2018, Vol. 45文章信息
- 异常凝血酶原联合CEA、CA72-4和CA199在胃癌诊治中的价值
- Clinical Value of Abnormal Prothrombin Combined with CEA, CA72-4 and CA199 on Patients with Gastric Cancer
- 肿瘤防治研究, 2018, 45(6): 395-399
- Cancer Research on Prevention and Treatment, 2018, 45(6): 395-399
- http://www.zlfzyj.com/CN/10.3971/j.issn.1000-8578.2018.17.1007
- 收稿日期: 2017-08-15
- 修回日期: 2018-02-02
引用本文 |
PIVKA-Ⅱ是应用华法林或苯丙香豆素治疗维生素K缺乏患者中的一种异常脱羧基凝血酶原[1-3]。脱羧基凝血酶原不能结合钙和磷脂，因而存在功能缺陷[1-3]。PIVKA-Ⅱ水平可在常规凝血试验结果变化前升高，使之在血清中得以检出。正常人体内PIVKA-Ⅱ未有表达，但恶性肿瘤患者中即便未出现维生素K缺乏，也可能存在不同水平的PIVKA-Ⅱ[3]，因此PIVKA-Ⅱ最早应用于肝细胞肝癌肿瘤标志[3]。后续又有研究报道PIVKA-Ⅱ在胰腺癌、结直肠癌等消化系统肿瘤患者血清中有异常表达[4-5]，但与胃癌的相关性国内尚未有报道。本研究拟探讨PIVKA-Ⅱ联合临床常用的胃癌标志物CEA、CA199和CA72-4在胃癌诊断及疗效监测中的价值。
1 资料与方法 1.1 资料选取2015年1月10日—2015年6月30日在湖北省肿瘤医院胃肠外科住院的胃癌患者123例，其中男84例，女39例；年龄20~80岁，平均年龄56.4岁，中位年龄55.8岁；均经病理学确诊为胃腺癌。局限期（Ⅰ~Ⅱ）胃癌24例，进展期（Ⅲ~Ⅳ）99例。根据国际抗癌联盟第八版肿瘤TNM分期，Ⅰ~Ⅱ期主要为T1-3N0-1M0的患者，Ⅲ~Ⅳ期为T2-4N1-2M0-1的患者。10例晚期患者肝功能指标异常，经证实有肝转移。选取2015年4月1日—2015年6月30日武汉大学中南医院消化内科住院的胃良性疾病30例，其中慢性胃炎18例，胃溃疡12例；男21例，女9例，年龄30~60岁，中位年龄46.7岁，平均年龄48.5岁，均无其他疾病。选取2015年1月1日—2015年6月30日湖北省肿瘤医院体检的健康对照者80例，男35例，女45例；年龄28~70岁，中位年龄45岁，平均年龄43.4岁，均无肺、胃肠及肝肾疾患。
1.2 主要试剂与仪器采用美国雅培Abbott公司PIVKA-Ⅱ检测试剂盒，ARCHITECT-IU2000化学发光分析仪由雅培公司生产并提供原装配套试剂、校准品和质控物。CEA、CA72-4和CA199采用罗氏Roche公司检测试剂盒，Cobas e601电化学发光免疫分析仪采用BIORAD的肿瘤标志物质控品。
1.3 标本采集采用黄盖含分离胶的真空采血管，抽取待检者空腹静脉血4 ml；待血液自然凝固后，3 500 r/min离心15 min（R=5 cm），分离血清，-80℃保存待测。
1.4 标本检测与质量控制采用美国雅培ARCHITECT-IU2000全自动化学发光免疫分析仪测定PIVKA-Ⅱ的血清浓度，标准品及质控品均为原装配套试剂。采用瑞士罗氏Cobas e601全自动电化学发光免疫分析仪测定CEA、CA72-4和CA199，室内质控在控、室间质评合格。根据本实验室前期大样本量的研究[6]确定CEA、CA72-4和CA199的临界值分别为4.7、7.0和27。
1.5 统计学方法采用SPSS 19.0软件进行统计学分析。采用受试者工作特征曲线（ROC曲线）来确定PIVKA-Ⅱ的临界值及曲线下面积AUC；各组指标的浓度均呈偏态分布，采用中位数（四分位数）表示，各组间数据的比较采用非参数Kruskal-Wallis检验，判断各组间差异的显著性，再采用MannWhitney U检验进一步进行两两比较，检验水准α=0.05。敏感度=真阳性/（真阳性+假阴性）×100%；特异性=真阴性/（真阴性+假阳性）×100%；有效性=（真阳性+真阴性）/总人数×100%。以敏感度为纵坐标代表真阳性率，（1-特异性）为横坐标代表假阳性率，作图绘成ROC曲线，进行ROC曲线分析。
