乳腺黏液癌是乳腺浸润性癌的特殊类型，发病率较低，占乳腺浸润癌的2%～4%，预后较好^[1]。根据2012年WHO乳腺癌分类^[2]，乳腺黏液癌分为纯黏液癌和混合型黏液癌。纯黏液癌又分为细胞稀少型和细胞丰富型，而细胞丰富型常伴神经内分泌分化并表达肾母细胞瘤蛋白1 (Wilm's tumor protein-1，WT-1)。纯黏液癌局部复发率和远处复发率较低，患者5年存活率较高，10年存活率达80%～100%。因纯黏液癌预后较好，一些研究者推荐对纯黏液癌不用化疗为主的综合治疗，而对混合型黏液癌则要进行以化疗为主的综合治疗。一般认为，纯黏液癌细胞稀少型预后最好，纯黏液癌细胞丰富型预后次之，混合型黏液癌预后较差^[3]。但在实际工作中，纯黏液癌经常不再进一步分类。为了明确乳腺纯黏液癌细胞丰富型是否有别于乳腺纯黏液癌细胞稀少型，本文研究总结自2010年1月至2015年6月间在浙江省台州医院连续确诊的65例乳腺黏液癌患者资料，分析其临床病理特征，并探讨其神经内分泌分化标志物、WT-1表达对乳腺黏液癌分型及患者预后判断的意义。

2010年1月至2015年6月，浙江省台州医院病理科共诊断乳腺癌3527例，其中乳腺黏液癌69例(约1.96%)。剔除4例患者：1例穿刺标本(女性，82岁，因肿块较大，无法一期切除，患者拒绝进一步治疗，随访5年，未进一步发展)；1例男性乳腺纯黏液癌患者(82岁，随访2年，未进一步发展)；2例外院会诊病例(无法获得进一步研究的资料，无随访信息)，其余65例乳腺黏液癌患者标本经2位副主任医师再次复习诊断，有不同意见的经内科疑难读片确认。根据Lacroix-Triki等^[4]的标准，进一步分为混合型黏液癌31例、纯黏液癌细胞稀少型23例、纯黏液癌细胞丰富型11例。本研究经过台州医院伦理委员会审查。

嗜铬素A兔单克隆抗体(chromogranin A ，CgA，克隆号SP12)、突触素兔单克隆抗体(synaptophysin，Syn，克隆号SP11)购自中国福州迈新生物技术公司，CD56鼠抗人单克隆抗体(克隆号12373)购自丹麦DAKO公司，鼠抗人WT-1蛋白(克隆号6F-H2)购自基因科技(上海)有限公司。

免疫组织化学染色采用EnVision法，二氨基联苯胺显色。雌激素受体(estrogen receptor，ER)、孕激素受体 (progesterone receptor，PR)、CerbB-2复习档案切片，ER、PR阳性判断标准为1%以上的细胞核着色。人表皮生长因子2 (human epidermal factor 2，HER-2) 阳性判断标准CerbB-2免疫组织化学染色为+++(2010年及2012年病例)或FISH原诊断报告结果基因有扩增(自2013年1月起，每例乳腺黏液癌均有FISH结果)。选取典型切片，一次性完成免疫组织化学染色操作，阳性判读参考Lee等^[5]的方法，以1%～10%细胞着色为弱阳性，多于10%细胞着色为强阳性。

采用SPSS 19.0统计软件，符合正态分布的计量资料以(±s)表示，多组间比较采用方差分析，两两比较采用q检验。计数资料以频数和百分率表示，多组间比较采用行×列表χ²检验，组间两两比较采用χ²检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

65例乳腺黏液癌患者均女性，年龄24～90岁，平均年龄(50.3±15.6)岁。其中，浙江省台州医院肿瘤外科手术病例59例，其他医院会诊有随访资料病例6例。混合型黏液癌31例患者年龄24～73岁，平均(47.46±11.38)岁；纯黏液癌细胞稀少型23例患者年龄35～90岁，平均(56.73±12.46)岁；纯黏液癌细胞丰富型11例患者年龄43～82岁，平均(50.25±13.55)岁。纯黏液癌细胞丰富型患者年龄偏大，但差异无统计学意义(P>0.05)。随访2～53个月。

