0 引言

目前，腹腔镜胃切除术在中国、日本等东亚国家是治疗早期胃癌的最常用方法。与传统开放胃切除术相比具有更小的侵入性和切口。由于缺乏胃切除术后症状和生活质量的评估工具，胃切除术后患者生活质量并没有像该技术本身那样受到关注^[1-3]。Nakada等^[4]做了一个全面的调查表即胃切除术后综合征评估量表-45（postgastrectomy syndrome assessment scale, PGSAS）。该量表被设计评估胃切除术后患者的生活质量。几项研究已经使用该量表来评估腹腔镜胃切除术后的生活质量。值得注意的是，腹腔镜胃切除术后1年患者的生活质量与开放胃切除术后相似^[5-7]。为了进一步提升腹腔镜胃切除术后生活质量，采用保留功能的腹腔镜胃切除术很有必要。

此外，在胃癌患者胃切除手术中，标准淋巴结清扫术能够提高患者的术后生存率。因此，根治性胃癌手术现在不仅要求切除肿瘤，而且要预防性地切除区域内淋巴结。但在手术切除治疗早期胃癌的患者中，仅20%的患者有淋巴结转移，80%的患者经历了不必要的淋巴结清除^[8-9]。因此，早期胃癌患者的前哨淋巴结检查和活检对于采取何种手术方法及术后生活质量密切相关。解决前哨淋巴结检查和活检中的难题对于早期胃癌患者而言是非常必要的。

1 腹腔镜下保留功能胃切除术治疗早期胃癌 1.1 理想的腹腔镜保留功能胃切除术

保留功能的胃切除术是一种治疗早期胃癌的局限化手术，不需要对淋巴结进行清扫，但保留了标准胃切除术中失去的一些胃功能。保留的结构包括迷走神经的腹腔、肝和幽门的分支、幽门和胃的近侧端等。保留功能的胃切除术有多种类型包括近端胃切除术^[6]、保留幽门的胃切除术^[10]、远端胃切除术、胃分段切除术^[11]和局部切除术（楔形）^[12]。

肿瘤手术目的是根治，保留自主神经影响淋巴结清扫术的治疗效果。保留胃特定部分也要求通过忽略部分预防性淋巴结清除来满足持续的血流供应。此外，与乳腺癌相比，额外的淋巴结清扫在胃癌中很少施行。因此，保留功能胃切除术的适应证必须仔细把握，以防出现肿瘤残留或发生转移的风险。

在关于保留功能胃切除术有关手术方式中，远端胃切除术和节段性胃切除术比较特殊，即使在开放手术中也很少采用，所以在腹腔镜手术中暂不考虑^[11]。而近端胃切除术、保留幽门胃切除术和局部切除术可以作为腹腔镜保留功能胃切除术的潜在选择方式。一篇使用PGSAS量表的大队列研究显示因为倾倒综合征很少发生，所以保留幽门胃切除术优于远端胃切除术^[10]。保留幽门胃切除术的适应证之前已经被几个研究者确定，这个手术在腹腔镜中被广泛重复使用。然而，腹腔镜下进行保留幽门胃切除术，如果在上腹部不进行切开，行端端吻合术比较困难^[13-14]，因此该手术方式仍然不是最理想的腹腔镜下手术方式。至于近端胃切除术，有研究采用PGSAS量表评估胃癌手术方式显示在体重减轻、预防腹泻和倾倒综合征发生率方面近端胃切除术优于全胃切除术^[6]。然而，关于近端胃切除术的理想适应证的问题仍然存在争议。此外在腹腔镜近端胃切除术中，想要进行抗反流胃食管吻合术仍然很困难^[15]。因此，最有希望成为腹腔镜保留功能胃切除术的方法可能是胃局部切除术^[12]。

1.2 腹腔镜胃局部切除术的要求

胃的局部切除指的是手术操作涉及非全周性切除部分胃壁^[12]。局部切除的优势是对功能损伤最小。研究显示局部切除术在PGSAS的所有次组量表评分方面优于标准胃切除术^[4-5]。当进行局部切除时，保留组织充分的血液供应是非常必要的。因此没有淋巴结转移的患者对于局部切除术来说是最好的适应证。尽管随着内镜技术的发展，内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection, ESD）被广泛用于治疗淋巴结阴性的早期胃癌患者，行胃局部切除手术的病例较少，但ESD无法精确的确定肿瘤有无潜在淋巴结转移，然而在施行腹腔镜局部切除手术中，可以通过前哨淋巴结活检在术中精确识别淋巴结是否有转移，又能够达到ESD的治疗效果。但开展腹腔镜胃局部切除术治疗早期胃癌仍非常必要。前哨淋巴结活检对于进行腹腔镜保留功能胃切除术及提高早期胃癌患者的生活质量非常必要^[16]。

