特殊疾病是指那些患者需要长期甚至终身治疗与服药，治疗费及药品费都较一般疾病高的疾病^[1]。它主要包括血友病、儿童先天性心脏病等13类重大疾病，同时也包括1型和2型糖尿病、高血压病、冠心病等10类慢性疾病。一般情况下，这些疾病门诊费用由个人账户支付，余额不足时由患者自付；住院费用由统筹基金支付。若患者申请到了特殊疾病医疗保险(简称特病医保)，在门诊接受诊疗时就由统筹基金支付一定比例的医疗费，这样可以较好地缓解患者长期治疗与服药的个人经济负担问题^[2]。特病医保的申办方式是先由患者本人主动向区县医疗保险经办机构提出特殊疾病管理的申请，再由指定的医疗机构做出集中诊断，部分患者若未主动申请，则不能纳入特病医保的管理范畴^[3]。2010年，重庆市10个区县慢病监测结果显示，18岁以上居民糖尿病患病率为9.5%(来源于2015年重庆市疾病预防控制中心《重庆市2014年慢性病及危险因素监测结果情况简报》)，接近同期全国糖尿病患病率9.7%^[4]。糖尿病患者就经济负担而言，随时间推移呈缓慢上升趋势^[5]。国外相关研究也表明，糖尿病患者经济负担较重。在芬兰，2010年2型糖尿病患者的个人年平均费用约1000欧元，约合7049元人民币^[6]。据报道，法国政府一直专注于将一级预防作为国民营养与健康项目的一部分，2010年，在法国接受药物治疗的糖尿病患者年花费高达177亿欧元，其中约14.12%用于与糖尿病直接相关的治疗和预防^[7]。

随着信息技术的不断发展，信息资源的开放共享，使用慢性非传染性疾病管理系统不仅提高了工作效率，避免重报或漏报，还有利于充分发挥各部门慢病防治职能，将更多的患者纳入管理范畴^[8]。本研究选择了重庆市已纳入慢病管理系统的2型糖尿病患者，通过比较患者是否享受到特病医保，分析他们在医保定点药房、门诊及住院的糖尿病相关治疗费用及可能的影响因素，有利于比较不同医疗保险类型患者的经济负担情况，为合理利用卫生资源，控制患者自付费用增长提供参考。

2014年6月至9月，选择重庆市垫江县、渝北区各一个社区和一个乡镇，再从该地方慢性病管理系统中随机抽取患者。调查对象的纳入标准：①年满18周岁，②根据WHO(1999)制定的诊断标准确诊为2型糖尿病，③在当地慢病管理系统中已建档案；排除标准：妊娠糖尿病患者。

采用自行设计的结构化问卷，经预调查稍做调整后使用。调查前签署书面的知情同意，然后由调查员在一旁指导患者答卷。问卷内容包括：①基本信息：性别、年龄、文化程度、户口类型、家庭年收入、家庭人口数、医疗保障形式、2型糖尿病确诊时间；②糖尿病药房或门诊治疗情况：过去一年因2型糖尿病的药房或门诊就医次数、最近一次药房或门诊治疗总花费、最近一次药房或门诊治疗的自付费用；③糖尿病住院治疗：过去一年因2型糖尿病住院次数、各次住院总花费、各次住院自付费用。调查员由重庆医科大学公共卫生与管理学院的老师和研究生担任，统一培训时强调了注意保护患者经济状况等隐私。按照调查前一年首选的就诊方式，将患者分为未接受治疗组(未治疗组)、首选药房购药组(药房组)、首选接受门诊治疗组(门诊组)、接受过住院治疗组(住院组)^[9]。

使用EpiData 3.0软件录入问卷，采用SAS 9.1软件进行数据统计分析。计数资料分析采用χ²检验，有统计学差异的变量再纳入多因素逐步logistic回归模型。治疗费用均不呈正态分布(P＜0.01)，因此连续性变量用中位数(四分位数间距)[M(Q)]来表示，采用Wilcoxon秩和检验^[10]，双侧P < 0.05表示差异具有统计学意义。

共调查患者502例，回收有效问卷496份，有效率为98.80%。被调查者中女性多于男性，然而女性患者中成功申请到特病医保的比例(27.99%)低于男性(35.50%)，差异有统计学意义(χ²=3.14，P=0.08)。被调查者年龄18～92岁，平均年龄(64.63±9.64)岁，其中60～69岁年龄段人数最多，差异有统计学意义(χ²=4.81，P=0.09)。该年龄段中仅28.64%申请到特病医保。随着文化程度提高，申请到特病医保患者的比例分别为文盲20.00%、小学26.92%、中学及以上42.61%，均未过半，不同文化程度间差异有统计学意义(χ²=19.94，P＜0.01)。城镇患者多于农村，且申请到特病医保患者的比例(37.92%)也高于农村(20.51%，χ²=16.69，P＜0.01)。随着经济水平的提高，申请到特病医保患者的比例分别为低水平15.65%、中等水平28.09%、高水平47.53%，也均未过半，不同经济水平间差异有统计学意义(χ²=37.73，P＜0.01)。参加城镇职工医疗保险的患者中有59.52%申请到特病医保，而参加城乡居民医疗保险的患者中申请到特病医保的只占21.04%，差异具有统计学意义(χ²=65.03，P＜0.01)。病程≤5年的患者中仅有22.59%申请到特病医保，而病程＞5年的患者中占41.26%，差异具有统计学意义(χ²=19.88，P＜0.01)，见表 1。

药房组的患者74例，其中申请到特病医保的仅占14.86%。大多数患者仅在门诊接受治疗，其中申请到特病医保的仅占26.10%。住院患者中有50%申请到特病医保，见表 2。