手术方式：选择手术治疗的65例乳腺黏液癌中，采用改良根治术的51例,保乳手术+前哨淋巴结活检术6例，保乳手术+腋窝淋巴结清扫术8例。其中，采用改良根治术的乳腺黏液癌中，麦默通手术5例，3例手术过程中冰冻快速诊断考虑黏液癌而转根治手术，2例因考虑患者年轻，快速诊断未给出明确诊断，待常规病理检查后再次行改良根治术；2例因良性肿瘤而单纯肿物切除，未做术中冰冻切片检查，术后确诊黏液癌，故第二次行改良根治术。2例因肿物较大，术前化疗四次，再行改良根治术。

混合型黏液癌31例，2例因麦默通手术无法获得准确的肿瘤大小，29个肿瘤直径最大1.5～15.0 cm，平均(3.08±2.71) cm；纯黏液癌细胞稀少型23例，3例因麦默通手术无法获得准确肿瘤大小，20个肿瘤直径最大1.2～5.0 cm，平均(2.46±0.94) cm；纯黏液癌细胞丰富型11例，肿瘤直径最大1.2～5.0 cm，平均(2.61±1.18) cm。混合型黏液癌肿瘤直径大于纯黏液癌细胞稀少型及纯黏液癌细胞丰富型，但差别均无统计学意义(均P>0.05)。混合型黏液癌淋巴结转移14例，阳性率45.2%(14/31)；纯黏液癌细胞稀少型未见淋巴结转移；纯黏液癌细胞丰富型淋巴结转移3例，阳性率27.3%(3/11)，混合型黏液癌和纯黏液癌细胞丰富型患者淋巴结转移率高于纯黏液癌细胞稀少型患者，差异均有统计学意义(均P<0.01)，但混合型黏液癌与纯黏液癌细胞丰富型间淋巴结转移率无差别(P>0.05)。HER-2阳性混合型黏液癌10例(其中ER或PR阳性/HER-2阳性 7例，ER和PR阴性/HER-2阳性 3例)，纯黏液癌细胞稀少型无HER-2阳性病例，纯黏液癌细胞丰富型HER-2阳性3例(其中ER或PR阳性/ HER-2阳性2例，ER和PR阴性/HER-2阳性1例)，三组间差异有统计学意义(P<0.01)，但混合型黏液癌与纯黏液癌细胞丰富型差异无统计学意义(P>0.05)。混合型黏液癌在随访期间2例复发，1例出现肺转移。1例纯黏液癌细胞丰富型患者在随访第37个月复发，复习患者组织病理学切片发现，肿瘤细胞核分级Ⅲ级，核分裂象易见，且夹杂坏死物。纯黏液癌细胞稀少型患者随访期间未复发，纯黏液癌细胞丰富型和细胞稀少型随访期内无远处转移。1例82岁女性纯黏液癌细胞稀少型患者术后半年因心血管疾病、糖尿病等原因死亡。

混合型黏液癌组织神经内分泌标志物弱阳性表达率为25.8%(8/31)，强阳性表达率为12.9%(4/31)，其非产黏液肿瘤细胞与产黏液肿瘤细胞有较好的一致性，阳性病例有1种或1种以上神经内分泌标志物表达，其中Syn阳性10例、CD56阳性7例、CgA阳性3例，但非产黏液肿瘤细胞阳性强度高于产黏液肿瘤细胞(图1)。纯黏液癌细胞稀少型肿瘤神经内分泌标志物弱阳性表达率21.7%(5/23)，强阳性表达率8.7%(2/23)，肿瘤细胞有1种或1种以上神经内分泌标志物表达：Syn阳性6例、CD56阳性5例、CgA阳性1例。纯黏液癌细胞丰富型的肿瘤细胞神经内分泌标志物阳性率较高，弱阳性表达率36.4%(4/21)，强阳性表达率45.5%(5/11)，阳性病例的肿瘤细胞有1种或1种以上神经内分泌标志物阳性。其中，Syn阳性8例，CD56阳性8例，CgA阳性3例，三组间神经内分泌表达差异有统计学意义(P<0.01)。进一步分析发现，混合型黏液癌和纯黏液癌细胞稀少型与纯黏液癌细胞丰富型的神经内分泌标志物表达差异均有统计学意义(均P<0.05)，而混合型黏液癌与纯黏液癌细胞稀少型间差异无统计学意义(P>0.05)，提示纯黏液癌细胞丰富型神经内分泌标志物表达最强。

