急性肾损伤(acute kidney injury)是多种病因引起的影响肾脏结构与功能的疾病状态，是我们面临的一个重大健康问题。早在18世纪之前，这一疾病就已经有描述。1951年，急性肾衰竭(acute renal failure)这一名称被首次提出，并在之后的很长一段时间内广泛应用^[1-2]。但是，由于命名缺乏准确的定义和诊断标准，急性肾损伤的流行病学数据差异仍较大，如发病率1%～25%，病死率15%～60% ^[3-5]，这对该病的认识和研究造成了很多困惑。2004年至今，从急性透析质量指南小组(acute dialysis quality initiative group)制定的RIFLE标准，到急性肾损伤网络(acute kidney injury net，AKIN)和改善全球肾脏病预后组织(kidney disease improving global outcomes，KDIGO)标准的提出^[6-8]，极大程度地解决了这一问题。目前，KDIGO指南定义急性肾损伤为以下任一情况：血肌酐值48 h内升高达0.3 mg/dL(26.5 μmol/L)及以上；或血肌酐值在7d内升高达基础值的1.5倍及以上；或尿量值持续6 h少于0.5 mL·kg^-1·h^-1。

随着人们对疾病认识的深入，急性肾损伤目前已经不局限于患者肾功能衰竭这样的危重情况，而是涵盖从轻到重的一系列疾病谱^[9]。人们认识到，即使轻度的血肌酐升高，也可以导致患者存活率下降^[10]；同时，急性肾损伤更是慢性肾脏病、终末期肾脏病以及心血管疾病的重要危险因素^[11-12]。研究表明，单纯急性肾损伤可以导致患者住院时间的延长和医疗费用的额外增加^[13]。无论在发达国家还是发展中国家，针对急性肾损伤防治所投入的医疗资源都是十分巨大的^[14]。因此，国际肾脏病协会制定了关于急性肾损伤的“至2025年无一例急性肾功能衰竭患者得不到合理治疗”计划，力求把可预防的急性肾损伤病死率降至零^[15]。为此，认清目前急性肾损伤在全球范围内的发病现状至关重要。

流行病学调查研究可以帮助人们了解死亡(伤残)的主要原因和疾病变化情况，不仅为健康工作提供依据，也是卫生策略制定的基础^[16]。在过去数十年间，对高血压、心血管疾病、癌症、糖尿病等非传染性疾病的关注日益增多，这些疾病的流行病学研究也成功地应用于公共健康事业的指导^[17]。急性肾损伤亦是常见、有害、可治疗的疾病，类似于急性肺损伤和急性冠脉综合征；急性肾损伤的流行病学研究也是临床实践、科研和公共卫生学的共同需要。随着急性肾损伤定义的完善，流行病学调查数据趋于完整并具备可比性，尤其是住院患者的相关资料若进一步完善，对了解疾病发生发展规律，提高对疾病的防治能力意义重大。本文将针对急性肾损伤流行病学研究的现状、策略、存在问题等展开分析。

新近的流行病学资料显示，急性肾损伤发病率高达千分之五^[18]。2013年的一项meta分析^[19]纳入了2004年后共312项流行病学研究，分析了近五千万住院患者，提示成年住院患者急性肾损伤发生率为21.6%，儿童住院患者发生率为33.7%。以往，对于急性肾损伤患病率的报道差异较大。RIFLE和AKIN标准的提出，很大程度上统一了这些研究的标准。但是，由于观察指标、基础人群和观察时点的不同，目前对于急性肾损伤发病率的数据差异很大^[20]。多数流行病学研究都是针对特殊患者，如心脏术后患者、ICU危重症患者等。近年来，Uchino等^[21]以血肌酐值为标准，对20 126例住院时间超过24 h的患者进行观察，得出RIFLE危险期、损伤期、衰竭期的患者比例分别为9.1%、5.2%、3.7%，且急性肾损伤患者的病死率大大超过非急性肾损伤患者。这是我们已知的RIFLE标准提出后最早的大型综合医院住院患者急性肾损伤流行病学调查研究，该研究涵盖了各科室来源的住院患者，代表了广泛的住院人群。但总体而言，针对普通住院患者的急性肾损伤数据普遍不足。