仅在门诊的患者与接受过住院治疗的患者，在年人均治疗总费用方面，从中位数上看，申请到特病医保的患者所花的费用较高一些。仅在门诊接受治疗有特病医保的患者，年人均总费用较无特病医保的患者高，差异有统计学意义(P＜0.01)。接受过住院治疗的患者，年人均总费用较无特病医保的患者高，差异具有统计学意义(P=0.04)。就年人均自付费用而言，在有无特病医保方面，差异无统计学意义(药房组、门诊组、住院组分别P=0.53、0.22、0.57)，见表 3。

药房组有特病医保的患者，去药房的次数仅占药房组的11.13%；门诊组有特病医保的患者去门诊的次数仅占门诊组的33.58%；住院组有特病医保的患者住院次数与无特病医保的患者相比略低4次，见表 4。

就年次均总费用而言，药房组中无特病医保的患者较高(120.41元)，而另外两组中有特病医保的患者总费用较高，分别为门诊组353.32元和住院组8839.80元。药房组自费百分率均超过50%；门诊组有特病医保的患者年次均自费百分率(54.04%)低于无特病医保的自费百分率(93.78%)；住院组有特病医保的患者年次均自费百分率最低仅占35.42%，见表 5。

以是否申请特病医保为因变量(1=是，0=否)，将经济水平(2=高收入，1=中等收入，0=低收入)、文化程度(2=中学及以上，1=小学，0=文盲)、户口类型(1=城镇，0=农村)、医保类型(1=职工医保，0=居民医保)、病程(1=5年以上，0=5年及以下)作为自变量引入多因素logistic回归模型。就申请特病医保而言，中等收入(OR=1.94)、高收入(OR=2.11)、参加城镇职工医疗保险(OR=4.19)、病程＞5年(OR=2.04)都是其可能的影响因素，相对而言，具有这些特征的患者更容易申请到特病医保，见表 6。

我国医保体制改革的重要目标之一就是分担疾病经济负担，提高医疗服务的可及性与公平性^[11]。我国现已大致形成全民参保的格局，并推出了门诊特病医保以减轻患者医疗经济负担^[12]。本研究中，药房组的自费百分率均超过50%，且年人均总费用及自付费用在有无特病医保的人群中无差异，可能是因为患者未能了解到在医保定点药房特病医保的使用范围。门诊组无特病医保的患者年次均自费比例高达93.78%，而有特病医保的患者仅为54.04%，说明特病医保在缓解患者经济负担方面起到了重要作用。特病医保的报销方式从“患者自行到医保机构审核报销”发展到“患者在定点医疗机构审核报销”，在一定程度上简化了报销流程，这也得益于医保机构与定点医疗机构数据资源共享。然而，随着有特病医保的患者报销比例的相对提高，可能存在一些医生在执行特病医保政策方面的自律性不足，同时医院监管不严，容易造成总费用的上升^[13]，如本研究中，仅在门诊接受治疗有特病医保的患者，年人均总费用较无特病医保的患者高。从住院组的情况来看，虽然有特病医保的患者年次均自费比例较低(35.42%)，但是总费用较高(年人均总费用约6950.00元，年次均总费用约8839.80元)，可能与医院为了追求经济效益而导致过度诊疗有关。王涛等^[14]研究结果，医疗保险会促进医疗费用上涨，因为医保改变了患者的支付能力，间接影响了医生的诊疗行为；或者因为有特病医保的患者报销比例相对较高，患者对费用的敏感度就会相对降低，更加重视全面完善高质量的卫生服务，间接促进了医生使用价格相对较高的治疗方案。由于年龄、文化程度等社会经济学特征上的差异，患者在答卷时可能存在回忆偏倚，对糖尿病治疗费用的估计可能产生影响，具有一定的局限性。

影响2型糖尿病患者申请特病医保的因素包括：①患者自身因素，如经济水平、医保类型等。据冯达等^[15]报道，应根据患者的经济状况和慢性病的危害等因素来确定慢性病风险状况。疾病经济风险随收入水平的升高而降低，恰恰是更需要减轻经济负担的低收入人群对特病医保的利用度低，低收入患者具有“高需求、低利用”的特征^[16]。本研究中，高收入水平患者申请到特病医保的数量是低收入水平患者的2.11倍，保障力度更强，未能体现卫生服务的公平性。职工医保患者申请到特病医保的数量，是居民医保的4.19倍，说明居民医保患者更不容易申请到特病医保，可能是因为需要自己主动申请，去指定的医院确诊并且每年审核，程序复杂，加之相关医保机构对居民的宣传力度不足，居民对申办流程知晓率低，因此能实际申请到的人数较少。②疾病本身因素，如疾病严重程度及病程的长短。本研究中，病程＞5年的患者申请到特病医保的数量是病程≤5年患者的2.04倍，这可能原因是患者病程越长，其相关治疗的费用越昂贵^[17]，使得他们更加关心相关医保政策，能及时与医师或病友交流，获得了申报特病医保的方法与途径，从而减缓长期糖尿病带来的费用负担。

综上所述，为缓解2型糖尿病患者经济负担，政府应大力宣传特病医保的相关政策，如基层医护人员可以通过下乡、入户、义诊等方式，加大特殊疾病申报流程的宣传力度，鼓励患者主动了解，积极申报；同时，医保部门与医疗机构应加强监管，优化流程，从申报、审核、就诊、报销等方面提高效率，更加方便患者就医。建议增加特殊疾病定点零售药店的数量和覆盖面，为患者提供安全、有效、方便、价廉的卫生服务，提高特病医保利用的可及性。同时，应更加关注低收入人群和病程相对较短的患者，增强他们抵御疾病经济风险的能力，提高特病医保利用的公平性。