胞淋巴瘤（MCL）病例呈弥漫型（12/22, 54.5%）或结节型（8/22, 36.4%）。弥漫型在DLBCL（33/64例，51.6%）和Burkitt淋巴瘤（10/12例，83.3%）中是最常见的，这可能是其侵袭性的一种表现。

不同类型的淋巴瘤骨髓受累的病理组织学也有一定特点。慢性淋巴细胞白血病/小B细胞淋巴瘤（chronic lymphocytic leukemia/small B-cell lymphoma, CLL/SLL）的异型淋巴细胞呈小梁间结节状、或小梁间散在分布。细胞形态主要为小细胞，核圆、胞质少、核染色质粗。有时胞质淡染，核不规则，有时也可见少数散在胞质较丰富的大细胞，有时可见假滤泡结构。FL可见结节性小梁旁或结节性小梁间的浸润。结节内可见小淋巴样细胞松散聚集，细胞胞质少、染色深、部分细胞见核裂。淋巴浆细胞白血病（lymphoplasmacytic lymphoma, LPL）主要表现为小梁间弥散浸润的形式，小梁旁浸润少见。典型的MZL则见模糊或界限不清的小梁间结节，偶尔靠近骨小梁，其结节大小数量不等，有时可见间质浸润。小淋巴细胞松散排列，核轻或中度内陷，染色质稀疏，胞质透明。套细胞淋巴瘤（mantel cell lymphoma, MCL）主要表现为骨小梁间的结节性骨髓受累，其结节大小和数量不等，细胞小到中等大小，核形态不规则。胞质丰富透明，细胞核原形或卵圆形，由此常常形成荷包蛋样表现。有时瘤细胞间见许多红细胞，有如渗血样或血管瘤样^[16]。

在NHL中，骨髓（BM）和其他受累部位之间的组织学可存在明显不同，这被称为“不一致的骨髓受累”（discordant bone marrow involvement）。这一概念和“转化”及“复合”均有所不同。与没有BMI的病例相比，组织学一致的DLBCL预示着更差的转归。而相应的，伴有惰性BCL的组织学不一致似乎对预后没有负面影响。不过这一领域的研究成果仍较少。Brudno等在综述中称，关于骨髓受累“不一致性”的分子生物学研究，有可能成为未来研究的热点^[17]。

免疫组织化学方面，在肖家诚等的研究中，无特异性的B或T细胞标记的阳性表达与淋巴结活检的淋巴瘤抗原表达相似^[16]。骨髓活检组织除了T-NHL强烈表达CD3及CD5外，其他B细胞淋巴瘤都见表达CD20和CD79a。CLL/SLL还同时表达CD5和CD23，但CD5阳性表达较弱。其他抗体如CD10和cyclin D1均为阴性。FL除了表达CD20、CD79a以外，还表达bcl-2、bcl-6、CD10。而MZL除了肿瘤细胞CD20、CD79a表达阳性外，没有其他特异性抗体的表达。MCL最显著的特点是成片瘤细胞核cyclinD1阳性。毛细胞白血病（hairy cell lymphoma, HCL）除了表达CD20和CD79a以外，还表达CD25。

根据上述的文献回顾我们可以看到，对于骨髓活检这一骨髓受累评估的经典手段，目前仍有很大的研究空间。不同淋巴瘤类型在骨髓受累中表现出的差异，能提供探索肿瘤细胞生物学特性的线索。我们仍可期待该领域产生更多更深入的研究成果。

2.3 骨髓抽吸：流式细胞术、细胞遗传学和分子生物学技术

骨髓抽吸物的检验方法较为丰富。除形态学外，还包括流式细胞学技术、细胞遗传学技术和分子生物学技术等，均有可能提供重要的临床信息。近年来有联合上述各种手段进行骨髓受累诊断、评估的趋势。骨髓抽吸的形态学评估中，对BMI诊断尚无公认标准。国内研究多依据勇式标准：骨髓涂片细胞分类中淋巴瘤细胞≥5%者诊断为NHL骨髓侵犯；淋巴瘤细胞≥20%者诊断为NHL合并淋巴瘤细胞白血病（lymphoma cell leukemia, LMCL）^[18]。也有部分研究采用下述标准：（1）骨髓中见典型的异型性或母细胞样细胞；（2）淋巴瘤患者骨髓中淋巴细胞比例明显升高，超过所有细胞的30%时，需结合患者病理诊断考虑淋巴瘤骨髓受累^[19]。而流式细胞术和细胞遗传学技术往往结果呈阳性即认为存在受累。

