0 引言

肺癌是常见的恶性肿瘤，早期即可发生远处转移，常见远处转移部位为肝、骨、脑、肾上腺等，结肠转移较罕见。本文报道1例原发性肺腺癌结肠转移病例，并进行文献复习。

1 临床资料

患者，男性，62岁，因“腹痛伴排气排便减少3天”于2017年3月8日入院，查体示腹部膨隆，脐左侧触及直径3 cm圆形包块，质硬，固定，边缘不清，有压痛、反跳痛，肠鸣音减弱，2次/分，偶可闻及气过水声。患者9月前外院支气管镜活检诊断为右肺腺癌，因局部晚期无法行手术治疗，活检标本量少，无法行基因检测，予培美曲塞联合顺铂化疗4周期，疾病进展，予放疗28次，3月前复查提示右肺肿瘤稳定，新发右侧第11后肋骨转移。患者入院后考虑急性肠梗阻，予禁食、胃肠减压、抗感染、补液治疗。腹部CT示横结肠近脾曲肿物，局部肠壁增厚，表面呈菜花样改变，最大厚度约1.8 cm，病变累及范围约3.9 cm，病变周围脂肪间隙较模糊，其前方可见小片低密度灶，结肠扩张积气，脾曲局部肠腔充气不佳，显示欠清。小肠广泛扩张，积气，并见多发气液平面，见图 1。考虑结肠占位、肠梗阻诊断明确，拟行结肠镜检查并取活检病理学检查明确结肠占位性质，必要时行内镜下结肠支架置入术解除肠梗阻。结肠镜示横结肠靠近脾曲见溃疡型肿物，表面糜烂，质脆，触之易出血，环绕2/3肠腔，见图 2。因未见结肠明显狭窄未行结肠支架置入术。结肠肿物病理示低分化腺癌，见图 3；免疫组织化学示CK AE1/AE3（+）、CK7（+），见图 4；TTF-1（+），见图 5；CK20（-），见图 6；CK5/6（-）、CDX-2（-）见图 7；考虑肺来源。脑磁共振检查示右侧额叶转移。骨扫描示右侧第11后肋骨转移。至此，患者右肺腺癌、骨转移、脑转移、结肠转移、急性肠梗阻诊断明确。肠梗阻经内科保守治疗逐渐缓解。基因检测示表皮生长因子受体（epithelial growth factor receptor, ERGR）基因21号外显子L858R突变，为EGFR敏感突变，有EGFR酪氨酸激酶抑制剂（EGFR tyrosine kinase inhibitor, EGFR-TKI）靶向治疗适应证。于2017年4月18日开始口服埃克替尼靶向治疗，疗效不佳，疾病进展，反复出现不完全性肠梗阻。2017年5月7日突发急性心肌梗死，且肠梗阻加重，合并肺炎，停用埃克替尼。患者病情恶化，于2017年5月27日因循环呼吸衰竭死亡。

2 讨论

肺癌常见远处转移部位为肝、骨、脑、肾上腺等，消化道转移的发生率据尸检报告达4.7%~14%^[1]，有症状的消化道转移发生率仅1.77%^[2]，结肠转移更加罕见，仅0.5%^[1]。多数肺癌结肠转移患者无特异性临床表现，仅表现为粪隐血试验阳性，少数患者出现腹痛、腹泻、便血等消化道症状^[3]，部分患者以急性肠梗阻、穿孔等急腹症表现起病^[4]，需要完善腹部增强CT、结肠镜检查明确诊断。无消化道症状患者多数通过PET-CT全身扫描发现结肠转移病灶^[5]。本例患者以急性肠梗阻起病，通过腹部增强CT、结肠镜病理活检明确诊断。故对肺癌患者，尤其是已经出现肝、骨、脑等远处转移的患者，应完善粪隐血试验、腹部增强CT等检查，警惕消化道转移。当出现不能用原发病解释的腹痛、腹泻、便血等症状时，应想到消化道转移的可能性，积极完善胃镜、结肠镜、胶囊内镜、小肠镜等消化内镜检查，不但有助于发现消化道病变，而且可同时取活检病理检查，明确病变性质及来源。近年来通过PET-CT全身扫描发现结肠转移病灶的病例时有报道，但多数病例为手术切除原发肿瘤前评估有无远处转移时使用PET-CT^{[1, 6]}。对于无消化道症状的肺癌患者，PET-CT对于早期发现消化道转移病灶的价值还有待进一步研究。

结肠转移途径为血行转移，侵犯黏膜下层，黏膜层早期完整，故结肠镜检查早期检出率低^[7]。当出现结肠转移的症状时，分期较晚，同时需要与原发结肠癌鉴别，因两者的预后存在极大的差别，文献报告出现肺癌结肠转移后中位生存期仅4~8周^[8]。结肠转移癌病理类型与原发性肺癌一致，可通过免疫组织化学鉴别结肠肿物来源。原发性肺腺癌TTF-1、CK7、CK18常阳性，而CK20、CDX-2阴性，原发性结肠癌CK20、CDX-2阳性，而CK7、CK18、TTF-1阴性^[9]，其中CDX-2在胃肠道腺癌中敏感度和特异性都很高，借此可与肺腺癌相鉴别^[10]。肺癌发生结肠转移的病理类型最常见的是鳞状细胞癌，占所有肺癌结肠转移的50%以上，其次是腺癌，小细胞癌及大细胞癌少见^[11]。本例患者结肠肿物病理检查为腺癌，CK7、TTF-1阳性，CK20、CDX-2阴性，结合肺腺癌病史，考虑原发性肺腺癌结肠转移。

肺癌患者出现结肠转移后，治疗相对比较棘手，全身系统治疗（全身化疗或靶向治疗）为首选。如结肠转移灶引起出血、梗阻、穿孔等并发症，则应行外科手术治疗^[1]。不能耐受手术治疗的患者可考虑内镜下治疗，可以缓解症状、提高生活质量及缩短住院时间。患者入院前9月外院通过支气管镜活检明确诊断为肺腺癌，但活检标本量少，无法行基因检测，且患者为吸烟男性，EGFR基因突变率低，故未予分子靶向治疗。出现消化道症状后行结肠镜检查，明确诊断为肺癌结肠转移，且行EGFR基因检测提示21号外显子L858R突变，给予埃克替尼分子靶向治疗。但患者病情持续进展，后期患者反复出现不完全性肠梗阻，合并急性心肌梗死、肺炎，靶向药物疗程不足。目前文献研究表明，一代EGFR-TKI治疗后，如效果不佳，无证据表明可换用其他的一代EGFR-TKI（如吉非替尼、厄洛替尼）或者二代EGFR-TKI（阿法替尼）有效。如果出现继发耐药可进一步行基因检测（T790M），如有基因突变，可选用AZD9291^[12]。本患者用药时间较短，疗效不佳主要原因可能为疗程不足，而非耐药，因此未在治疗过程中考虑换用其他靶向药物继续治疗。患者一般状况差，合并症多，无法耐受手术治疗，最终因肿瘤多发转移，循环呼吸衰竭死亡。

本病例为肺腺癌出现少见部位转移，治疗效果差，预后差，本例发现结肠转移前，已有骨转移，发现结肠转移同时发现脑转移，发现结肠转移后存活74天。如果初发肺腺癌时即行基因检测，一线予分子靶向治疗，有望提高疗效，延长生存期，改善生活质量。