2 胃癌前哨淋巴结活检诊断 2.1 胃癌前哨淋巴结活检诊断的可行性

前哨淋巴结活检在不同肿瘤中有两个主要的作用：进行病理学超分期技术检测和防止遗漏淋巴结的清扫。在恶性黑色素瘤的治疗中，前哨淋巴结首要用来进行病理学超分期检测^[17]，然而在乳腺癌的治疗中，主要被用于手术中指导淋巴结清扫^[18]。近几十年来，胃癌前哨淋巴结制图一直处于争议中，因为胃周围的淋巴引流非常复杂。然而，在最近的前瞻性研究中，胃癌前哨淋巴结活检的可用性已经被成功证实^[19]。两个大规模世界级多中心前瞻性研究被设计并证明了胃癌前哨淋巴结活检的有效性，即JCOG0302研究^[20]和SNNS（sentinel node navigation surgery）研究^[21]。JCOG0302研究由于在术中组织学检查中的高假阴性率而被终止。然而，SNNS研究从科学性角度证实了胃癌中的前哨淋巴结，并将术中影响病理诊断结果的因素最小化，在此研究中，前哨淋巴结活检的敏感度和特异性分别为93%和99%。

2.2 胃癌前哨淋巴制图的技术细节

前哨淋巴结活检是一个复杂多步骤的医学技术。前哨淋巴结活检包含6个基本的组成部分：理想的适应证，示踪剂的选择，示踪剂注射方法，已采取示踪剂淋巴结的客观观察，可靠的淋巴结活检技术和术中对淋巴转移的精确检测^[22]。

有两个方面决定了一个胃癌早期患者是否需要做淋巴结活检。首先，临床上淋巴阴性患者应该被选入；第二，手术人员应该考虑到肿瘤的大小和侵犯的深度。根据SNNS研究^[21]和一篇有关胃癌前哨淋巴结活检的Meta分析^[23]，该适应证限于临床分期为T1期，直径小于4 cm的肿瘤。

在检测胃癌前哨淋巴结的时候，普遍使用示踪剂从原发肿瘤的周围注射通过初级淋巴管道再到前哨淋巴结。使用合适的示踪剂进行前哨淋巴结制图是非常重要的。染色方法在不同癌症手术中已经被广泛应用于前哨淋巴活检。其优势之一就是淋巴管道和初级淋巴排泄区域的直接可视化。另外包括低成本、易获得性、易处理和没有放射活性。但是其不利点包括缺乏客观性、难以数字化、清除迅速、偶有过敏反应和难以在肥胖人群中检测淋巴结。放射性核素显像胶体示踪剂在前哨淋巴结活检中也很常用。这个方法的优势包括前哨淋巴结的高检测能力、示踪剂摄入后清除慢、少有过敏反应、客观性、容易数字化和能够轻易地区别前哨淋巴结和第二站淋巴结。其缺点包括高成本、处理困难、具有放射性、不能肉眼观察、难于检测淋巴管道、“淋巴引流区”和手术区域存在穿透效应。在SNNS研究中，将锝-99m锡胶体和异硫蓝染色联合制图已经作为一种临时标准^[21]。联合制图被认为优于单一制图，因为它的协同效果，使得手术医师既能够肉眼检测初级淋巴管道，又能客观检测前哨淋巴结。

示踪剂注入的方法与示踪剂的选择同样重要。对于胃癌，有两种合适的注射方法：内镜黏膜下注射或肿瘤后方浆膜下层注射。实际上，现在常用的示踪剂注射方法是黏膜下注射，并不考虑示踪剂的类型和肿瘤的部位，该方法在SNNS研究中也同样被采用。在胃癌前哨淋巴结活检的一篇Meta分析中，黏膜下注射方法被发现拥有更高的识别率和敏感度^[23]。

2.3 “淋巴引流区”清扫的必要性

“淋巴引流区”被定义为在染色制图时被已染色淋巴管道流区分离开的淋巴区域。胃癌“淋巴引流区”近端边界是附着于胃壁上的脂肪组织，远端边界是距胃最远端的已染色淋巴结的前方。所有的前哨淋巴结均在”淋巴引流区”内。“淋巴引流区”被认为是初级淋巴排泄区域，胃癌中一般有两或三个“淋巴引流区”^[16]。在“淋巴引流区”清除术后前哨淋巴结也被随之清除，其优于普通的淋巴结清除方法，不仅因为将遗漏前哨淋巴结的概率最小化，而且在肿瘤安全性方面，将已切下组织作为备份弥补术中病理的遗漏^[16]。

