0 引言

骨髓纤维化（myelofibrosis, MF）是一种骨髓增殖性肿瘤（myeloproliferative neoplasms, MPNs），包括原发性骨髓纤维化（primary myelofibrosis, PMF）和继发性骨髓纤维化，PMF预后差。JAK2、MPL和CALR基因的突变通过激活JAK-STAT信号通路导致MPNs的发生。芦可替尼是JAK1/2抑制剂，对JAK2突变的MF患者，已显示出良好的疗效，但在CALR突变阳性的MF患者中的应用报道不多。本文报道1例此类患者，经芦可替尼治疗后患者贫血改善，症状减轻，现报道如下。

1 临床资料

患者，女，55岁，因上腹部不适、乏力、纳差3月，于2016年12月22日第1次至河北大学附属医院就医。既往：27年前发现血小板升高，最高为“1000×10⁹/L”，曾就诊于天津血液病研究所，诊断为原发性血小板增多症（essential thrombocythemia, ET），间断口服药物治疗后血小板下降（具体诊治不详）；15年前因脾脏增大、门脉高压行脾脏切除术，术后再次血小板升高，口服“降血小板药物”约半年降至正常，此后未监测血象。否认其他病史。2016年9月患者自觉上腹部胀满不适，伴纳差、乏力、低热，体温波动于37.0℃~37.5℃，体重减轻约10 kg，入我院进一步诊治。入院查体：重度贫血貌，皮肤黏膜未见出血点及瘀斑，浅表淋巴结未触及肿大，胸骨无压痛，心前区2/6级收缩期杂音，左上腹可见一长约20 cm手术疤痕，肝脏肋下10 cm可触及，下肢无水肿。辅助检查：血常规：76.62×10⁹/L, Hb 57.90 g/L, PLT 31.00×10⁹/L, 网织红细胞3.20%，人工计数后白细胞数量：WBC 13.10×10⁹/L，镜下可见大量晚幼红，原幼细胞4%，中幼粒细胞5%，晚幼粒细胞10%，分叶核粒细胞46%，单核细胞2%，淋巴细胞33%。抗核抗体谱阴性；肿瘤标志物阴性；贫血三项：维生素B12及叶酸正常，铁蛋白505.00 ng/ml升高；肝功能：谷草转氨酶（AST) 40.20 U/L，直接胆红素（DBIL）11.35 μmol/L，间接胆红素（IBIL）35.45 μmol/L；乙肝五项、丙肝抗体均阴性；肾功能均正常。骨髓象：增生明显活跃，粒系增生减低，原始粒细胞2%，形态大致正常；红系明显活跃，占75.50%，晚幼红细胞为主，可见部分晚幼红细胞核呈花瓣状，易见破碎、畸形红细胞；全片巨核细胞4个，易见大血小板。细胞外铁+，细胞内铁28%。外周血：白细胞数正常，易见中晚幼粒细胞，可见大量中晚幼红细胞，易见破碎、畸形红细胞。骨髓病理：主要为骨质，造血细胞缺乏，脂肪细胞增生，网状纤维染色（MF-0级）。建议换部位重取骨髓活检，但未获患者同意。流式细胞学：髓系原始细胞群占1.44%，CD117聚集表达，CD13表达减弱；幼稚及成熟粒细胞群占14.39%，表达CD56；幼稚红细胞群占75.27%，红系比例明显增高，部分红细胞CD71/CD36表达减弱；单核细胞表达CD56；淋巴细胞未见异常表型；骨髓染色体：可见克隆性异常del（12p），+21。分子生物学：骨髓增生异常综合征（MDS）常见的6种基因检测：SF3B1、TET2、SRSF2、ASXL1、DNMT3A、RUNX1，均无与MDS相关的病理性突变。CALR-exon9突变阳性（第369位谷氨酸发生移码突变）。MPL exon10突变阴性；JAK2V617F突变阴性；JAK2 exon 12阴性；BCR-ABL1^P210：0。综上诊断：骨髓增殖性肿瘤。给予沙利度胺50 mg每晚1次、司坦唑醇2 mg每日3次、干扰素100×10⁴ u每日1次及中成药治疗，间断输注红细胞。症状好转出院。2017年2月3日第2次入院。查血常规：WBC 18.2×10⁹/L, Hb 57g/L, PLT 121×10⁹/L，原粒2%，早幼粒细胞2%，中晚幼粒细胞25%。腹部超声：肝大，右叶最大斜径17.30 cm。骨髓象：增生活跃，粒系增生明显，原始粒细胞1%，形态大致正常；红系增生减低，中晚幼红细胞为主，形态大致正常；全片巨核细胞65个，可见小巨核。外周血：白细胞数增高，易见幼粒及幼红细胞。骨髓病理：HE及PAS染色示送检骨小梁增多、增宽伴明显的纤维化，造血细胞少见，未见淋巴细胞增多，网状纤维染色（MF-2级），诊断结果为骨髓纤维化伴骨髓硬化。最终确诊为原发性血小板增多症（ET）后（Post-ET）骨髓纤维化。2017年2月16日加用泼尼松30 mg每日1次、EPO 10000 U每周3次；继续服用沙利度胺、司坦唑醇、中成药。2017年3月10日血常规：WBC 8.90×10⁹/L，Hb 50.00 g/L, PLT 193.00×10⁹/L，2017年3月10日开始加用芦可替尼5 mg每日2次，2017年6月18日芦可替尼加量至10 mg每日2次。自治疗后患者纳差、乏力及上腹部不适逐渐缓解，体重逐渐增加，现已恢复至此次发病前的体重。骨髓增殖性肿瘤症状评估量表症状总积分（MPN-SAF TSS，也称MPN-10）使用芦可替尼前为75分，用药后下降至18分。治疗后的血常规变化见图 1。末次输注红细胞时间为2017年7月31日。2017年11月22日血常规：WBC 20.20×10⁹/L，Hb 69.00^g/L，PLT 128.00×10⁹/L；肝功能：AST 62U/L，ALT 74 U/L，TBIL 43.00 μmol/L，DBIL 10.90 μmol/L，IBIL 32.10 μmol/L。肝脏超声变化：2017年6月16日腹部超声：肝右叶最大斜径16.60 cm。2017年11月22日再次腹部超声：肝右叶最大斜径10.50 cm。2018年3月7日血常规：WBC 15.4×10⁹/L, Hb 66.00 ^g/L, PLT 165.00×10⁹/L；复查骨髓病理：纤维组织增生，粒红系细胞散在分布，均以中幼及以下阶段细胞为主，巨核细胞可见，分叶核为主。网状纤维染色（MF-2级）。CALR-exon9突变阳性。染色体：可见克隆性异常del（12p），add（18q）。

