2. 甘肃中医药大学公共卫生学院, 甘肃 兰州 730000
2. School of Public Health, Gansu University of Traditional Chinese Medicine, Lanzhou 730000, China
肱骨近端骨折的发生率较高，其中80%～85%的患者无移位或有轻度移位，非手术治疗即可取得满意效果，仅15%～20%的患者需要手术治疗[1]。外科颈骨折同时伴有肱骨大结节、小结节骨折和肩关节脱位，即Neer分型中三、四部分骨折，占肱骨近端骨折的13%。由于骨折类型复杂，治疗难度大，非手术治疗难以取得满意效果[2-3]。成年人术后功能恢复良好，但老年人由于肱骨上端骨骼、肌肉的解剖学特点，加之中老年患者多骨质疏松等因素，手术治疗预后复杂且并发症的发生率高[4]。对于中老年人肱骨近端三、四部分骨折，目前尚无证据表明手术治疗比非手术治疗预后好[5]。本研究综合文献信息，以期为中老年人肱骨近端不稳定骨折的临床治疗提供客观依据。
1 资料与方法 1.1 文献纳入和排除标准 1.1.1 纳入标准①研究类型：随机对照试验研究；②研究对象：老年(≥50岁)肱骨近端三、四部分骨折患者，不限定性别、种族、地域；③干预措施：手术治疗或非手术治疗；④文献数据准确、可靠，计量指标具有均值和标准差。
1.1.2 排除标准①样本量少于10例；②个案报道、经验总结、综述性文献及单纯实验研究；③非肱骨近端三、四部分骨折。
1.2 结局指标主要结局指标：肩关节功能Constant评分；次要结局指标：疼痛、股骨头缺血性坏死(avascular necrosis，AVN)的发生率、再手术率、骨关节炎发生率、骨不连发生率。
1.3 检索策略按Cochrane协作网评价方法，计算机检索Cochrane Library、Medline、Embase、中国生物医学文献数据库、中国知网、万方数据和维普数据库，检索时限为建库至2016年6月。手动检索近8年重要国际骨科学会(包括加拿大骨科学会、美国矫形外科医师学会、美国创伤骨科学会等)会议摘要。为更全面查找文献，对相关文献的参考文献进行追溯查阅。
以主题词结合自由词的方式检索，中文检索词包括肱骨近端骨折、肱骨近端三部分骨折、肱骨近端四部分骨折、手术治疗、非手术治疗、保守治疗。英文检索词包括shoulder fractures、proximal humeral fractions、humeral three-part fractures、humeral four-part fractures、operative treatment、surgical treatment、non-operative treatment、conservative treatment。以Medline数据库为例，其检索式为(“shoulder fractures”[MeSH Terms] OR proximal humeral fractions OR humeral three-part fractures OR humeral four-part fractures) AND (operative treatment OR surgical treatment) AND (non-operative treatment OR conservative treatment)。
1.4 数据提取与质量评价由两名研究人员分别对文献进行初选和全文筛选，独立作出决定，然后比较结论。遇到分歧，讨论解决。如果讨论仍不能解决分歧，征求第三方意见。采用Jadad量表对纳入的文献进行质量评价，包括四方面：①是否随机对照研究；②随机方法是否得当；③是否双盲；④失访及退出原因是否描述。评分0～3分属低质量研究，4～7分属高质量研究。
1.5 统计学方法采用RevMan 5.3软件对数据进行统计学分析。运用卡方检验进行异质性检验，若P≥0.10，I2＜50%，则说明纳入研究的各资料之间具有同质性，采用固定效应模型进行分析；若P＜0.10，I2>50%，则分析导致异质性的原因，寻找异质性来源，采用随机效应模型进行分析。二分类变量采用比值比(OR)作为效应尺度指标，连续性变量采用均数差(MD)作为效应尺度指标，均计算95% CI。
2 结果 2.1 检索结果共检索出文献346篇，经过仔细阅读文题、摘要及全文最终纳入6篇，共264例患者。文献检索流程见图 1。
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| 图 1 文献筛选流程及结果 Fig. 1 Literature screening process and results |
每项研究29～55例患者不等，共计264例，均为三、四部分骨折，年龄65.6～79.9岁，随访时间为12～50个月。手术治疗包括肱骨头置换、钢板固定及张力带固定等；非手术治疗包括吊带悬吊及手法复位，见表 1。每项研究依据Jadad量表进行质量评价，总评分4~6分，见表 2。
