2. 浙江大学医学院附属第一医院核医学科, 浙江 杭州 310003;
3. 浙江大学医学院附属第一医院超声影像科, 浙江 杭州 310003
2. Department of Nuclear Medicine, the First Affiliated Hospital, Zhejiang University School of Medicine, Hangzhou 310003, China;
3. Department of Ultrasonography, the First Affiliated Hospital, Zhejiang University School of Medicine, Hangzhou 310003, China
甲状腺功能亢进症 (简称甲亢) 是内分泌系统的常见病,儿童发病高峰在9~14岁,目前治疗的主要方法有抗甲状腺药物、放射性碘和手术治疗。应用抗甲状腺药物治疗甲亢,成人缓解率为40%~60%,但儿童及青少年治疗2年后的平均临床缓解率不到30%[1]。剂量过大的放射性碘治疗容易引起不可逆转的甲状腺功能减退症 (甲减);手术治疗容易损伤喉返神经或累及甲状旁腺功能并形成手术瘢痕。因此,针对甲亢患儿安全有效的治疗方法值得探讨。2014年,浙江大学医学院附属第一医院儿科联合核医学科及超声影像科,应用碘131(131Ⅰ) 联合超声引导下射频消融术 (radiofrequency ablation,RFA) 治疗1例甲亢伴重度甲状腺肿女童,取得满意疗效。
1 病历摘要患儿,女性,12岁8个月,发现颈部肿块5年余,喉部不适、呼吸困难1周于2014年1月19日收入浙江大学医学院附属第一医院儿科。患儿5年前于当地医院诊断为“桥本甲状腺炎、甲亢”,予“甲巯咪唑10~20 mg/d、左甲状腺素钠12.5~16.67 μg/d”治疗,但甲状腺功能常有波动。2013年9月17日外院静脉注射Tc-99m 5mCi后行甲状腺显影,甲状腺质量为43 g (左侧) 和49 g (右侧),30 min甲状腺吸锝率为25.45%(0.24%~3.34%)。入院体检:体温36.6 ℃,脉搏82次/min,呼吸18次/min,血压122/78 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa),体质量44 kg,甲状腺Ⅲ度肿大。实验室及辅助检查:血液总甲状腺素137.4 nmol/L,总三碘甲状腺原氨酸5.55 nmol/L,第三代促甲状腺素0.057 mIU/L,游离甲状腺素20.35 pmol/L,游离三碘甲状腺原氨酸14.94 pmol/L,甲状腺过氧化物酶抗体>5670.1 IU/mL、甲状腺球蛋白抗体993.22 KU/L、促甲状腺激素受体抗体>40 IU/L,血常规及肝肾功能等检查正常。甲状腺+颈部淋巴结彩色多普勒超声检查显示双侧甲状腺肿大弥漫性病变伴血供丰富,右侧甲状腺多发结节,左侧甲状腺大小为8.1 cm×3.2 cm,右侧甲状腺大小为8.2 cm×4.8 cm。初步诊断:① 桥本甲状腺炎;② 甲亢;③ 重度甲状腺肿大。
患儿于2014年4月在浙江大学医学院附属第一医院核医学科行131Ⅰ治疗。常规消毒甲状腺部位皮肤,将12mCi-131Ⅰ直接注射到结节中心部位,无明显不良反应发生。131Ⅰ治疗后,患儿喉部不适和平卧呼吸困难消失,甲状腺明显缩小,左侧3.1 cm×2.0 cm,右侧3.6 cm×3.0 cm。但因颈部仍粗,于2014年8月14日行甲状腺结节RFA治疗。手术经过:患者仰卧位,常规消毒,在静脉麻醉支持下,超声择点定位,2%盐酸利多卡因局部麻醉,将18G穿刺针进入右叶甲状腺结节区活检,取出实质性组织一条,送病理组织学检查,再将Cool-Tip针穿刺进入甲状腺右叶结节内,针尖裸露0.7 cm,功率20 W,每点连续消融2 min,多点多平面叠加,见高回声覆盖甲状腺结节,停止射频消融,消融针道。术后超声造影见无增强区域覆盖甲状腺结节范围。术中无穿刺点出血等并发症发生。甲状腺结节穿刺活检示:少量增生尚活跃甲状腺滤泡,间质少量淋巴浆细胞浸润。结合本患儿临床表现,诊断考虑为格雷夫斯 (Graves) 病合并桥本甲状腺炎。
经过131Ⅰ联合RFA治疗,患儿甲状腺大小缩小到左侧2.9 cm×2.6 cm,右侧3.5 cm×2.8 cm,且喉部不适和平卧呼吸困难消失,甲状腺功能也较前明显好转,手术后甲巯咪唑逐渐减量,左甲状腺素钠12.5 μg/d。RFA后半年,患儿甲状腺大小为左侧2.3 cm×1.7 cm、右侧2.8 cm×2.0 cm。详见表 1。甲状腺功能多次复查,除甲状腺过氧化物酶抗体>6500.0 IU/mL外,其余均在正常范围。随访至2017年1月24日,患儿每天服用甲巯咪唑2.0 mg/d、左甲状腺素钠12.5 μg/d,未见复发。