流式细胞学的判断方法针对B-NHL和T-NHL有所不同。B-NHL判断标准包括：（1）门控的B细胞群体中存在轻链限制性表达：Kappa/Lambda的比值> 3:1或者 < 0.3:1；（2）Kappa或Lambda表型缺失；（3）B细胞群表型异常，如CD5和CD20双阳性细胞比例升高，但比例不高时需结合轻链单克隆性。T细胞NHL判断标准：（1）骨髓中CD56和CD16双阳性细胞比例升高，或CD16、CD56某一标记缺失；（2）T-LBL中表达TdT，或其他表型异常，往往是幼稚T细胞表达部分T细胞标志，部分T细胞标志表达缺失^[20]。王蔚等对54例B-NHL患者骨髓标本分别用形态学、流式细胞术和分子生物学的方法检出骨髓受累，结果最敏感的方法是FCM（27.5%），中度敏感的方法是分子生物学方法（22.2%），而形态学方法阳性率为5.6%^[21]。北京大学肿瘤医院的一项对206例NHL患者进行的研究，对骨髓涂片、活检及流式细胞学检测阳性率进行了分析，其中14例T淋巴细胞母细胞性淋巴瘤/急性淋巴细胞白血病（T–LBL/ALL）患者三项检查的阳性率依次为6/14、6/14和9/14；152例成熟B细胞NHL患者依次为9.2%（14/152）、19.1%（29/152）和23.7%（36/152）；40例成熟T/NK细胞淋巴瘤患者依次为0（0/40）、15.0%（6/40）和2.5%（1/40）。骨髓流式细胞学检测和骨髓活检的诊断一致性高达88.3%^[19]。可以看出，骨髓流式细胞学检测对于诊断NHL，尤其T-LBL/ALL和B细胞NHL骨髓侵犯的敏感度高，和骨髓活检的诊断一致性好。

而当流式细胞学技术和骨髓活检检出结果不一致时，不一定是流式细胞学的漏诊，可能是两种方法各有优势的体现。在一项来自西班牙的研究中，活检结果与流式细胞术之间有51例不一致。其中18例活检未检测到淋巴瘤细胞，研究者认为部分原因可能是淋巴结浸润灶较小，形态学检查敏感度低。与此同时，33例淋巴瘤仅在活检标本中检出。这可能由于骨髓受累往往是斑块状的，当骨髓受累不扩散时，可能会产生没有病变的抽吸样本^[22]。

总体而言，流式细胞学技术的检出率较高，而且随着技术进步仍有提升的可能性。检出率高的原因可能在于流式细胞术检出微小病变方面的优势。邱立华等研究中，应用FCM检出的31例受累者均为NHL，其中21例为微小转移^[23]。微小病变也称为最小骨髓受累（minimal bone marrow involvement），为组织病理学未检出但由流式细胞学等技术检出的病变，但严格来说应当再经过组织形态学验证。在Kim等的研究中，单用流式细胞术检测到8例骨髓受累（3.2%），并且通过组织形态学分析漏诊，其中6例表现出最小的骨髓受累（0.09%~2.2%）^[24]。这些研究提示了流式细胞学技术检出早期病变的优势。

细胞遗传学技术主要用于评估是否存在核型异常或克隆性染色体异常。唐寅等^[25]对74例初治NHL患者进行了研究，结果显示在NHL骨髓受累的检测中，骨髓形态学、流式细胞术和分子生物学的灵敏度均高于细胞遗传学。但对于漏检的现象，细胞遗传学技术对是一种很好的补充。类似地，Kim等对细胞遗传学检出的BMI进行了预后分析^[26]，其结果显示，存在两种或更多细胞遗传学异常的患者，无论是与组织学骨髓受累但没有或仅有单一遗传学异常的患者相比（5年OS，16.5% vs. 52.7%, P < 0.001），还是与无骨髓的患者相比（31.8% vs. 66.5%, P < 0.001)，总体生存都是下降的。细胞遗传学在提示预后上的价值，也提醒我们对于BMI诊断和评估，不能只满足于检出率，而要深刻认识其评价预后的意义和临床价值。

分子生物学技术目前主要通过检测IG重排或TCR重排基因来诊断淋巴瘤的BMI。IG重排中，目前已应用了更新的IGK组件。有研究表明，IGH单克隆检测率大约为85%，而使用额外的IGK组件则将检测率提高至约98%。根据目前的一些研究结果来看，其敏感度仍是可观的。Park等的研究显示，Ig基因重排检测结果和BM组织学方法高度一致（96.4%, 27/28），与PET-CT检测结果之间的一致率为96%（24/25）^[27]。Shin等的结果也与其一致^[28]。唐寅等^[25]研究结果显示其检出率较流式细胞术低，而较形态学方法为高，总体差别不大。而王蔚等^[21]针对B-NHL的研究中，12例患者（22.2%, 12/54例）经分子生物学检测发现肿瘤性IgH重排基因，其检出率和前述研究也相近。但值得一提的是，该研究中7例IgH基因重排阳性患者，FCM检测未发现单克隆B细胞，其中部分患者B细胞免疫表型异常。提示对于骨髓存在微量淋巴瘤细胞的患者，FCM在诊断骨髓受累方面仍不够敏感。而由于B细胞IgH基因重排随机性高，为诊断设计的引物针对的是常见的肿瘤特异性IgH基因重排，难以针对所有肿瘤性IgH基因重排。因此IgH基因重排在诊断B-NHL患者骨髓受累方面特异性高，但敏感度有限。预后分析方面，Berget等通过检测基因重排检出13例PCR阳性但形态学阴性的滤泡淋巴瘤BMI患者，其生存率明显低于阴性形态和阴性PCR结果的患者（P=0.002）^[29]。Cho等对于DLBCL的研究也提示存在单克隆重排的患者总体生存率更低^[30]。这些研究说明分子生物学同样具备评价预后的价值。不过Goldschmidt等对于PTCL的预后研究中，基因重排并没有表现出预测预后的意义^[31]。可见对于其预后价值的评估，仍需更精细全面及大规模的研究来明确。