Syn表达于肿瘤细胞的细胞浆，呈棕红色，在乳腺混合型黏液癌组织非产黏液肿瘤细胞表达(箭头所示)高于产黏液肿瘤细胞.标尺=30 μm． 图1 Syn在乳腺混合型黏液癌组织非产黏液肿瘤细胞的细胞浆中弥漫表达 Fig.1 Synaptophysin is diffusely expressed in cytoplasm of the non-mucinous components of breast mixed mucinous carcinoma

图选项

WT-1在乳腺黏液癌肿瘤细胞的表达以细胞核阳性为主，部分细胞浆阳性。混合型黏液癌的WT-1弱阳性表达率为12.9%(4/31)，强阳性表达率为22.6%(7/31)，其非产黏液肿瘤细胞与产黏液肿瘤细胞有较好的一致性。纯黏液癌细胞稀少型和纯黏液癌细胞丰富型肿瘤细胞WT-1表达丰富(图2)，阳性表达率高于混合型黏液癌，其中纯黏液癌细胞稀少型的WT-1弱阳性表达率为17.4%(4/23)，强阳性表达率为56.5%(13/23)；纯黏液癌细胞丰富型的WT-1弱阳性表达率为18.2%(2/11)，强阳性表达率为54.5%(6/11)，三组间差异有统计学意义(P<0.01)。混合型黏液癌WT-1表达均弱于纯黏液癌细胞稀少型和纯黏液癌细胞丰富型(均P<0.05)，但纯黏液癌细胞稀少型与细胞丰富型间差异无统计学意义(P>0.05)。

WT-1表达于肿瘤细胞的细胞核，呈棕红色，在纯黏液癌细胞稀少型肿瘤细胞中表达(箭头所示).标尺=30 μm． 图2 WT-1在纯黏液癌细胞稀少型肿瘤细胞中表达 Fig.2 WT-1 is diffusely expressed in breast hypocellular mucinous carcinoma

图选项

混合型黏液癌患者有14例发生腋下淋巴结转移，纯黏液癌细胞丰富型患者有3例发生腋下淋巴结转移，纯黏液癌细胞稀少型患者无淋巴结转移。淋巴结转移组的神经内分泌标志物弱阳性表达率为17.6%(3/17)，无强阳性表达病例；而淋巴结无转移组的神经内分泌标志物弱阳性表达率为29.2%(14/48)，强阳性表达率为22.9%(11/48)，淋巴结转移组神经内分泌标志物表达率低于淋巴结无转移组(P<0.01)。WT-1在淋巴结转移组的癌组织中弱阳性表达率为29.4%(5/17)，强阳性表达率为11.8%(2/17)；而在淋巴结无转移组的弱阳性表达率为10.4%(5/48)，强阳性表达率为50%(24/48)，WT-1在淋巴结无转移组表达强度高，但两组间差异无统计学意义(P＞0.05)。以上结果提示，有神经内分泌分化的乳腺黏液癌患者淋巴结转移率低。在3例复发和1例远处转移的患者中，未发现神经内分泌标志物阳性，未见WT-1表达。

乳腺黏液癌是一种少见的特殊类型的乳腺癌，一般分为纯黏液癌与混合型黏液癌。应用微切割比较基因杂交和表达谱分析发现，混合型黏液癌中产黏液肿瘤细胞与非产黏液肿瘤细胞有一致的基因异常，这些基因改变与纯黏液癌的改变类似，而与相似激素受体表达和组织学分级的非特殊类型的浸润性导管癌比较，则有较大的差异，因此，最好将混合型黏液癌归类为黏液癌的亚型，而不是作为浸润性导管癌^[3]。我们的研究也发现，混合型黏液癌中产黏液肿瘤细胞与非产黏液肿瘤细胞神经内分泌标志物与WT-1表达有高度的一致性，提示两种细胞发生来源相近。

