0 引言

随着腔镜系统的研发以及腔镜手术水平的不断提高，腔镜甲状腺手术（endoscopic thyroid surgery, ETS）在国内外发展迅速。1996年腔镜手术首次被运用于甲状旁腺切除^[1]；1997年Hüscher等^[2]首次利用腔镜行甲状腺切除，但其适应证仍局限于良性疾病。2002年，Miccoli等^[3]首次施行腔镜辅助下甲状腺癌患者的甲状腺次全切除术，腔镜由此开始应用于甲状腺癌手术。虽然腔镜手术治疗甲状腺疾病的适应证不断扩大，但腔镜下甲状腺癌手术的安全性和可行性仍存在争议。

1 腔镜甲状腺癌手术的进展 1.1 腔镜甲状腺手术的入路

腔镜甲状腺手术有多种入路，包括经颈部、胸骨上切迹、锁骨下、胸乳、单侧及双侧乳晕、腋窝、腋乳、口腔前庭等入路。目前，胸前入路（包括胸乳入路和乳晕入路）是国内最常用的入路，因其在保证治疗效果的同时可以满足颈部无瘢痕的美容效果。2001年，Yamamoto等^[4]首先开展了乳晕径路的腔镜甲状腺手术，与开放性手术相比，乳晕入路的腔镜甲状腺手术并不会增加并发症的发生率^[5]，且乳晕切口颜色深，经乳晕入路的术式能更好的隐蔽伤口。其中双侧乳晕入路与单侧乳晕入路相比，虽扩大了皮下分离的面积，但Y形入路可有效避免器械平行排列同轴运动，器械间相互干扰所致的“筷子效应”^[6]，使操作更方便，可操作的范围也更广。Benhidjeb等^[7]于2009年开展了首例完全经口腔镜甲状腺切除术。经口腔前庭入路的手术患者术后疼痛轻，且具有更好的美容效果；但因其变常规Ⅰ类无菌切口为Ⅱ类相对有菌切口，增加了术后感染的风险^[8]。不同入路各有优劣，应鼓励临床医生在手术时根据患者不同情况选择合适的手术入路。

1.2 腔镜甲状腺手术的适应证

目前，经腔镜切除甲状腺良性病变的术式已被广泛接受，但腔镜下甲状腺癌手术的适应证仍需讨论。李志宇等^[9]于2006年至2010年间，完成了85例腔镜甲状腺癌手术。术后无复发，且并发症少；总结认为腔镜甲状腺癌手术的适应证为：（1）患者年龄 < 45岁；（2）肿瘤直径 < 3 cm的甲状腺乳头状癌，未侵犯临近器官；（3）无广泛的淋巴结肿大，且肿大淋巴结无融合固定；（4）上纵隔及对侧均无淋巴结肿大；（5）患者有强烈手术愿望。而Wu等^[10]于2009年至2012年成功完成26例腔镜甲状腺癌手术之后，提出肿瘤直径 < 4 cm也可作为腔镜甲状腺癌手术的手术指征之一。2017年12月国内专家共识^[11]提出适应证为：（1）良性肿瘤最大径≤4 cm，囊性为主的良性肿瘤可以适当放宽指征；（2）需要手术的甲亢患者，甲状腺肿大应不超过Ⅱ度，单侧腺体重量评估 < 60 g；（3）分化型甲状腺癌直径≤2 cm，且未侵犯邻近器官。总结认为最大径≤4 cm甲状腺良性病变或最大径≤2 cm且未广泛转移的低度恶性甲状腺癌是行腔镜手术的可靠适应证。

1.3 颈部淋巴结的清扫

1.3.1 颈部淋巴结清扫的适应证

彻底清扫淋巴结是预防术后甲状腺癌复发的重点。2016年，由CATO（Chinese Association of Thyroid Oncology, CATO）制定的专家共识^[12]中指出，建议原发灶手术的同时行预防性中央区淋巴结清扫，但不建议行预防性颈侧区淋巴结清扫，且提出颈侧区淋巴结清扫的适应证为术前、术中证实有颈侧区淋巴结转移。相对适应证为：（1）中央区转移淋巴结有结外侵犯或转移数≥3枚；（2）癌灶位于上极且有被膜侵犯者。研究证明，肿瘤突破包膜或肿瘤的直径超过1 cm是颈侧区淋巴结转移的重要影响因素^[13-14]，因此仍有部分学者建议对这些患者的颈侧区淋巴结进行预防性清扫^[15]。