检查时间 | 左侧 | 峡部 | 右侧 |
治疗前 | 8.1 cm×3.2 cm,多枚低回声结节,其中一枚大小约1.8 cm×0.5 cm | 1.3 cm | 8.2 cm×4.8 cm,多枚低回声结节,其中一枚大小约2.2 cm×1.0 cm |
碘131治疗后 | 3.1 cm×2.0 cm,多枚混合回声结节,较大者约1.3 cm×0.4 cm | 1.5 cm | 3.6 cm×3.0 cm,多枚混合回声结节,较大者约2.1 cm×1.4 cm |
射频消融后 | 2.9 cm×2.6 cm,多枚混合回声结节,较大者约1.3 cm×1.0 cm | 1.3 cm | 3.5 cm×2.8 cm,多枚混合回声结节,较大者约2.0 cm×1.8 cm |
射频消融后半年 | 2.3 cm×1.7 cm,等回声结节0.7 cm×0.6 cm | 0.6 cm | 2.8 cm×2.0 cm,多枚混合回声结节,较大者约1.3 cm×0.9 cm |
儿童甲亢的主要治疗方法包括抗甲状腺药物、放射性碘和甲状腺切除术。抗甲状腺药物主要包括硫脲类和咪唑类两类,有一定的不良反应,如粒细胞缺乏症、肝脏毒性等,并且仅有不到30%的儿童可获得较持久的缓解[2]。手术治疗并发症以及对患儿生活质量的影响仍需考虑。131Ⅰ治疗的原理是破坏甲状腺组织,使其失去作用,低剂量的放射性碘可维持甲状腺功能在正常范围,但是容易复发[3],而高剂量易引起甲减且不可逆转。
RFA是一种新兴的微创治疗技术,该技术可通过射频电流释放高能能量,导致人体组织因电磁场的急速变化而出现细胞内正负粒子高速运动,这种高速运动将导致射频照射区域细胞急速、短暂性升温,导致细胞内外水分蒸发、干燥、凝固并坏死,最终达到相关治疗效果[4]。RFA因具有高疗效、微损伤,且疾病复发率低等优势,被广泛用于治疗心脏疾病及肿瘤。
本例患儿已药物治疗5年,甲状腺功能仍有波动,药物治愈概率很小;患儿重度肿大的甲状腺已压迫气管,影响呼吸,亟待手术或131Ⅰ治疗。因家长担心手术风险,遂选择131Ⅰ治疗。考虑患儿为格雷夫斯病合并桥本甲状腺炎,正处于快速生长发育阶段,为避免发生永久性甲减,核医学科给予偏小剂量放射性碘治疗,甲状腺有所缩小,但外观仍肿大明显。如再次行131Ⅰ治疗,发生永久性甲减的可能性将大大增加。所以,我们借鉴成人RFA治疗甲状腺疾病的成功经验[5],为患儿进行甲状腺结节RFA治疗,术后患儿颈部粗大明显改善。随访两年半,甲状腺功能维持正常范围,甲状旁腺功能也正常。
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[2] | LÉGER J, GELWANE G, KAGUELIDOU F, et al. Positive impact of long-term antithyroid drug treatment on the outcome of children with Graves' disease:national long-term cohort study[J]. J Clin Endocrinol Metab, 2012, 97(1): 110–119. doi:10.1210/jc.2011-1944 |
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[4] | SUNG J Y, BAEK J H, KIM K S, et al. Single-session treatment of benign cystic thyroid nodules with ethanol versus radiofrequency ablation:a prospective randomized study[J]. Radiology, 2013, 269(1): 293–300. doi:10.1148/radiol.13122134 |
[5] | 章建全, 马娜, 徐斌, 等. 超声引导监测下经皮射频消融甲状腺腺瘤的方法学研究[J]. 中华超声影像学杂志, 2010, 19(10): 861–865. ZHANG Jianquan, MA Na, XU Bin, et al. Methodology of percutaneous bi-polar radiofrequency ablation of thyroid adenomas under ultrasound guidance and monitoring[J]. Chinese Journal of Ultrasonography, 2010, 19(10): 861–865. doi:10.3760/cma.j.issn.1004-4477.2010.10.011 (in Chinese) |