2 讨论

骨髓增殖性肿瘤，包括慢性粒细胞性白血病（chronic myelogenous leukemia, CML）、真性红细胞增多症（polycythemia vera, PV）、原发性血小板增多症和原发性骨髓纤维化，都是以髓外造血和成熟血细胞过度增殖为特征。骨髓纤维化包括原发性骨髓纤维化和继发性纤维化，后者可继发于真性红细胞增多症（post-PV MF）和原发性血小板增多症（post-ET MF）。骨髓纤维化主要表现为进行性的骨髓纤维化、白细胞增多或减少、贫血、血小板增多或减少和巨脾。患者可有全身症状，包括体重减轻、乏力、盗汗、发热、骨痛以及由巨脾导致的早饱、腹部不适、呼吸困难等^[1]。

JAK2V617F突变发生于58%~65%的PMF患者，近期发现在无JAK2或MPL突变的患者中多数存在CALR基因突变^[2]，JAK2、MPL和CALR基因的突变能激活JAK-STAT信号通路，从而导致MPNs中血细胞增生^[2-3]。芦可替尼是一种口服的JAK1/2抑制剂，作用于JAK-STAT信号通路。COMFORT-Ⅰ和COMFORT-Ⅱ研究首先显示了芦可替尼可快速、持久地缩脾，并改善疾病相关的症状^[4-5]，进一步的COMFORT数据显示芦可替尼能提高MF患者的总生存^[5]，并减少JAK2V617F基因负荷^[6]。

对JAK2突变的骨髓纤维化患者，芦可替尼已显示出较好的疗效，但对于无JAK2突变、CALR突变阳性的骨髓纤维化患者的疗效相关报道不多。有文献显示，在动物模型中，过表达CALR突变会导致不依赖细胞因子的增殖和STAT5的激活^[2]，Fedratinib是一种JAK2抑制剂，在体外能抑制这些作用^[2]，并在两例骨髓纤维化患者中看到了缩脾和减轻症状的作用^[7]。这些结果提示抑制异常的JAK/STAT信号对CALR突变的患者是一种治疗选择^[7]。而且，对COMFORT-Ⅱ中20例使用芦可替尼治疗的CALR突变阳性骨髓纤维化患者（包括PMF和post-ET MF）的分析发现，芦可替尼对这一部分人群同样有效，获得了与整个芦可替尼组的研究人群（共120例骨髓纤维化患者）一致的有效性和安全性，而且CALR突变状态不影响治疗结果^[8]。

本例患者为原发性血小板增多症27年后继发骨髓纤维化，JAK2突变阴性，但具有CALR突变。使用芦可替尼后，临床表现和血常规均有改善。本例芦可替尼最初剂量5 mg，每日2次，耐受后增加剂量至10 mg，每日2次，目前这例患者经芦可替尼治疗后，贫血得到改善，血红蛋白从50.00 g/L升至69.00g/L，从20~40天需输注红细胞4~6 u到摆脱了输血依赖（图 1）。全身症状也有改善，纳差、疲乏、无力、上腹部不适得到缓解，体重也恢复到基线，而且患者的髓外造血也有所改善，本例为脾脏切除术后，我们观察到肝脏体积的缩小，从最初的17.30 cm缩小到10.50 cm（缩小39.3%）。缩脾是芦可替尼治疗大多数病例中的主要效果^[4]，芦可替尼治疗后的缩脾和骨髓微环境的改善可能是通过减少炎性因子的产生和对肿瘤克隆的优先抑制实现的^[9]。

芦可替尼治疗相关的不良事件可有贫血、血小板减少症、腹胀、发热、丙氨酸转氨酶升高等^[1]。本例口服芦可替尼10天后血小板计数开始逐渐降低，最低为49.00×10⁹/L，未调整剂量，口服3个多月时血小板恢复，之后芦可替尼加大剂量至10 mg每日2次，其后血小板计数未受到影响，一直波动于正常范围（图 1）。本例用药前肝功能轻度异常，胆红素升高，应用芦可替尼过程中出现了转氨酶稍升高，胆红素较用药前变化不大。

综上，我们应用芦可替尼治疗了一例JAK2阴性、CALR阳性的post-ET MF患者，取得了较好的疗效，不良反应可以耐受，安全性尚可，本例后续相关疗效需继续观察。