在胃癌前哨淋巴结活检中，最困难的问题是术中淋巴转移的诊断。跟乳腺癌不同，再次进行额外淋巴结清扫手术在胃癌患者中是不被接受的。因此，对术中淋巴转移极度精确的检测是非常必要的。正常来说，术中淋巴转移快速诊断可以在被快速苏木精-伊红染色的冰冻组织的一个平面上通过检测其中最大的一个平面来实现。JCOG0302研究由于术中组织检测的较高假阴性率而被放弃^[20]。这个失败提示了术中组织学检查使用单一平面来进行在临床应用中是不合适的。为了解决这个问题和建立肿瘤安全性，可以通过分子诊断技术例如反转录聚合酶链反应^[24]或一步核酸扩增法^[25]对淋巴转移进行诊断。实际操作中应该对清扫的淋巴进行备份，或者进行“淋巴引流区”清扫术。Kinami等^[16]报道了在190例进行“淋巴引流区”清扫及保留功能的胃切除术并且术中通过前哨淋巴结活检诊断为淋巴阴性的患者中没有肿瘤复发的病例。

2.4 腹腔镜前哨淋巴结活检术的难点和解决策略

早期胃癌术后患者生活质量可以采用腹腔镜下前哨淋巴结制图引导下胃局部切除术和”淋巴引流区”清扫术来提高。然而，尽管基于SNNS研究的结果，联合放射性核素胶体和蓝色染料制图已经被采用作为一种早期胃癌前哨淋巴结活检的临时标准方法。但蓝色染料会很快消退，在γ探头检测热点过程中，放射性核素胶体也展现出手术区域的穿透效应。此外，因腹腔镜手术方法耗时和外科设备角度和方向的原因，使得上述两种示踪剂的有效性受到限制。因此，示踪剂的这些弱点限制了腹腔镜前哨淋巴结活检的可用性。克服这些问题最好的方法是改进示踪剂。

吲哚菁绿对于腹腔镜前哨淋巴结活检术而言是一种理想的示踪剂。吲哚菁绿与血浆蛋白结合，可在840 nm波长处释放出最大的荧光。近些年，前哨淋巴结吲哚菁绿荧光制图已经得到迅速发展。吲哚菁绿荧光成像的优势在于与蓝色染料相比过敏反应的发生率低，显著的可视化，容易观察到发亮的淋巴结和淋巴管道，检测吲哚菁绿浓度高度敏感和信号稳定等^[26-27]。与染色或联合制图相比，信号稳定是吲哚菁绿荧光前哨淋巴结制图的最重要优势^[27]。Kusano等^[26]研究显示胃癌的吲哚菁绿荧光前哨淋巴结制图拥有高敏感度。Kinami等^[22]仔细观察了用前哨淋巴结吲哚菁绿荧光制图来观察胃癌，结果显示该制图在开放和腹腔镜手术治疗早期胃癌中均可行。截止目前，已有多种吲哚菁绿荧光成像系统已经被开发出来，包括IMAGE1HD系统、IRI系统、吲哚菁绿荧光腹腔镜等。随着这些系统的广泛使用，将使腹腔镜下保留功能胃切除术、前哨淋巴结活检术及前哨淋巴结清扫术在早期胃癌中得到推广。

吲哚菁绿ICG荧光成像也有部分不足之处。Kinami等报道了吲哚菁绿荧光制图必须依赖于主观评估前哨淋巴结，由于吲哚菁绿荧光成像系统的高敏感度，有可能通过此成像系统观察到潜在的第二站淋巴结^[22]。然而，这些局限性相信不久将被克服。新的试剂正在开发，这些试剂均有荧光和胶原颗粒的特性^[28-29]，在胃癌中进行腹腔镜前哨淋巴结活检术将非常有用，因为他们仅仅检测显示发荧光的前哨淋巴结而不会显示第二站淋巴结。

3 小结与展望

前哨淋巴结活检术将对腹腔镜手术治疗早期胃癌带来巨大的改变。使用合适荧光示踪剂的腹腔镜前哨淋巴结活检术来指导腹腔镜手术治疗早期胃癌将从单一的标准胃切除术改变为针对不同胃癌患者采取特定的保留功能手术，例如局部切除联合“淋巴引流区”清扫术。尽管在能够完全施行腹腔镜前哨淋巴结制图之前仍然有许多问题需要解决，但腹腔镜保留功能胃切除术将可能被运用的越来越多，因为胃切除术后远期并发症是一个终生的问题。解决这些症状所引起的不舒服对许多癌症患者来说很有价值。此外，对于那些能做腹腔镜胃切除术D1手术的医生来说，进行腹腔镜“淋巴引流区”清扫很容易。但正如文中所述，想要实现腹腔镜下胃局部切除术治疗早期胃癌，在多个方面仍有许多问题需要解决，如疾病适应证、前哨淋巴结活检相关的技术难点、术中胃内容物溢出至腹腔导致肿瘤转移风险等^[30-31]。总之，为了该种手术方式能够受到普及，还需要临床医师针对上述问题在工作中不断地探索与研究来详细评估该手术方式在早期胃癌中的作用和效果。