0 引言

胃间质瘤（gastric stromal tumors, GST）是临床最常见的胃间叶组织源性肿瘤^[1]。术前血小板/淋巴细胞比值（platelet-lymphocyte ratio, PLR）是一个方便易得且费用低廉的外周血系统性炎性反应指标^[2]，可以反映机体内肿瘤炎性反应与抗肿瘤免疫之间的平衡状态。PLR已被证实与结直肠恶性肿瘤^[3-4]、胃恶性肿瘤^[5-6]、卵巢肿瘤^[7]、胆道系统肿瘤^[8]、乳腺肿瘤^[9-10]等多种实体肿瘤的预后相关。然而，目前很少有研究探讨PLR在GST患者预后评估中的意义。因此，本研究回顾性分析了GST患者术前外周血PLR与预后的关系，以探讨术前PLR是否可作为GST患者预后的预测指标。

1 资料与方法 1.1 临床资料

选取2006年10月—2014年10月在东南大学医学院附属江阴医院腔镜中心及胃肠外科收治并获得随访的胃间质瘤患者92例，其中，女32例（34.78%），男60例（65.22%）；年龄35~81岁，中位年龄60岁。随访截至2017年10月。纳入标准：（1）所有患者均经手术病理证实为胃间质瘤并进行系统的术后随访；（2）患者术前均未行伊马替尼治疗或化疗；（3）均住院行胃部分切除术。其中，62例（67.39%）患者行腹腔镜胃部分切除术，30例（32.61%）患者行开腹胃部分切除术。手术时间为118~205 min。术中出血量为10~100 ml。所有患者术中均未输血。57例（61.96%）美国国立卫生研究院（National Institutes of Health, NIH）恶性潜能分级为中危以上的患者术后行伊马替尼治疗。排除标准：（1）合并免疫系统/血液系统疾病或同时患有其他肿瘤；（2）术前存在严重出血、急慢性炎性反应或急性损伤等可能干扰PLR结果的疾病；（3）伴有其他严重致死性疾病；（4）术前曾行化疗；（5）术前行伊马替尼治疗者；（6）围手术期死亡者；（7）年龄≥85岁的高龄患者。临床病理资料根据2010年NCCN胃肠道间质瘤治疗指南进行综合评估^[11]。

1.2 方法

记录术前3天血常规报告中血小板、淋巴细胞的绝对值，并计算术前PLR值。

调出92例GST患者的病理蜡块，得出肿瘤核分裂相结果。同时，采用EnVision免疫组织化学染色法分别检测肿瘤干细胞标志物CD117和CD34的表达情况。

1.3 随访

所有GST患者随访时间在3年以上。术后6月内患者每月来我院门诊复查1次全胸片、腹部B型超声或腹部CT、血常规及生化。6~24月间每3月门诊复查1次。24月后则每6月门诊复查1次。判断GST复发以影像学检查发现临床复发病灶为准。

1.4 统计学方法

计量数据资料采用（x ±s）表示，应用SPSS18.0软件对所有数据进行统计分析。两组均数间的比较采用t检验。采用χ²检验分析术前PLR与GST患者临床病理特征的相关性。采用Kaplan-Meier法分析生存情况，进一步使用Log rank检验分析术前PLR与GST预后的关系。对各种影响GST患者预后的多因素分析采用Cox风险回归模型。P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果 2.1 术前PLR值及界值

根据术前3天血常规结果计算出PLR值。随后采用PLR受试者工作特征曲线（ROC），确定PLR界值，见图 1。ROC曲线下面积为0.805，95%可信区间为0.738~0.877。应用约登（Youden）指数计算出PLR的最佳预测界值为130，其敏感度为80.6%，特异性为61.7%。将92例GST患者分为术前低PLR组（PLR < 130, 38例, 41.3%）和高PLR组（PLR≥130, 54例, 58.7%）。

2.2 不同PLR值与胃间质瘤患者临床特征的关系

术前低PLR组与术前高PLR组GST患者之间的年龄、性别、手术方式、CD117表达、CD34表达、术后是否接受伊马替尼治疗、NIH肿瘤恶性潜能分级、肿瘤直径大小差异无统计学意义（P > 0.05）。而术前低PLR组与术前高PLR组GST患者之间肿瘤核分裂相的差异具有统计学意义（P < 0.05），见表 1。

