0 引言

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，近年来随着生活节奏的改变，发病率日益增加，并呈年轻化趋势。乳腺癌常规化疗导致的恶心呕吐（chemotherapy-induced nausea and vomiting,CINV）比例高达90%^[1]，遵照NCCN等权威指南推荐的单药或两联合预防用药方案，可以使90%以上患者获得满意预防效果^[2]。5-HT₃受体拮抗剂是最为常用的预防恶心呕吐的药物。日本文献显示，目前乳腺癌化疗预防呕吐相关指南的依从性较差^[3]，临床上5-HT₃受体拮抗剂存在一定的过度用药现象^[4]。为了评估我院临床医生对《NCCN止吐临床实践指南（v1.2014）》的依从性，以及患者预防呕吐的用药经济性，我们选取了乳腺癌放化疗病例，进行回顾性评价。

1 资料与方法 1.1 病例来源

1.1.1 病例选取

收集泰兴市人民医院肿瘤科、放疗科2014年6月1日—2014年12月31日期间使用5-HT₃受体拮抗剂预防放化疗所致呕吐的乳腺癌住院患者。

1.1.2 病例数确定

拟定每个5-HT₃受体拮抗剂各选取50例。由于帕洛诺司琼仅有1例，昂丹司琼、格拉司琼不足50例，实际选取175例。格拉司琼、昂丹司琼、托烷司琼、阿扎司琼单独使用者分别为40例、35例、49例、50例，另1例托烷司琼与帕洛诺司琼联用。

1.2 患者致吐风险分级

根据《NCCN止吐临床实践指南（v1.2014）》（以下简称NCCN止吐指南）^[5]，致吐风险分4级：（1）极低度致吐危险：呕吐发生率<10%；（2）低度致吐危险：呕吐发生率10%~30%；（3）中度致吐危险：呕吐发生率30%~90%；（4）高度致吐危险：呕吐发生率>90%。

1.3 依从性评价

评价止吐药品、给药时机、联合用药是否遵照NCCN止吐指南。

1.4 经济学评价

患者日剂量参照NCCN止吐指南、5-HT₃受体拮抗剂说明书，药品价格参照我院现在执行的2010年江苏省药品集中采购中标价，以《江苏省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2010年版）》、《泰兴市新型农村合作医疗基本药物目录》规定的支付比例，根据每个患者医疗保险类别，计算每种5-HT₃受体拮抗剂的日费用。

2 结果 2.1 NCCN止吐指南依从性评价

2.1.1 5-HT₃受体拮抗剂指征

175例中，低度、中度、高度致吐风险患者数分别是31例、126例和14例，合计171例，符合NCCN止吐指南指征，占97.71%。另外4例极低度致吐风险患者，无指征用药，占2.29%。

2.1.2 5-HT₃受体拮抗剂品种选择

76例患者使用格拉司琼、昂丹司琼、帕洛诺司琼，符合NCCN止吐指南推荐，占43.43%。100例患者使用托烷司琼、阿扎司琼，不符合NCCN止吐指南推荐，占57.14%。

2.1.3 5-HT₃受体拮抗剂给药时机

175例中，化疗或放疗前给予5-HT₃受体拮抗剂者116例，占66.29%。

2.1.4 止吐药物联合应用

14例高度致吐风险患者和126例中度致吐风险患者，全部采用5-HT₃受体拮抗剂联合质子泵抑制剂、地塞米松或5-HT₃受体拮抗剂联合H₂受体拮抗剂、地塞米松三联止吐药物，符合NCCN止吐指南预防呕吐用药推荐。但其中1例患者托烷司琼与帕洛诺司琼联用，属于不合理的重复用药。31例低度致吐风险患者，全部采用5-HT₃受体拮抗剂联合质子泵抑制剂、地塞米松或5-HT₃受体拮抗剂联合H₂受体拮抗剂、地塞米松三联止吐药物，不符合NCCN止吐指南预防呕吐用药推荐，止吐药物联用品种偏多，属于不合理联用。4例极低度致吐风险患者，均采用5-HT₃受体拮抗剂联合质子泵抑制剂两联止吐药物，属于不合理联用。175例患者中，140例联合用药适当，占80.00%。