通过上述技术的发展，骨髓抽吸可依靠多种方法联合诊断BMI。加之其本身良好的顺应性和可操作性，其地位在BMI的诊断评估上依旧稳固，而且很有潜力。有研究对骨髓抽吸和骨髓活检进行了比较。El Bolkainy等的研究纳入了143例淋巴瘤患者，其中总共64例BMB阳性患者中，抽吸物只能识别42例骨髓受累，22例BM患者漏诊，总体敏感率为65.6%^[32]。需要引起注意的是，在一些类型的淋巴瘤，如滤泡淋巴瘤中，骨髓纤维化的比例较高，可能导致较低的骨髓抽吸阳性率，这更凸显出活检的价值。一般来说，一次活检足以指导治疗，但不同位置的反复活检无疑可以提高阳性率。总而言之，我们仍认为在骨髓活检的基础上，进行骨髓抽吸物的检验是有益的，因为流式细胞学技术和分子生物学技术可能提供更早期或更微小病变的线索。而分子生物学、细胞遗传学等技术则有额外的提示预后的价值。不过其临床意义仍有待更大规模的研究来验证。

3 骨髓受累的预后

骨髓受累是不良预后的标志。2013年韩国的一项多中心研究结果显示^[33]，进入到利妥昔单抗时代之后，骨髓受累组（BMI组）的DLBCL患者仍然表现出更差的预后。其中无BMI的患者五年总体生存率（OS）和无事件生存率（EFS）分别为（76.3%和67.5%, P < 0.001）明显高于BM患者（44.3%和40.1%, P < 0.001）。在其他一些病理类型的预后研究中，也仍然使用将骨髓受累作为不良预后标准的评分。不过根据目前的文献来看，骨髓受累在不同浸润模式、微浸润或早期浸润等细分条件下对预后的影响可能还有待深入的、更新的研究。

淋巴瘤BMI的预后研究中常根据淋巴瘤的级别、细胞大小等进行分组对比。一些经典的研究曾发现低级别的淋巴瘤BMI患者预后与非受累的患者并没有明显差异，但在高级别患者的预后则明显较差。2016年Cabanillas等的研究结果也支持这一结论^[34]。细胞大小方面，中高级别骨髓受累为大细胞者预后更差，但是对其预后评估尚需考虑和淋巴结中淋巴瘤细胞的一致性。前文已经提到这种不一致性在FL和DLBCL中都存在，DLBCL为多。在DLBCL中形态一致的BMI提示更差的预后，而不一致时则不然^[35-36]。2007年加拿大的一项研究进一步表明，DLBCL中细胞形态一致则预后非常差，而且与IPI评分无关，是独立的危险因素^[37]。

在浸润程度的研究中，Arima等通过流式细胞术和（或）聚合酶链技术对117例隐性骨髓受累患者进行了分析。研究结果表明，虽然阴性或隐性骨髓受累组的治疗前特征相似，但在R-CHOP治疗后，在隐性骨髓受累组中更常见严重的血液学毒性反应。隐性骨髓受累组的无进展生存期（PFS, P=0.015）和总生存期（OS, P=0.035）明显短于阴性组，与形态学骨髓受累组相当^[38]。结合前文对于PET-CT、流式细胞学技术、细胞遗传学技术等内容的综述，BMI的各种检验手段或能够从不同的角度来评估预后，所以可以期待有更多相似视角的研究出现。

4 结语

综上所述，淋巴瘤骨髓受累作为淋巴瘤初诊评估重要的一环，是不良预后的明确标志。其检出方法众多，包括骨髓活检、骨髓抽吸物的检验及PET-CT等。其中PET-CT成为近期研究的热点，其价值大受肯定，骨髓活检仍然在BMI检验手段中具有核心地位。同时抽吸物的流式细胞学、细胞遗传学、分子生物学等检验检测各有侧重点，也应作为评估的一部分，而且可以期望更深入的研究。