将标志物组合成按临床常用的两项组合（CEA+CA72-4）、三项组合（CEA+CA72-4+CA199，以及加上PIVKA-Ⅱ后的四项组合（PIVKA-Ⅱ+CEA+CA72-4+CA199），分别计算以上三种组合的敏感度、特异性和有效性。敏感度和有效性的比较采用χ2检验，P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果 2.1 胃癌、胃良性疾病及对照组血清PIVKA-Ⅱ检测结果比较123例胃癌患者PIVKA-Ⅱ水平为36.5（21.98~51.91）U/L，明显高于80例健康对照者21.45（18.04~25.53）U/L（U=2.357, P < 0.001）及30例胃良性疾病患者21.61（16.95~28.97）U/L（U=2.64, P < 0.001），差异有统计学意义（均P < 0.05）；30例胃良性疾病患者与80例健康对照组之间差异无统计学意义（U=1.148, P=0.804），见图 1。
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| 图 1 胃癌、胃良性疾病及健康对照组血清PIVKA-Ⅱ浓度比较 Figure 1 Comparison of PIVKA-Ⅱ levels among serum of gastric cancer patients, benign gastric diseases patients and healthy controls |
胃癌患者的PIVKA-Ⅱ和CEA、CA72-4、CA199的ROC曲线下面积依次为：0.706±0.04、0.641±0.047、0.67±0.046、0.702±0.045，见图 2。Ⅰ~Ⅱ期胃癌患者四种标志物的ROC曲线下面积依次为：0.612±0.068、0.466±0.11、0.632±0.088、0.611±0.086，见图 3。Ⅲ~Ⅳ期胃癌患者四种标志物的ROC曲线下面积依次为：0.754±0.043、0.473±0.058、0.679±0.051、0.70±0.05，见图 4。
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| 图 2 胃癌患者的PIVKA-Ⅱ和CEA、CA72-4、CA199的ROC曲线 Figure 2 ROC curves of PIVKA-Ⅱ, CEA, CA199, CA72-4 in gastric cancer patients |
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| 图 3 Ⅰ~Ⅱ期胃癌患者PIVKA-Ⅱ、CEA、CA724、CA199的ROC曲线 Figure 3 ROC curves of PIVKA-Ⅱ, CEA, CA199, CA724 in stageⅠ-Ⅱ gastric cancer patients |
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| 图 4 Ⅲ~Ⅳ期胃癌患者PIVKA-Ⅱ、CEA、CA724、CA199的ROC曲线 Figure 4 ROC curves of PIVKA-Ⅱ, CEA, CA199, CA724 in stage Ⅲ-Ⅳ gastric cancer patients |
单项标志物PIVKA-Ⅱ、CEA、CA72-4、CA199诊断胃腺癌的敏感度分别为39.84%、27.64%、39.02%、39.84%，特异性分别为95%、98.75%、97.5%、97.5%。与其他三项胃癌标志物CEA、CA199、CA72-4相比，PIVKA-Ⅱ诊断胃腺癌敏感度未有显著提高，特异性稍低。
2.4 PIVKA-Ⅱ、CEA、CA72-4、CA199不同组合检测分析比较不同标志物组合阳性率、敏感度、有效性差异未见统计学意义（P > 0.05）。但从数值上看常用的胃癌标志物（CEA+CA72-4+CA199）联合PIVKA-Ⅱ后的敏感度和有效性最高，但特异性有所下降，见表 1。
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胃癌的分期越晚，PIVKA-Ⅱ水平越高，99例Ⅲ~Ⅳ期患者PIVKA-Ⅱ水平为35.02（22.45~61.85）U/L（阳性率55.56%），明显高于80例健康对照组患者21.45（18.04~25.53）U/L（U=1.438, P=0.032）和24例Ⅰ~Ⅱ期患者26.19（19.05~30.5）U/L（U=2.547, P < 0.001）（阳性率16.67%），且Ⅰ~Ⅱ期患者PIVKA水平也明显高于健康对照组间患者（U=1.756, P=0.004）。