与发达国家相比，发展中国家的急性肾损伤数据更加缺乏。早期中国急性肾损伤住院患者流行病学调查研究数据少，且多为单中心、小样本研究数据^[22-23]。近两年，随着临床医师对急性肾损伤认识的深入和重视程度的提高，普通住院患者的急性肾损伤发病情况也越来越受到关注。上海的单中心流行病学调查结果显示，该地区住院患者急性肾损伤患病率为2.41%～3.19%^{[22, 24]}。本中心在2011年的一项多中心回顾性流行病学调查研究分析了浙江、上海、福建、重庆四个地区三级甲等医院共260 048例住院患者。筛选出2011年1月1日至2011年12月31日检验系统中出现过至少1次肾小球滤过率(glomerular filtration rate，GFR)小于75 mL/min的住院患者。对这些患者逐一筛查电子病历和检验资料，排除慢性肾脏病5期、肾移植患者、年龄不超过15岁和住院时间不超过24 h的患者，急性肾损伤的诊断标准采用在住院期间血肌酐最高值较基础肌酐值升高不少于26.5 μmol/L或增加不少于50%者。基础肌酐值为住院前最近三个月检查结果，缺乏基础肌酐值的患者采用ADQI所建议的设定患者GFR为75 mL/min，根据 肾脏病饮食改良(modification of diet in renal disease)公式估算^[20]。调查结果显示住院患者急性肾损伤的患病率为2.69%，病死率为12.8%。

最近发表的两个多中心研究填补了我国大样本多中心住院患者急性肾损伤流行病学的空白。其中由北京大学第一医院牵头的来自44家不同地区和级别的医院研究纳入2 223 230例住院患者，采用KDIGO诊断标准和扩展标准，得出急性肾损伤的检出率为0.99%和2.03%，且具有较大的区域差别(北方地区为0.82%和1.76%，西南地区1.2%和2.72%)，急性肾损伤的院内病死率为12.4%^[25]。而来自9家地区中心医院的研究，同样是根据KDIGO标准，得出住院成年患者的急性肾损伤总发生率高达10.7%，住院患者急性肾损伤病死率为8.8%^[26]。 综合上述，即使采用新的急性肾损伤诊断标准，当前住院患者急性肾损伤流行病学研究的结果仍有较大差异，国内报道的急性肾损伤发病率明显低于发达国家，且国内的各个数据间同样缺乏可比性。

目前急性肾损伤的诊断标准已经较为统一，急性肾损伤流行病学调查也有所规范，以前容易忽略的肌酐值轻度升高患者的检出率也有了很大的提高。有学者认为：目前急性肾损伤流行病学研究多采用RIFLE、AKIN和KDIGO三个标准，虽然在病死率预测方面三者可能会略有差异，但是并没有对急性肾损伤的检出造成很大的影响^[27]。即便如此，现阶段急性肾损伤流行病学调查研究的结果仍有较大差异，造成这种现象的原因是多方面的，包括地区经济发展水平及目标人群、客观观察指标的选择与检测、基于急性肾损伤诊断定义的不同策略等。

既往meta分析结果提示，不同发展程度国家和地区急性肾损伤的发病率差异较大，发达国家的急性肾损伤发病率明显高于发展中国家^{[19, 28]}。这可能是由于大部分急性肾损伤流行病学策略都是基于血肌酐值的变化，而欠发达国家住院患者血肌酐值的重复检测率较低。即使同一国家，不同地区急性肾损伤的发病率也并不相同。YANG等^[25]流行病学研究结果显示，我国西南地区急性肾损伤检出率和病死率明显高于北方，这可能与地区气候、肾毒性药物使用及经济发展状况相关。因此在客观探讨不同研究的可比性并将研究结果应用于指导实际工作时，如何科学合理地界定流行病学研究的目标人群，对中国这样一个地域辽阔、民族多样的国家显得尤为重要。

在临床上，低估急性肾损伤的发病率最明显的原因就是低诊断率。在国外，通过疾病编码来识别急性肾损伤检出率低，明显低估了实际急性肾损伤的发病率^[29]。在国内，存在同样的问题，侯凡凡教授研究团队发现，根据生化检测结果确诊发生急性肾损伤的住院患者中，90%未注明急性肾损伤诊断^[26]。因此，在缺乏多中心多层面的急性肾损伤监测与登记系统的情况下，早期根据疾病编码来统计急性肾损伤发病率的方法已经逐渐被生化检测和客观指标所替代。目前较为广泛接受的RIFLE、AKIN和KDIGO标准，都是根据血肌酐值、GFR和尿量等客观指标来定义的。