1.3.2 腔镜下颈侧区淋巴结清扫的进展

经腔镜行颈侧区淋巴结清扫术相对困难，但随着器械的完善以及术者手术技巧的提高，已经由Ⅳ区、ⅤB区清扫至Ⅲ区、ⅡA区淋巴结。王平等^[15]已于2013年以视频的方式详细呈现了完全腔镜下颈侧区淋巴结的手术入路以及清扫过程；Yan等^[16]于2015年完成12例经乳晕入路的腔镜甲状腺乳头状癌的颈侧区淋巴结清扫，并认为颈部Ⅱ区淋巴结转移的甲状腺癌通过腔镜手术治疗是安全的。在病理结果中显示，9例已有颈部同侧（包括Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区）淋巴结转移，平均清扫数量为21.8，其中5例为颈部同侧Ⅱ区淋巴结转移。手术仅有1例术中出血转开放手术，Ⅱ区平均淋巴结清扫数量为6.7；Zhang等^[17]于2016年报道在改良型微创电视胸腔镜的辅助下完成130例甲状腺乳头状癌的颈侧区淋巴结清扫，除1例在术中转开放手术，余下129例都成功进行；Choi等^[18]于2017年发表了通过双侧腋乳径路利用机器人清扫至颈部ⅡA区淋巴结的手术方法。其中，中央区淋巴结清扫平均数量为8.1±6.8，颈侧区淋巴结清扫平均数量为20.7±7.2。虽然腔镜下颈侧区淋巴结清扫技术在不断进展，但不可否认的是，完全腔镜下颈侧区淋巴结清扫因手术范围大、视野小、操作范围局限等特点，其难度远大于开放手术，目前仅有少数专科医生掌握，这种术式的全面推广仍需时间。

2 腔镜甲状腺癌手术的并发症及规避对策 2.1 CO₂大量输注引起的并发症及规避对策

常规ETS需注入大量CO₂气体来扩大术中操作空间，但高CO₂气压可能引发高碳酸血症、皮下气肿等并发症；且以CO₂作为介质来扩大皮下操作空间，会增加癌灶种植转移的概率^[19]，这可能影响腔镜手术对甲状腺癌的根治效果。而无注气腔镜辅助术式的出现，可以减少术中CO₂大量输注而带来的并发症。黎颂铭等^[20]于2014年完成94例无注气腔镜辅助的甲状腺癌根治术，与91例行常规腔镜术式的患者相比，行无注气腔镜辅助术式的患者术后并发症发生率显著降低；何敏等^[21]于2015年完成了40例改良单悬吊无注气腔镜的甲状腺切除术。术后总结认为，行无注气腔镜术式可明显降低术后并发症的发生率。

2.2 广泛皮下分离引起的并发症及规避对策

腔镜手术因广泛的皮下分离被一些学者认为是“巨创手术”^[22]，且为隐蔽切口而扩大的皮下分离创面会增加术后血清肿的发生率^[23]，甚至引发感染、皮瓣坏死等并发症。而mini器械的运用可以帮助减少手术创伤。针式辅助技术具有灵活易操作的特点，包括缝线悬吊、V形针式拉钩、Mini-Lap以及3 mm腔镜器械的运用。王强等^[24]于2017年2月报道完成40例使用mini器械的胸乳径路内镜甲状腺手术（其中包括8例甲状腺癌根治术），术中无中转开放病例，术后未见永久性并发症的发生，且随访3~4年均无复发；赵文新等^[25]于同年4月报道完成35例针式辅助全腔镜甲状腺癌功能性颈淋巴结清扫术，平均清扫淋巴结47枚，其中仅1例术后胸前区皮下少量出血，1例颈后皮瓣Ⅱ度烫伤，未见永久性甲状旁腺功能低下、喉返神经损伤、高碳酸血症、皮下积液、淋巴漏等并发症的发生。