2.3 生存情况及预后分析

随访期间，失访3例，失访率为3.26%。术后转移、复发者20例；死亡11例，占11.96%。低PLR组1、2、3年总生存率分别为95.71%、88.97%和83.78%；高PLR组1、2、3年总生存率分别为94.14%、85.6%和81.42%。两组3年总生存率差异无统计学意义（P > 0.05）。低PLR组1、2、3年无瘤生存率分别为88.65%、79.57%和73.92%；高PLR组1、2、3年无瘤生存率分别为84.39%、72.4%和60.87%。术前高PLR组患者的3年无瘤生存率明显低于术前低PLR组，进一步行Log rank检验提示，两组差异有统计学意义（χ²=6.17, P=0.018）。单因素分析结果发现，术前PLR、术后是否接受伊马替尼治疗、NIH恶性潜能分级、肿瘤直径大小和肿瘤核分裂相与GST患者术后无瘤生存率相关（P < 0.05）。而GST患者的年龄、性别、手术方式、CD117表达、CD34表达与术后GST无瘤生存率无相关性（P > 0.05）。多因素Cox风险回归分析显示，术前PLR是GST患者术后无瘤生存率的独立预后因素（P < 0.05），见表 2。而各项因子均与GST的术后总生存率无相关性（P > 0.05）。

3 讨论

全身炎性反应参与了各种肿瘤细胞的发生、发展、侵袭及转移过程。研究认为，外周血炎性反应微环境中的炎性反应指标可以预测肿瘤患者的预后^[12]。保护性肿瘤免疫与促进肿瘤的炎性反应是一个相互关联、相互作用的过程^[12]。外周血炎性反应标志物包含淋巴细胞、血小板、中性粒细胞、C反应蛋白等多种常见指标。其中，中性粒细胞/淋巴细胞比值（neutrophil-lymphocyte ratio, NLR）是临床常用的外周血系统性炎性反应指标，已被证实与胃肠道间质瘤的预后相关^[13-14]。而关于术前PLR与胃肠道间质瘤预后的研究则相对较少。研究表明，血小板与机体中各种肿瘤的生长过程、血管形成、转移侵袭等密切相关。血小板数目增多与肿瘤患者的不良预后有关^[15]。淋巴细胞是人体抗肿瘤免疫的主要成员，可起到肿瘤免疫监视、抑制肿瘤浸润的重要作用^[16]。PLR比值升高说明血小板相关性炎性反应增强及淋巴细胞介导的抗肿瘤反应下降，机体内抗肿瘤炎性反应与促进肿瘤炎性反应之间的平衡被打破，从而导致肿瘤恶化、转移等不良结局^[17]。

本研究采用ROC曲线得到术前PLR的最佳界值为130，进而分析胃间质瘤患者临床病理特征与术前PLR的关系。结果显示，核分裂相在术前高PLR组和低PLR组患者之间存在显著差异。生存分析发现，术前高PLR组患者无瘤生存率显著低于术前低PLR组患者。单因素分析结果显示，术前PLR、术后是否接受伊马替尼治疗、NIH恶性潜能分级、肿瘤大小和核分裂相与胃间质瘤患者术后无瘤生存率相关。进一步的多因素分析结果发现，术前PLR是胃间质瘤患者术后无瘤生存率的独立预后因素。Racz等^[18]研究发现，术前高PLR组患者2年、5年无瘤生存率均为57%；术前低PLR组2年、5年无瘤生存率分别为94%、84%；两组间存在显著差异，且肿瘤大小与患者术后无瘤生存率相关，与本研究结果基本一致。2016年Feng等研究显示，胃肠道间质瘤患者术前NLR、PLR等炎性反应标志物升高可以作为预测胃肠道间质瘤术后无瘤生存时间的独立预后指标，术前PLR升高的胃肠道间质瘤患者无瘤生存率下降^[2]。Stotz等^[17]研究发现，术前低血红蛋白、高NLR、高PLR的胃肠道间质瘤患者无瘤生存率下降，表明术前低血红蛋白、高NLR、高PLR可以预测胃肠道间质瘤患者预后不良。以上研究结果均肯定了术前PLR在胃肠道间质瘤患者中的预后意义，可用于肿瘤的危险分层，对制定辅助治疗策略具有一定的临床价值。

本研究同时存在一些不足。首先，本研究纳入的病例数相对较少，随访时间较短，从而影响研究结果的临床推广。其次，纳入的肿瘤炎性反应标志物较少，尚需要联合其他临床炎性反应标志物来筛选出更有意义的预后评估指标。然而，术前PLR作为一种便宜实用的外周血肿瘤相关性炎性反应指标，将来有望成为胃间质瘤患者预后预测的常规指标。