0 引言

胰腺癌作为世界五大恶性肿瘤之一^[1]，5年生存率不足10%，手术作为目前唯一有效治疗方法可明显提高胰腺癌患者的5年生存率，但这依赖于胰腺癌诊断和分期。不幸的是，80%的胰腺癌患者确诊时已失去手术价值^[2]。因此，为胰腺癌患者提供一个准确、敏感的诊断和分期工具至关重要。目前，超声、CT和MRI是胰腺癌诊断和分期的主要影像学工具，但其敏感度无法达到临床要求。FDG-PET/CT通过肿瘤高葡萄糖摄取率实现功能代谢和解剖结构同机融合，被认为是一种具有高敏感度和特异性的影像学诊断方法。近年来关于FDG-PET/CT对胰腺癌的诊断研究较多，结果不一致且样本量较少；对于胰腺癌的分期和预后也无相关文献对其进行系统阐述。为此，本文拟在已发表研究的基础上对FDG-PET/CT在胰腺癌诊断、分期和预后预测的作用进行Meta分析，为胰腺癌的临床诊治提供依据。

1 资料和方法 1.1 文献检索

通过计算机对数据库PubMed、Ovid、Cochrane Library、中国知网（CNKI）和维普中文科技期刊数据库（VIP）进行检索，并联合手工检索及参考文献追查。英文检索词为（“positron emission tomography/computed tomography” OR “PET/CT”）AND（“pancreatic cancer” OR “pancreatic neoplasms” OR “pancreatic tumor” OR “pancreatic carcinoma”），中文检索词为正电子发射计算机断层显像、PET/CT、胰腺癌、胰腺肿瘤。检索年限为2000年1月至2016年1月。

1.2 文献选择标准

纳入标准：（1）文献为研究FDG-PET/CT对胰腺癌的诊断、分期和预后；（2）对于诊断和分期研究，根据组织学类型或临床随访进行诊断；（3）可直接获得或间接计算出研究指标。剔除标准：（1）病例报道、会议论文、动物实验或综述；（2）数据重复发表；（3）胰腺癌诊断中研究对象为非原发性胰腺癌，胰腺癌预后分析非首次确诊；（4）胰腺癌诊断研究样本量 < 20例。

1.3 资料提取和文献质量评价

在线检索的文献通过NoteExpress进行管理，由2名研究者独立阅读文献题目、摘要和全文，并根据纳入和排除标准进行文献筛选，对于不确定删除的文献通过2人甚至3人作最后商定。对纳入的文献根据预先制定的表格收集第一作者、发表年限、样本量、设计类型、诊断标准、最大SUV值（SUV_max）等信息，并提取数据：真阳性（TP）、假阳性（FP）、假阴性（FN）和真阴性（TN）用于诊断和分期研究；风险率（HR）及95%置信区间（95%CI）用于预后分析。

根据QUADAS 14条标准就FDG-PET/CT对胰腺癌诊断和分期的文献进行质量评价；预后分析则根据第2、8、12和14条4条标准进行评价，并定义全“是”为“A”，出现一条及以上“不清楚”为“B”，出现一条及以上“否”为“C”。

1.4 统计学方法

FDG-PET/CT对胰腺癌诊断和分期研究是根据文献中提取的TP、FP、FN和TN并采用Meta-Disc1.4软件对敏感度_合并、特异性_合并及其95%CI进行计算。FDG-PET/CT对胰腺癌预后分析则根据文献提取的HR和95%CI采用Stata12.0对总生存期和无进展生存期HR_合并进行计算。采用χ²检验进行异质性检验，异质性指数（I²）≤50%时，认为异质性在可接受范围内。采用Stata12.0通过不对称性检验对纳入文献进行发表偏倚检验。

2 结果 2.1 文献检索结果

对五大数据库初步检索及通过其他来源补充检索后共获得1533篇文献；根据纳入和剔除标准最终纳入诊断研究36篇、分期研究7篇（其中6篇与诊断性研究重叠）、预后分析5篇，共计42篇。具体文献筛选流程见图 1。

2.2 纳入研究的特征分析及数据提取

最终纳入的诊断研究36篇共2 346个研究样本中：出自中国的20篇，前瞻性研究8篇，依赖组织学检查进行确诊的18篇。根据QUADAS评价标准，文献质量评价A4篇、B11篇、C21篇。纳入分析的文献特征及数据提取结果见表 1。

共纳入7篇FDG-PET/CT对胰腺癌分期的文献，其中淋巴结转移和远期转移各6篇，且两者均分别有2篇前瞻性研究和3篇出自中国。关于淋巴结转移诊断文献质量：A2篇、B1篇、C3篇；关于远期转移诊断：A、B、C各2篇。纳入分期诊断研究的文献特征和数据提取结果见表 2。

在FDG-PET/CT显像中根据SUV_max对胰腺癌患者总生存期HR和无进展生存期HR进行预测的Meta分析共纳入文献5篇，其中总生存期HR4篇，无进展生存期HR3篇，两类研究中均有1篇前瞻性设计、2篇研究来自中国、2篇文献质量为B。被纳入预后预测研究的相关文献特征及数据提取见表 3。