| 纳入文献(年份) | 国别 | 研究类型 | 病例数(T/C) | 平均年龄(T/C，岁) | 女性例数(T/C) | 干预措施(T/C) | 骨折类型 | 随访时间(月) |
| Fjalestad等[5](2010) | 挪威 | RCT | 23/25 | 72.2/73.1 | 20/24 | LCP/改良的Velpeau绷带 | 近端三、四部分 | 12 |
| Boons等[6](2012) | 荷兰 | RCT | 24/23 | 76.4/79.9 | 24/23 | HA/肩关节固定 | 近端三、四部分 | 12 |
| Olerud等[7](2011) | 瑞士 | RCT | 27/26 | 75.8/77.5 | 23/24 | HA/肩肘吊带 | 近端四部分 | 24 |
| Olerud等[8](2011) | 瑞士 | RCT | 28/27 | 72.9/74.9 | 24/24 | LPHP/肩肘吊带 | 近端三部分 | 24 |
| Stableforth[9](1984) | 英国 | RCT | 16/16 | 65.6/70.1 | 12/13 | Neer假体/手法复位 | 近端四部分 | — |
| Zyto等[10](1997) | 瑞士 | RCT | 14/15 | 73/75 | 18/17 | 张力带/肩肘吊带 | 近端三、四部分 | 50 |
| RCT:随机对照试验；T：手术组；C：非手术组；HA：半肩关节置换；LCP：锁定加压钢板；LPHP：肱骨近端锁定接骨板；“—”：无相关资料. | ||||||||
有五项研究(共232例患者)报道了肩关节功能Constant评分，分析结果森林图见图 2。五项研究间异质性无统计学意义(I2=0%，P=0.82) ，采用固定效应模型进行分析。结果显示，随访期间手术治疗组与非手术治疗组Constant评分差异无统计学意义(MD=0.47，95% CI：-4.35～5.28，P=0.85) 。
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| 图 2 手术组与非手术组治疗后肩关节Constant评分比较的meta分析 Fig. 2 Meta-analysis of Constant score of shoulder joint between operative group and non-operative group |
五项研究(共232例患者)在Constant评分中提供了远期疼痛评分，分析结果森林图见图 3。五项研究间异质性无统计学意义(I2=24%，P=0.28) ，采用固定效应模型进行分析。结果显示，手术治疗组远期疼痛评分优于非手术治疗组，差异有统计学意义(MD=1.01，95% CI:0.12～1.19，P=0.03) 。
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| 图 3 手术组与非手术组治疗后远期疼痛评分比较的meta分析 Fig. 3 Meta-analysis of pain score between operative group and non-operative group |
五项研究(共232例患者)报道了AVN发生率，分析结果森林图见图 4。五项研究间异质性无统计学意义(I2=0%，P=0.43) ，采用固定效应模型进行分析。结果显示，手术治疗组AVN发生率为10.3%(12/116) ，非手术治疗组为17.2%(20/116) ，差异无统计学意义(OR=0.56，95% CI:0.25～1.24，P=0.15) 。
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| 图 4 手术组与非手术组治疗后股骨头缺血性坏死发生率比较的meta分析 Fig. 4 Meta-analysis of incidence rates of avascular necrosis between operative group and non-operative group |
五项研究(共235例患者)报道了再手术率，分析结果森林图见图 5。五项研究间异质性无统计学意义(I2=0%，P=0.47) ，采用固定效应模型进行分析。结果显示，手术治疗组再手术率为14.4%(17/118) ，非手术治疗组为3.4%(4/117) ，差异有统计学意义(OR=3.97，95%CI:1.45～10.92，P=0.007) 。
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| 图 5 手术组与非手术组治疗后再手术率比较的meta分析 Fig. 5 Meta-analysis of reoperative rates between operative group and non-operative group |
