0 引言

多发性骨髓瘤（multiple myeloma, MM）是浆细胞异常克隆增生产生的肿瘤，肿瘤细胞起源于骨髓中的浆细胞，而浆细胞是B淋巴细胞发育到最终功能阶段的细胞。B细胞阶段细胞多数表达CD20，而多数浆细胞表达CD38、CD138, 不表达CD20；但临床上也发现有一小部分患者浆细胞CD20阳性，那么这群患者与CD20阴性的患者有何不同，是否是一个独立的存在，在治疗上的选择能否应用抗CD20治疗等问题均值得进一步探讨，现回顾性分析北京大学第三医院确诊的CD20⁺多发性骨髓瘤患者，以期对临床工作有一定的帮助。

1 资料与方法 1.1 资料来源

2012年1月1日至2014年12月31日在本院通过骨髓检查、免疫球蛋白及影像学检查等共确诊多发性骨髓瘤患者143例，其中CD20表达阳性者12例。

1.2 临床诊断

根据临床表现、实验检查、骨髓穿刺及病理报告（全部患者的病理报告均由病理科医师复诊后确诊）作出诊断；诊断标准详见WHO诊断及疗效标准^[1]。

1.3 骨髓细胞形态学检查及骨髓活检

12例患者全部进行骨髓穿刺及骨髓活检。骨髓细胞形态学检查采用瑞氏吉姆萨染色；活检标本常规HE染色及免疫组织化学检查，免疫组织化学采用链菌素生物素-过氧化物酶标记物（Strep-tavidin-biotin complex, SABC）法进行免疫分型。

1.4 流式细胞术检测CD20及其他抗原

每例患者骨髓标本共检测3管，每管中加入100 μl肝素抗凝标本及直标抗体，采用四色荧光抗体组合：FITC/PE/PerCP5.5/APC，抗体组合分别为CD38/CD56/CD45/CD138，CD20/CD19/CD45/CD38，胞质Kappa/胞质Lambda/CD45/CD138以及同型对照，振荡混匀后室温避光孵育20 min，溶血、洗涤、上机检测。所有抗体均购自美国Becton Dickinson公司，用FACSCalibur型流式细胞仪（美国Becton Dickinson公司）以及CellQuest软件获取并分析50 000个白细胞，通过CD45/侧向角散射光强度（SSC）和CD38/SSC联合设门识别浆细胞，并分析计算该群细胞中各抗原的阳性率和表达强度，抗原阳性率≥20%为阳性。检测结果以平均荧光强度（mean fluorescence intensity, MFI）相对于同型对照 < 1个log为阴性（negative），MFI在1~2个log为2⁺（dim），MFI≥2个log为3⁺（bright）。

1.5 实验室检查

所有患者均进行了血常规、免疫球蛋白定量、免疫固定电泳以及血、尿κ、λ轻链等检查。

1.6 影像学检查

患者在治疗前均进行全身骨扫描、头颅X片、CT等影像学检查。

1.7 治疗

（1）伴明显高黏滞血症者，行血浆置换术，每次清除20~30 ml/kg，每2~3天1次（2~6次为1疗程）；（2）根据患者的一般情况及治疗意愿选择不同化疗方案，包括：硼替佐米、表阿霉素、地塞米松（PAD）；硼替佐米、环磷酰胺、地塞米松（PCD）；沙利度胺，地塞米松（TD）。

1.8 疗效评价

参考NCCN指南，疗效分为完全缓解（CR）、部分缓解（PR）、病情稳定（SD）、疾病进展（PD）。

1.9 统计学方法

采用SPSS21统计软件进行统计分析，预后影响因素的单因素分析采用Kaplan-Meier检验，并绘制生存曲线，P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果 2.1 临床资料

143例MM患者中CD20⁺12例，占所有MM患者的8.4%。12例患者中男8例、女4例，平均发病年龄为57.4岁，中位年龄55.5（40~81）岁。

2.2 临床特点

12例患者中IgG-κ型7例，IgG-λ1例，IgA-κ 2例，λ轻链型2例。分期：ⅡA1例，ⅢA4例，ⅢB7例，见表 1。

2.3 骨髓涂片及活检

12例患者骨髓细胞形态学检查均发现15%以上的浆细胞。

2.4 实验室检查

2.4.1 血常规

12例患者均有贫血，血Hb 68~115 g/L，平均85 g/L。

2.4.2 遗传学检查

荧光原位杂交（FISH）结果显示：t（4;14）、IgH/FGFR3；1q21、p53，各1例；基因学检测显示IgH重排3例，见表 1。

2.4.3 流式细胞学检查

12例患者中CD56阳性者7例；cyclinD1阳性者3例；在CD20的表达强度上，仅有CD20^dim表达的4例，仅有CD20^bright表达的2例；6例同时存在CD20^dim和CD20^bright的表达，其中4例CD20^dim的比例高于CD20^bright的比例，见表 2。