2.3数据分析结果

FDG-PET/CT对胰腺癌诊断研究的数据加权定量合并结果为：敏感度_合并=0.93（95%CI: 0.92~0.94, I²=27.7%），特异性_合并=0.73（95%CI: 0.70~0.76, I²=51.1%）；对胰腺癌淋巴结转移诊断的敏感度_合并为0.65（95%CI: 0.56~0.74, I²=86.2%），特异性_合并为0.86（95%CI: 0.79~0.91, I²=85.7%）；而对远期转移诊断的敏感度_合并（0.82, 95%CI: 0.71~0.90, I²=0.0%）和特异性_合并（0.95, 95%CI: 0.91~0.98, I²=82.7%）均高于淋巴结转移诊断，但其特异性_合并异质性较高。FDG-PET/CT对胰腺癌诊断、淋巴结转移诊断和远期转移诊断的数据加权定量分析结果见表 4。

FDG-PET/CT对胰腺癌预后预测Meta分析结果显示，总生存期的HR_合并=1.96（95%CI: 1.52~2.52, I²=0.0%）；无进展生存期HR_合并=2.26（95%CI: 1.33~3.83, I²=58.9%），见图 2。

FDG-PET/CT对胰腺癌诊断、分期（淋巴结转移和远期转移）诊断及预后预测分析均采用随机效应模型进行加权定量合并。

2.4 异质性检验

FDG-PET/CT对胰腺癌诊断、淋巴结转移诊断及远期转移诊断的SROC曲线见图 3。以上三个研究中，SROC曲线均非典型的“肩臂形”外观，Spearman相关性分析也都提示不存在阈值效应（P > 0.05）。FDG-PET/CT对胰腺癌诊断敏感度_合并的I²为27.7%，与远期转移诊断敏感度_合并、总生存期HR_合并的异质性均在可接受范围，但淋巴结转移诊断敏感度_合并、特异性_合并和远期转移的特异性_合并异质性均较大（I² > 80%）。

FDG-PET/CT对胰腺癌诊断的分层分析和回归分析显示，研究样本量、发表语言、研究设计类型、诊断标准、研究对象年龄、SUV_max值界定等因素均非造成特异性异质性较大的因素（数据未给出）。而FDG-PET/CT对胰腺癌分期和预后预测分析等研究因纳入的研究及样本量有限，未进一步进行分层或回归分析。

2.5 发表偏倚

由于本Meta分析中纳入的FDG-PET/CT对胰腺癌分期诊断和预后的文献较少（ < 10），本研究仅对FDG-PET/CT对胰腺癌诊断相关文献进行了不对称性检验，从漏斗图上看并无明显的不对称性，提示纳入分析的文献存在发表偏倚的可能性很小，见图 4。

3 讨论

近年来，FDG-PET/CT被广泛用于胰腺癌诊断、分期及预后预测，但结论不一。本研究通过对已发表的文献进行检索及再分析，综合评定FDG-PET/CT对胰腺癌诊断、分期及预后预测的作用。结果提示，FDG-PET/CT可作为胰腺癌诊断和总生存期预测的重要影像学工具，且对胰腺癌远期转移诊断敏感度尚可（0.82）。与既往研究^[45-46]相比，我们同时就PET/CT对胰腺癌诊断、分期及预后预测进行分析，涵盖角度更广、纳入文献更全面、样本量更大；对胰腺癌的诊断效能更高且置信区间更窄。

胰腺癌作为起病隐匿、生长迅速、手术清除率低、预后差、五年生存率低的恶性肿瘤，临床上主要依靠腹部彩超、CT和MRI作为其常规检查及诊断方法，但它们的诊断敏感度相对较低（分别为0.81、0.80和0.88）^{[29, 46-47]}、对早期小病灶不易发现均限制了胰腺癌早期根治手术的开展，明显降低患者的预后及生存率。FDG-PET/CT作为新兴的诊断方法，被认为具有较高的胰腺癌诊断价值，本研究结果也证实其对胰腺癌诊断的敏感度（0.93）远高于超声、CT和MRI，进一步满足了胰腺癌诊断的临床期望。

FDG-PET/CT对胰腺癌分期诊断和无进展生存期预测Meta分析相关指标异质性较大，且部分临床价值有限，但在相关报道不集中、样本量较小且各研究结果不一致的情况下，本文作为一个阶段性总结为后期相关研究的开展奠定了基础。而其异质性较大的原因可能有纳入文献较少、样本量较小、阈值设定和诊断标准不同等，提示了开展更多的、大样本的相关研究分析的必要性。同时，由于FDG-PET/CT对胰腺癌分期和预后Meta分析中纳入的文献较少和（或）未明确阈值和诊断标准等信息，我们无法进一步进行亚组分析或拟合回归模型，也无法进行发表偏倚检测。另外，本文仅纳入了中文和英文文献，这可能存在语言偏倚。

总之，FDG-PET/CT作为影像学检查方法之一，在胰腺癌诊断和总生存期预测上具有重要价值，但基于现有文献分析，其对胰腺癌分期诊断和无进展生存期预测的临床价值有限。