三项研究(共139例患者)报道了肩关节骨关节炎发生率，分析结果森林图见图 6。三项研究间异质性无统计学意义(I2=37%，P=0.30) ，采用固定效用模型进行分析。结果显示，手术治疗组肩关节骨关节炎发生率为7.2%(5/69) ，非手术治疗组为12.9%(9/70) ，差异无统计学意义(OR=0.56，95%CI:0.19～1.68，P=0.30) 。
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| 图 6 手术组与非手术组治疗后骨关节炎发生率比较的meta分析 Fig. 6 Meta-analysis of incidence rates of osteoarthritis between operative group and non-operative group |
五项研究(共232例患者)报道了骨不连发生率，分析结果森林图见图 7。五项研究间异质性无统计学意义(I2=0%，P=0.59) ，采用固定效应模型进行分析。结果显示，手术治疗组骨不连发生率为1.7%(2/116) ，非手术治疗组为6.0%(7/116) ，差异无统计学意义(OR=0.43，95%CI:0.13～1.43，P=0.17) 。
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| 图 7 手术组与非手术组治疗后骨不连发生率比较的meta分析 Fig. 7 Meta-analysis of incidence rates of nonunion between operative group and non-operative group |
以主要结局指标肩关节功能Constant评分为评价指标，漏斗图分析结果显示基本对称(图 8) ，可见本次meta分析的结果比较可靠。
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| 图 8 meta分析漏斗图 Fig. 8 Funnel plot for evaluation of publication bias in the meta-analysis |
由于内固定材料日趋发展以及切开复位内固定的独特优势，目前临床对于肱骨近端三、四部分骨折的治疗仍以手术治疗为主。但就老年人而言，由于骨质疏松、手术耐受性差等原因，术后肩关节功能恢复并不理想。此外，术后还可能出现钢板、螺丝松动，假体脱位等问题，需再次手术[11-13]，加重患者伤痛和经济负担。近年来，不断有此类骨折手术治疗后并发症的研究报道[14-15]，因此，有学者主张对于中老年肱骨近端三、四部分骨折患者以非手术治疗为主。Yüksel等[16]对拒绝手术治疗或手术耐受性差的患者进行了非手术治疗，在青年人和老年人中均取得了满意的效果。Iyengar等[17]对非手术治疗肱骨近端骨折的患者进行回顾性分析发现，治疗后患者临床愈合良好，肩关节功能恢复理想，且并发症的发生率低。本研究所纳入的所有非手术治疗患者在肩关节功能恢复及并发症方面，与手术治疗患者间并无明显差异，与近期其他研究结果一致。Handoll等[18]2012年在Cochrane数据库上发表了一篇有关成年人肱骨近端骨折的meta分析，纳入23项研究，共1238例患者。通过对不同保守治疗方法、不同手术治疗方法、手术治疗与保守治疗详细比较，最终得出结论，没有足够的证据表明何种治疗方法对于成年人肱骨近端骨折更加有效。
本研究共纳入6篇手术和非手术治疗老年人肱骨近端三、四部分骨折的随机对照试验，共计264例患者，其中手术治疗132例，非手术治疗132例。对治疗后肩关节功能Constant评分及几种常见并发症(疼痛、AVN、骨关节炎、骨不连等)的发生率进行比较，分析结果并未证明手术治疗患者肩关节功能优于非手术治疗患者，也未证明手术治疗患者在AVN发生率、骨关节炎发生率、骨不连发生率等方面低于非手术治疗患者。因此老年人此类骨折仍优先考虑非手术治疗。
本研究存在以下几方面的局限性。首先，本研究仅纳入6项随机对照试验，264例患者，且各研究中研究对象、治疗方案实施者、研究结果测量者之间未采用盲法，而6项研究中手术治疗方案和保守治疗方案各有不同，这些原因均可能导致最终的分析结果存在偏倚。其次，本研究纳入的6项研究均未对所有的相关结局指标进行详细报道，比如没有对治疗费用进行比较，没有将后期疼痛作为一项单独的指标进行比较等。
总之，尽管本研究未能证明何种治疗方法更能取得理想的肩关节功能恢复，但分析结果提示手术治疗组远期疼痛评分优于非手术治疗组，再手术率手术高于非手术治疗组，所以仍对临床工作有一定的参考。考虑到本研究的局限性，对于老年人肱骨近端三、四部分骨折仍需高质量、大规模的随机对照试验来证实手术治疗和非手术治疗何者更为有利。
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