2.5 治疗

2.5.1 化疗方案的选择

12例均进行了化疗，方案为PAD，PCD，TD。其中3例进行了自体外周血造血干细胞移植。

2.5.2 疗效

12例患者中，25%（3/12例）获得CR并进行了自体外周血造血干细胞移植，目前仍持续CR中；PR4例，SD1例，PD4例。

CD20^dim共8例，包括仅有CD20^dim表达的4例和4例同时存在CD20^bright和CD20^dim的表达且CD20^dim的比例高者；CD20^bright共4例患者，包括2例仅有CD20^bright及2例同时存在CD20^bright和CD20^dim的表达但CD20^bright比例高者。CD20^dim与CD20^bright组生存差异无统计学意义（P=0.218），见图 1。

3 讨论

多发性骨髓瘤是一种恶性浆细胞病，其肿瘤细胞起源于骨髓中的浆细胞，而浆细胞是B淋巴细胞发育到最终功能阶段的细胞。多发性骨髓瘤异质性很高，存在多种染色体异常^[2-3]。典型的异常浆细胞在流式细胞仪上的特点是CD45/SSC值较有核红细胞大；CD45阴性或弱阳性；CD38强阳性；CD19、20均为阴性；多数CD56阳性；少数胞质k（ck）或胞质λ（cλ）阳性^[4]。但近来有部分文献报道MM患者中的浆细胞可能会表达CD20，不同的文献报道的发生率不同，在13%~22%之间^[5]。本研究中共有12例患者表达CD20，约占同期全部MM患者的8.4%，较国外的报道稍低。在CD20的表达强度上，文献报道CD20的表达相对较弱^[6-7]，本组患者中，细胞表面弱表达CD20的占8例，细胞表面CD20强表达4例；CD20强弱表达情况的不同与MM患者的临床特点及预后等的关系值得进一步探讨。

先前的研究指出^[8]，骨髓瘤患者CD20的表达与较低的生存率有关，预后较差。部分研究也支持这一观点，如Yokote等^[9]报告1例CD20⁺多发性骨髓瘤发生了肺实质浸润，预后很差。然而最近的研究显示CD20⁺和易位t（11; 14）相关；而t（11; 14）是预后较好的标记。Matsuda等研究了138例CD20表达的MM患者^[10]，发现CD20的表达与淋巴细胞样的浆细胞形态有关；同时CD20表达与t（11; 14）易位之间有相关性，约15%的患者（7例）CD20阳性伴有t（11; 14）易位。Robillard等^[11]研究也有类似发现，在83%的CD20⁺MM患者（10/12）中可发现t（11;14）、cyclin D1等表达。

CD20是一个特别的靶点，在几乎所有的B细胞表面表达，无明显的脱落、分泌或内化。在各种B淋巴细胞增殖性疾病中选择抗CD20的治疗均有一定的疗效，但在多发性骨髓瘤治疗中的作用存在着一些争议。有两个临床试验对MM患者的Ⅱ期对利妥昔单抗的效果进行了研究，第一个临床试验中发现1/19患者经过第一次治疗后局部反应，第二个临床试验中的患者对利妥昔单抗治疗均无反应。但这两个临床试验存在的问题是没有依据患者浆细胞表面CD20的表达水平选择相应的治疗^[12-13]。还有可能的原因是骨髓瘤细胞表面CD20的表达是异构的，并且只能在13%~22%的患者中检测到，且表达水平不同。有研究者^[14]认为MM祖细胞表达CD20，故而抗CD20治疗应该是非常有希望的一个选择。由于MM的异质性很强，在CD20阳性的患者人群中，有cyclin D1+和cyclin D2+的不同表达，cyclin D2+亚组显示疾病更具有侵袭性，预后更差，被认为在多种治疗无效时可以选择抗CD20治疗，因此有越来越多的研究在确定抗CD20治疗多发性骨髓瘤的效果^[15-19]。有临床试验发现10%的CD20⁺多发性骨髓瘤患者应用利妥昔单抗治疗后可获得部分缓解。另外一项研究发现50%~57%的CD20⁺患者应用利妥昔单抗后可获得10月左右的疾病稳定期。该治疗耐受性良好，除了短暂的恶心，只有发热和寒战等不良反应。先应用利妥昔单抗治疗4疗程，随后每隔一月一次维持治疗。治疗后经骨髓流式细胞术检测发现浆细胞克隆CD20表达明显减少。因此临床医生在给患者选择初始治疗时，高CD20的表达是一个重要的考虑因素，但也需要进行进一步大规模的临床试验来证明治疗的效果。

MM是一组异质性很强的疾病，有部分患者预后较差，如果患者有CD20的表达，多种治疗效果不佳时抗CD20治疗也可以是一种新的治疗选择。