传统认为广泛的皮下分离可能引起术后剧烈疼痛等症状。但Jiang等^[26]提出术后疼痛与分离层次有关，可以通过术中精确分离层次来减轻术后的疼痛。

此外，3D腹腔镜的应用不仅为术者提供了一个立体的手术视野，而且对减少甲状腺癌患者术中出血、降低其围手术期的并发症以及炎性反应的发生有显著效果^[27]。

3 机器人手术系统辅助行甲状腺癌手术

达芬奇机器人的镜头具有可全方位、多角度调节^[28]的特性，术者能清晰直观的看到皮下的分离情况，更好地辨认和保护甲状旁腺^[29]，从而减少并发症的发生。且机械臂可有效滤过人手的无效抖动，实现术中更精准的操作。此外，通过借助机械臂来进行手术操作，避免了医生与患者的直接接触，从而减少操作者术中职业暴露的发生，有效地保证术者的安全。

3.1 机器人手术系统辅助行甲状腺癌手术的进展

2005年Lobe等^[30]报道运用达芬奇机器人手术系统行右侧甲状腺叶切除术；Kang等^[31]于2010年报道利用达芬奇机器人系统为33例颈侧区淋巴结发生转移的甲状腺癌患者进行手术，并行颈侧区淋巴结清扫，术后无严重并发症的发生；2014年Byeon等^[32]报道应用机器人系统完成甲状腺全切除及改良根治性淋巴结清扫；Lee等^[33]分析了行甲状腺开放手术和机器人手术的833例甲状腺乳头状癌患者术中及术后五年的评估，总结认为机器人手术与开放手术相比，并发症的发生率更少，复发率更低。

3.2 机器人手术系统辅助行甲状腺癌手术的适应证

国内2016年11月提出的专家共识^[34]认为机器人手术系统辅助行甲状腺癌手术的适应证为：（1）肿瘤直径≤2 cm；（2）无气管、食管和血管神经等邻近器官侵犯；（3）无颈部淋巴结广泛转移且肿大淋巴结无融合固定；（4）上纵隔无淋巴结肿大；（5）患者知情同意且有强烈的美容愿望。

3.3 机器人手术系统辅助行甲状腺癌手术的争议

目前达芬奇机器人手术尚存在争议，例如在操控达芬奇机器人时，因缺少牵拉组织时张力的反馈，而致操作者手术的感受性下降，操作难度提升。有研究显示达芬奇机器人辅助的甲状腺切除术手术平均时间明显长于开放手术^[35]。此外，达芬奇机器人费用昂贵，患者经济能力的限制以及其尚未列入医保政策等现实因素制约了其推广。虽然机器人手术的发展与应用仍存在一定局限性，但其前景不容小觑。

4 与传统手术的比较

腔镜手术与传统开放手术相比，具有手术切口更小且更隐蔽、术后恢复更快的特点，但行腔镜手术的患者术后可能出现如头晕、呕吐、皮下血肿、胸部皮肤麻木、疼痛感、紧绷感、牵扯痛、喉间异物感、颈部瘀斑等并发症，对患者的生活和治疗造成影响^[36]。快速康复外科（fast-track surgery, FTS）理念应用于腔镜甲状腺癌手术中，可有效降低术后并发症及不适感^[37]。（1）良好的术前准备是解决上述问题的基础，术前可皮下注射利多卡因、肾上腺素氯化钠溶液，降低疼痛和机体的应激反应；（2）谨慎的术中操作是克服上述问题的有效途径，术中应用超声刀行皮下组织分离、术者精细操作，对甲状腺的精细解剖，并保证良好术野；（3）完善的术后护理是成功治疗的关键，术后镇痛并密切观察，防止切口出血、伤口感染的发生。

虽然腔镜甲状腺癌根治术仍存在一定的局限性，但其追求微创与快速康复相结合的理念仍是有价值的发展方向，有广阔的临床应用前景。

5 总结

综上，虽然腔镜手术在其对甲状腺癌根治效果的不确定性等方面仍存在着争议，但其能满足美容需求的优势仍受众多年轻女性青睐。随着研究的深入以及手术技巧的成熟，腔镜甲状腺癌手术的不足也在不断得到优化。对于符合适应证的患者来说，腔镜甲状腺癌手术仍是一个较好的选择。