在急性肾损伤疾病状态下，血肌酐值在诊断的敏感性和准确性方面尽管并不最理想，但仍是目前最常用监测指标。血肌酐值的变化可以分为肌酐具体数值的增加和百分比的增加。有证据显示，前者对急性肾损伤检出效率更高，更容易发现早期急性肾损伤^[30]。采用校正的血肌酐值标准及合理地安排血肌酐值测定的时间点，将有助于消除此类误差。

理论上GFR的监测最为直观准确，有研究表明，通过监测4 h肌酐清除率变化来监测危重患者的肾功能优于检测血肌酐值升高^[31]，但是目前尚缺乏实时监测GFR的可行方法。

尿量变化是急性肾损伤的敏感指标之一，实时监测GFR的结果显示，少尿与GFR变化往往是平行的^[32]。在血肌酐值未发生变化时，少尿可以作为病死率的独立危险因素^[33]，但是短暂的少尿不利于急性肾损伤的预测^[34]。然而目前的研究中，极少将尿量纳入诊断标准，原因在于很多科室对尿量的记录并不完善，并且相对精确地记录尿量的动态变化在临床实际工作中确实不易完成。采取合理的设计简化尿量的收集和记录工作则可能提高尿量指标在急性肾损伤流行病学调查研究中的应用价值，例如采用尿量记录时间点与护士工作排班相结合的策略，减少护士对于尿量记录的遗漏率。 最后，越来越多研究表明，血肌酐值和尿量并不是早期急性肾损伤的敏感指标，而临床生物学标志物的研究日趋成熟，但尚未推广应用^[35-38]。

目前的急性肾损伤定义，无论是RIFLE、AKIN还是 KDIGO标准，都是基于血肌酐值或尿量的动态变化。鉴于尿量指标在实际临床应用中的困难，多数急性肾损伤流行病学调查研究采用了血肌酐值指标，因此理论上只有测定两次以上血肌酐值的患者才有可能被检出。而在临床实际工作中，超过半数以上的住院患者在整个住院过程中从未接受或者只接受过一次血清肌酐值检测，只有约25.3%的患者测了两次以上肌酐值^[25]；而在发达国家的研究报道中，测两次以上肌酐值的占63.2%～67.6%^{[5, 39-40]}。这种现象极有可能与医生对疾病的重视程度以及整体医疗投入等多种因素相关，客观上需要我们在展开急性肾损伤流行病学研究时采用科学的策略来设定合理的基础肌酐值。

目前国际上较为认可的基础肌酐值设定方法有多种：①采用入院或者入ICU时的肌酐值，由于很多患者在入院前就已有急性肾损伤发生了，这样的检出策略会极大程度忽视入院前发生急性肾损伤的患者^[41]。②采用住院期间最低血清肌酐值，这也是KDIGO建议的基础肌酐值设定方法，但需要排除急性疾病大量补液造成的血液稀释或是严重营养不良造成的血肌酐值过低估计。③采用住院前7～365 d的血肌酐均值，这种方法可排除疾病状态导致血肌酐值变化，最接近真实的基础肌酐值水平。但是，在实际操作中，可能许多患者基础肌酐值并未知。④采用肾脏病饮食改良估算值，虽然可以检出至少有过一次血肌酐并检测的患者，但是有可能高估部分慢性肾脏病患者的基础滤过率，忽略患者的个体差异，得出的结果较严格意义上的KDIGO标准筛选更为粗糙。

近年来，相关研究报道的急性肾损伤发病率和病死率升高，明确急性肾损伤的临床现状，提高急性肾损伤的防治水平，优化现有临床手段及资源的应用，是我们面临的一个亟待解决的医学难题。不仅是临床工作者，普通民众、卫生部门对于疾病和其危险因素的认识和重视也十分重要。在社区层面提高人群知晓率，加强预防知识宣传；在医院层面，建立血肌酐值监测的电子预警系统，完善住院患者尿量记录，推广应用肾损伤标志物检测和使用；在卫生决策层面，建立规范的急性肾损伤资料登记系统等等，这都是我们目前的努力方向。近来多个高质量研究论文的发表弥补了中国急性肾损伤流行病学调查信息的不足。全国范围内的大型横断面调查，正是我国急性肾损伤防治工作迈出的重要一步。客观的临床研究和规范的诊治流程，必将有助于实现中国急性肾损伤的零病死率计划。