2.6 胃癌患者跟踪监测PIVKA-Ⅱ水平变化从123例胃癌患者中随机选择20例可随访的进展期患者，并对这20例患者进行追踪检测。对其中15例能进行手术或者介入治疗的患者于治疗后1月检测血清PIVKA-Ⅱ和CEA、CA72-4、CA199水平，各指标均较治疗前有所下降，U值分别为2.485、1.307、1.453、2.764（均P < 0.05），见图 5。另外5例胃癌晚期患者只能行姑息治疗，定期检测四项标志物水平（1次/月）及联合其他影像学检查，观察截至2015年11月15日。发现其中4例患者随着病情加重出现肿瘤远处转移，四项标志物有不同水平增高；1例患者病情尚稳定，截至观察日，四项标志物均未见显著升高。
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| 图 5 治疗前后肿瘤标志物浓度的变化(n=15) Figure 5 Concentration changes of four tumor markers before and after treatment (n=15) |
人异常凝血酶原是维生素K缺乏或拮抗剂Ⅱ诱导的蛋白（PIVKA-Ⅱ）。对PIVKA-Ⅱ的研究始于1984年，有研究证实PIVKA-Ⅱ在肝癌患者中升高，且诊断特异性高[1-3]。当肝癌细胞中堆积大量凝血酶原前体、维生素K依赖的羧化作用不平衡及维生素K缺乏时会引起PIVKA-Ⅱ异常升高[7-8]。
PIVKA-Ⅱ水平的测量可用于辅助诊断肝细胞癌（HCC）、监测HCC高危患者（丙型肝炎病毒感染、肝炎/肝硬化、乙型肝炎病毒感染）的病情和治疗[7-8]及预后[9]。另外有临床研究发现，PIVKA-Ⅱ对消化道肿瘤也具有一定的临床应用价值[10-12]，曾有文献报道[10]在大肠癌组织样本中发现PIVKA-Ⅱ呈高表达，并在一些具有肝转移的晚期大肠癌、胃癌患者中发现PIVKA-Ⅱ浓度异常增高。本研究则进一步证实PIVKA-Ⅱ在进展期胃癌的阳性率比较高，可辅助胃癌的诊断和病程监测。
目前，临床常用的胃癌标志物有CEA、CA72-4和CA199，其中CA72-4被认为是胃癌特异敏感的标志物[13-15]。但是临床上近10年间没有发现新的胃癌标志物。1992年证实在一例胃癌患者中产生高浓度PIVKA-Ⅱ，该患者胃癌组织病理分型为低分化腺癌和分化良好管状腺癌，癌组织可见肝样分化病灶，这一发现证实了胃癌具有肝样分化倾向，推测胃癌组织的肝样分化为PIVKA-Ⅱ的组织来源[15]。胃和肝脏均是在胚胎形成过程中由胚胎的前肠衍生而来，胃癌细胞在癌变中，某些胚胎期被抑制的基因发生异常突变而被激活，导致胃癌组织发生肝样分化，致使胃癌细胞大量表达类肝癌样的蛋白，如AFP及PIVKA-Ⅱ。
国外已有多篇文献报道PIVKA-Ⅱ是可用于晚期伴有肝转移患者疗效及病程的发展和预后的评估指标。本研究基于辅助诊断、病程监测、治疗前后指标水平变化三个方面研究了PIVKA-Ⅱ对胃癌的临床价值，尤其关注了所选病患的肝功能状况，在123例胃癌患者中仅有10例患者肝功能指标异常，也被临床上证实发生肝转移。而剩余113例未发生肝转移的进展期胃癌患者血清PIVKA-Ⅱ仍有异常表达，证实PIVKA-Ⅱ是可用于胃癌的一种标志物，尤其联合其他的胃癌标志物使用临床价值更大，如CEA、CA72-4等。PIVKA-Ⅱ和传统胃癌标志物三项（CEA、CA72-4、CA199）[16-18]单项检测胃癌时，CA72-4敏感度最高，CEA特异性最好。PIVKA-Ⅱ单项诊断胃腺癌的敏感度为39.84%、特异性为95%，PIVKA-Ⅱ联合CEA、CA72-4、CA199诊断胃腺癌的敏感度可达到73.17%，提高了胃癌诊断的敏感度，同时特异性保持在90%。说明PIVKA-Ⅱ对进展期胃癌的发现和诊断临床价值较大。
进展期胃癌患者PIVKA-Ⅱ阳性率较早期胃癌患者高，在Ⅳ期的胃癌患者血清中的PIVKA-Ⅱ水平可高达1 000 U/L以上，提示含极高浓度PIVKA-Ⅱ的胃癌患者易出现肝转移，预后差。研究还发现，进展期尤其是已发生肝转移的晚期胃癌患者，如果进行了肝介入治疗且治疗有效，PIVKA-Ⅱ水平在治疗后也有一定下降，提示PIVKA-Ⅱ水平对于疗效的监测具有一定临床价值。尤其是联合其他三项指标的动态监测对于胃癌的病程发展、提示复发转移等临床意义大。但是PIVKA-Ⅱ对于胃癌患者的早期发现，尤其是辅助诊断早期胃癌患者价值不大。
本研究证实，人异常凝血酶原PIVKA-Ⅱ对进展期胃癌具有临床辅助诊断价值，联合CEA、CA72-4和CA199检测，可以提高胃癌诊断的敏感度。此外PIVKA-Ⅱ水平监测对胃癌患者的病程、复发转移及治疗效果也有一定参考价值。
致谢
感谢武汉大学附属中南医院检验科提供的部分临床样本！
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