乳腺纯黏液癌预后好于非特殊类型浸润性导管癌，淋巴结转移及远处转移较少^[1]。有的研究者主张对纯黏液癌不再做以化疗为主的综合性治疗。但我们的研究发现，27.3%(3/11)纯黏液癌细胞丰富型有HER-2基因高表达，27.3%(3/11)的病例手术过程中发生淋巴结转移，与纯黏液癌细胞稀少型不同，并且在随访过程中有1例(9.1%)患者复发，因此纯黏液癌细胞丰富型患者预后可能与纯黏液癌细胞稀少型不同。Kashiwagi等^[3]也发现，纯黏液癌淋巴结转移率较混合型黏液癌低，而纯黏液癌细胞稀少型淋巴结转移率最低，但因病例数较少等原因，各组未显示统计学意义的差异。也有1例纯黏液癌细胞丰富型在随访期内发生转移。因本研究的随访期较短，病例数较少，纯黏液癌细胞丰富型仅有1例复发，无法判断纯黏液癌细胞丰富型与纯黏液癌细胞稀少型预后方面有无差别，需要多中心长期研究资料分析结果证实。

存在神经内分泌分化乳腺癌常见的有实性乳头状癌、黏液癌、小叶癌、乳腺神经内分泌癌等，但神经内分泌癌的诊断需要同时满足两个条件：①具有神经内分泌肿瘤的细胞形态学特征；②多于50%的肿瘤细胞表达神经内分泌标志物。因此，乳腺癌伴神经内分泌分化的范围较乳腺神经内分泌癌广泛得多。与非特殊类型乳腺癌相比，有神经内分泌分化的乳腺癌预后较好^[6]。本研究发现，混合型黏液癌、纯黏液癌细胞稀少型、纯黏液癌细胞丰富型均有不同程度的神经内分泌分化，其中纯黏液癌细胞丰富型的神经内分泌表达最强，阳性表达率达81.8%(9/11)，强阳性率为45.5%(5/11)，高于混合型黏液癌及纯黏液癌细胞稀少型。但在有淋巴结转移的乳腺黏液癌中，神经内分泌标志物要低于淋巴结无转移的乳腺黏液癌，提示神经内分泌分化不是乳腺黏液癌预后不良的指标。虽然复发与远处转移的病例较少，但这些病例均没有神经内分泌分化，提示有神经内分泌分化的乳腺纯黏液癌细胞丰富型预后较好。

WT-1在普通的乳腺癌中不表达，但在黏液癌及微乳头状癌中常有表达^[7]。本研究发现，WT-1在混合型黏液癌、纯黏液癌细胞稀少型及纯黏液癌细胞丰富型中均有不同程度的表达，与Domfeh等^[7]结果一致。但我们的研究发现，纯黏液癌细胞稀少型与纯黏液癌细胞丰富型的WT-1表达阳性率高于混合型黏液癌，淋巴结无转移组的黏液癌WT-1表达有高于淋巴结转移组趋势，提示WT-1表达对纯黏液癌的诊断有一定的帮助。

综合以上结果，我们认为纯黏液癌细胞丰富型与纯黏液癌细胞稀少型相比，HER-2表达和淋巴结转移率较高，因此有必要进一步将纯黏液癌分为纯黏液癌细胞稀少型与纯黏液癌细胞丰富型两个亚型。纯黏液癌细胞丰富型神经内分泌标志物表达多于混合型黏液癌与纯黏液癌细胞稀少型，而纯黏液癌细胞丰富型与细胞稀少型WT-1表达多于混合型黏液癌，因此检测黏液癌的神经内分泌分化及WT-1表达对亚型的分类有所帮助。有神经内分泌分化的黏液癌淋巴结转移较少，提示通过检测黏液癌神经内分泌分化对判断淋巴结转移的危险度可能有一定帮助。但因本文病例数较少，随访时间较短，上述结论需要多中心长期随访资料进一步验证。