2.2 患者经济学评价

175例患者中，自费患者5例，城镇职工医保患者131例，新型农村合作医疗患者39例。根据我院、江苏省现在执行的医疗保险政策，患者使用5-HT₃受体拮抗剂的支付比例见表 1。

根据NCCN止吐指南，患者使用不同5-HT₃受体拮抗剂第1天成人常规日剂量、日费用见表 2。

从患者经济学角度，帕洛诺司琼方案日费用最高，不适宜选用。自费患者适宜首选格拉司琼、昂丹司琼方案；城镇职工医疗保险患者适宜首选格拉司琼、昂丹司琼方案，次选阿扎司琼方案；农村合作医疗患者适宜首选格拉司琼、昂丹司琼方案，次选托烷司琼、阿扎司琼方案。175例患者中，符合首选方案者75例，次选方案者100例，分别占42.86%和57.14%。

3 讨论

目前我院常规使用的5-HT₃受体拮抗剂中，帕洛诺司琼方案日费用最高，虽然NCCN止吐指南明确推荐，但现阶段尚不适宜常规选用，尤其对于保险公司不予以报销的新型农村合作医疗患者和自费患者。格拉司琼、昂丹司琼零售价偏低，并且城镇职工医保、新型农村合作医疗均予以报销，适宜用作首选方案。托烷司琼、阿扎司琼日费用均偏高，不适宜用于首选方案。本组病例研究显示，大部分乳腺癌患者预防呕吐用药日费用较高，不排除一些不适当促销的影响。

对于高度致吐风险患者，NCCN止吐指南推荐5-HT₃受体拮抗剂、地塞米松联合用药，并可以加用H₂受体拮抗剂或质子泵抑制剂。虽然托烷司琼和甲氧氯普胺联用对预防呕吐有协同作用^[6]，但对于高度致吐风险患者，甲氧氯普胺并非NCCN止吐指南推荐药品。甲氧氯普胺锥体外系反应发生率较高可能是其未被推荐的原因之一^[7]。研究表明^[8]，托烷司琼、地塞米松均可以减轻乳腺癌患者化疗所致恶心、呕吐，且安全性较高，但联合用药比单一用药在预防呕吐效果上并无优势^[9]，且托烷司琼非NCCN止吐指南推荐品种。5-HT₃受体拮抗剂预防呕吐作用较强，目前尚无权威诊疗规范推荐两种5-HT₃受体拮抗剂联合应用。本组患者中，1例中度致吐风险患者，连续2天同时使用了托烷司琼、帕洛诺司琼，属不合理重复用药。帕洛诺司琼半衰期约40小时^[10]，是新型长效5-HT₃受体拮抗剂，与第一代5-HT₃受体拮抗剂相比，帕洛诺司琼对5-HT₃受体亲和力提高100倍，对于中度或高度致吐性化疗引起的急性呕吐、迟发性呕吐的预防作用较其他5-HT₃受体拮抗剂显著增强^[11-12]。高度、中度致吐风险患者，1剂帕洛诺司琼（4 mg）联合3剂小剂量地塞米松（4 mg）即可有效预防恶心呕吐^[13]。根据NCCN止吐指南，低度致吐风险患者两联止吐药物即可，极低度致吐风险患者无需常规预防性使用止吐药物。本研究显示我院医生没有根据乳腺癌化疗致吐风险的降低而减少止吐药物的使用，存在5-HT₃受体拮抗剂过度使用现象。

我国现阶段医疗消费中，“过度医疗”普遍存在^[14]。患者医疗费用是看得见的诚信服务，是医院市场竞争制胜点^[15]。根据每个患者的收入水平、医疗保险类别，优化患者医疗费用是每一个医生应该切实为患者考虑的重要常规问题。与以前版本指南相比，《NCCN止吐临床实践指南（v1.2014）》着重推荐帕洛诺司琼，但鉴于目前我国帕洛诺司琼价格较高，未列入城镇职工医保、农村合作医疗报销目录，暂不适宜常规选用。最新研究文献显示，乳腺癌患者新辅助化疗时静滴10 mg地塞米松可明显降低恶心呕吐的发生率^[16]，地塞米松价格低廉、安全性高，值得临床医生借鉴。在NCCN等权威指南推荐的用药框架内，结合患者收入水平和医疗保险类别，优化患者医疗费用结构，制定适合每个患者的用药方案，是每位临床医生的职责所在。