HOXll基因位于10q24，由t（7；10）（q35；q24）和t（10；14）（q24；q11）易位或作为MLL基因的靶基因导致其活化，是homeobox家族成员之一。研究^[1]表明HOXll基因在造血调控中起作用，可能导致白血病的靶基因表达异常，从而影响肿瘤细胞对于化疗药物的敏感度。本研究旨在探讨HOXll基因突变与急性髓系白血病（acute myeloid leukemia,AML）预后的关系。 1 资料与方法 1.1 一般资料

搜集2011年1月—2014年6月在广西医科大学第四附属医院血液科接受初诊的AML（除外再生障碍性贫血及继发性白血病）患者73例。其中，男42例、女31例，年龄7~87岁。所有患者的诊断均经临床、骨髓相、免疫组织化学染色及染色体分型等检查确诊。其中M0 1例、M1 3例、M2 28例、M4 9例、M5 20例、M6 3例、M1/M2 2例、M2/M4 2例、M4/M5 1例、急性混合型白血病（HAL）1例、AML分类不明的3例。按照2010年NCCN指南的急性髓系白血病危险度分组标准，分为预后良好组21例、预后中等组37例和预后不良组15例。 1.2 方法 1.2.1 试剂和仪器

TRIzol试剂盒购自美国Gibco/BRL公司；AMV反转录酶、RNAsin、TaqDNA聚合酶购自美国Promega公司。PCR扩增仪为美国Perkin-Elmer公司产品。 1.2.2 多重巢式RT-PCR检测

采用多重巢式RT-PCR方法对73例初诊AML患者进行13种常见的融合基因（HOX11、CBFβ/MYH11、AML-ETO、MLL/AF6、MLL/AF9、MLL/AF10、MLL/AF17、MLL/ELL、dupMLL、NPM/MLF1、TLS/ERG、EVI1、DEK/CAN）检测。引物序列和检测方法及判定结果均参照文献^[2]。以上检测在武汉康圣达医学检验中心完成。根据PCR检测结果，分别计算出HOXl1基因表达为阳性或阴性的患者例数。 1.2.3 治疗方法

按照2010年NCCN指南的急性髓系白血病危险度分组标准，按不同危险程度选用相应强度的化疗。AML标准诱导治疗方案以蒽环类+阿糖胞苷（Ara-C）为主^[3]。AML患者完全缓解（CR）后按预后分组进行巩固治疗：预后良好组以2~4疗程大剂量Ara-C（HD-Ara-C）为主；预后不良组推荐异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）；预后中等组可选择allo-HSCT、多疗程HD-Ara-C、中剂量Ara-C（ID-Ara-C）或标准剂量化疗^[4]。73例患者中6例放弃治疗，67例患者按标准诱导治疗方案化疗，其中1例HAL使用TAE（吡柔吡星+阿糖胞苷+依托泊苷）诱导化疗，CR后以ID-Ara-C及AE（阿糖胞苷+依托泊苷）交替巩固治疗。在完全缓解的患者中，2例预后良好、2例预后中等及7例预后不良的患者选择allo-HSCT，其余患者均使用多疗程HD-Ara-C或ID-Ara-C巩固治疗。标准诱导未缓解的病例改用MA、EA（M: 米托蒽醌，E: 足叶已甙，A: 阿糖胞苷）化疗。 1.3 随访

按患者定期来院强化治疗时间及电话回访的方式登记随访情况，随访时间为2011年1月—2014年8月。 1.4 统计学方法

采用SPSS16.0统计软件进行数据分析。两个样本率的比较，采用连续性校正χ²检验，P＜0.05为差异有统计学意义。 2 结果 2.1 多重巢式RT-PCR检测结果

73例AML初诊患者，有10例（13.7%）患者HOXll基因表达阳性，其中预后良好组3例（M6 2例、M2 1例），预后中等组4例（M5 2例、M2及M1各1例），预后不良组3例（M1、M5及M4/M5各1例）。 1例M5患者合并出现融合基因MLL/AF10。 2.2 HOXll基因阳性与阴性表达患者的疗效比较

AML的CR、复发、无复发生存（event-free survival，EFS）的定义采用国际工作组关于AML的疗效标准修订建议^[5]。10例HOXll基因表达阳性的患者中，2例放弃治疗。8例患者第一疗程诱导化疗后完全缓解（CR）6例，这6例患者中1例复发，更换化疗方案后再次CR，死亡5例。2例第一疗程未达到CR的患者1例第二疗程后达CR，另1例死亡。63例HOXll基因表达阴性的患者中，4例放弃治疗，第一疗程CR 33例，复发与死亡24例。第一疗程完全缓解率在HOXll基因阳性与阴性表达的患者中比较，差异无统计学意义（χ²=0.41,P=0.457），但复发或死亡率在HOXll基因阳性与阴性表达的患者中比较差异有统计学意义（χ²=4.47,P=0.02），见表 1。

表 1 HOX11基因的表达与AML患者CR、无复发生存及复发/死亡的关系 Table 1 The relationship between the expression of HOXll gene and CR, EFS, relapse/mortality in AML patients

表选项

一些研究^{[6, 7, 8]}发现，HOX基因参与造血干/祖细胞的增殖、分化、成熟等过程，多数HOX基因能促进造血祖细胞增殖并抑制其分化。一般认为HOX11基因的异常活化与急性淋巴细胞性白血病（ALL）密切相关，但与AML的关系报道很少。有研究发现HOX11的一些相关靶基因启动子的异常甲基化可以对细胞内信号转导通路及一些重要的细胞生理功能产生影响，从而影响患者化疗的效果^[9]。另有研究表明，部分HOX11原癌基因的活化与MLL基因有关^[10]。MLL基因位于1lq23，也是一种转录调控因子，所编码的蛋白质参与调控多个控制人类发育和分化的基因活性。有学者认为^[10]部分HOXll原癌基因作为MLL基因的靶基因而被激活表达。本组10例HOX11阳性患者中只有1例伴有MLL基因重排，可见也许只有一小部分HOXll基因的活化由MLL基因异常活化引起的。

本组结果显示，10例HOX11阳性患者3例为M5，M1、M2、M6各2例，M4/M5 1例。按2010年NCCN指南的急性髓系白血病危险度分组标准，其中预后良好和预后不良组均3例，预后中等组4例。HOXll表达阳性或阴性的AML患者CR率差异无统计学意义（P>0.05），而复发/死亡率差异有统计学意义（P＜0.05）。本研究AML患者样本例数较少，2例预后良好的患者移植意愿强烈，完全缓解后选择外周造血干细胞移植：1例患者为M4E0（inv16/CBFβ-MYH11阳性，HOXll阴性），另1例患者为M6（正常染色体核型伴CEBPA突变阳性，HOXll阳性）。本组研究HOXll基因阳性表达的AML患者只有10例，其中2例放弃治疗，故结果不一定具有群体代表性，需继续增加样本量，同多中心合作，进一步阐明HOXll基因是通过何种作用机制来参与调控AML的生物学行为并影响预后的。

AML的发病机制至今尚未完全明了，但国内外大量研究已经证实AML的发生与多种基因的表达、某些基因突变密切相关，这些基因突变与白血病的预后密切相关。很多融合基因在FAB分型中具有一定的分布特点。如AMLl/ETO融合基因阳性的绝大部分是AML-M2b型。CBFβ/MYH11主要见于M4E0。目前尽管一些新的治疗手段如异基因造血干细胞移植已应用于临床，但AML的总体治愈率仍低于60%。因此，弄清AML发生的分子机制，可能为治疗AML提供更加合理有效的靶点，从而提高AML的预后。