神经内分泌细胞指能合成、储存和释放肽类激素和生物活性胺的细胞，通过自分泌、旁分泌和内分泌作用于靶细胞受体而发生生物学效应。这些细胞广泛分布于各器官系统，所以称之为弥漫性神经内分泌系统(diffuse neuroendocrine system， DNES)。神经内分泌细胞分布于中枢神经组织和外周组织。中枢存在于下丘脑—垂体轴和松果体，外周存在于胃、肠(亲银或嗜银细胞)、胰(胰岛细胞)、呼吸系统(嗜银细胞)、泌尿生殖系统(透明细胞)、甲状腺(C细胞)、甲状旁腺、颈动脉体(Ⅰ 型细胞)、皮肤(Merkel细胞)及肾上腺髓质(嗜铬细胞)，分泌40多种肽类激素。这些细胞来源的肿瘤称神经内分泌肿瘤(neuroendocrine neoplasms，NEN)，胃肠道和胰腺发生的NEN(gastroenteropancreatic NEN，GEP-NEN)和肺的NEN最为常见，其中GEP-NEN占了全身NEN的70%左右。就病理学诊断而言，肿瘤细胞表达神经内分泌的通用标志物，并具有神经内分泌的形态学特征和激素表型。早先英文neuroendocrine neoplasm(NEN) 和neuroendocrine tumor (NET)是同义词，目前文献逐渐将NEN分为NET和神经内分泌癌(neuroendocrine carcinoma, NEC)。NEN是一组异质性很大的肿瘤，从形态学到生物学行为上，不同肿瘤有很大的差异。所有NEN都有恶性潜能或者就是恶性肿瘤。由于异质性的存在，目前要用统一的方法来预测患者的预后，对不同患者选择合适的治疗方法还比较困难。现阶段最重要的是正确的组织形态学诊断和分级。临床医师依据病理诊断来评估患者的预后和制定治疗方案，特别是手术后治疗方案的选择。为了能减少争议，取得共识，本文主要阐述GEP-NEN一些不常讨论及有争议的问题，已形成基本共识的议题将在本专题其他论文中详细阐述。

Klöeppel^[1]教授对此有比较详细的阐述，这里仅以此为依据作概要叙述。早在1907年Oberndorfer以小肠小癌(little carcinomas)的诊断名称报道了7例后来称之为“类癌”的病例，并强调这些病变属良性病变。回顾和追溯1907年以前的文献，显然已有类似的报道。1838年Merling报道一例阑尾的肿瘤；1867年Langhans报道回肠的一个息肉样肿瘤；1882年Beger描述一例阑尾的腺癌；1888年，Lubarsch描述了两例回肠多发性肿瘤，这些均属于类癌。早期文献有关类癌的描述大多出自于德国病理学家，距今粗略估算应该有130年左右的时间。

1910年Hübschumann将这些肿瘤细胞的特性与Lieberkühn肠隐窝Kultschitzky细胞进行比较，发现有许多相似之处。Heidenhain 1870年描述的胃组织中有类似细胞。1914年Masson建立了嗜银反应(argentaffinity reaction)，证实Kultschitzky细胞中和类癌细胞中的颗粒均能在嗜银反应中显色。因此Masson将类癌定名为嗜银细胞瘤。尽管其组织学来源争议了好多年，但最后大家接受了类癌来源于肠黏膜的所谓肠嗜铬细胞(enterochromaffin细胞)这一理念。

20世纪30年代，Feyrter等的研究工作将原先的概念拓展到DNES。DNES的细胞是嗜银反应阳性的亲银透亮细胞(argentaffin-positive and argyrophilic clear cell)。1966年Pearse进一步描述了DNES细胞的特征，并将这些细胞称为胺前体摄取和脱羧(amine precursor uptake and decarboxylation，APUD)细胞，认为这些细胞胚胎学上来自于神经脊(neural crest)，DNES来源的肿瘤统称为APUD瘤(APUDoma)。以后证明DNES神经脊来源的概念是错误的，胃肠道神经内分泌细胞来源于内胚层(entodermal origin)。

随着类癌的认识和病例数的积累，发现有一些病例临床上有腹泻、紫绀、咳嗽和脸面潮红等症状，就是我们目前认识的类癌综合征。追溯文献，最早报告类癌综合征的是1890年的Ranson，他描述一例50岁妇女，有严重的腹泻、回肠小结节并伴转移性的肿瘤病灶。60年后(1953年)人们才明确一组类癌患者的类癌综合征源于肿瘤分泌的大量血清素(serotonin)。DNES来源的肿瘤产生的激素入血可以引起各种内分泌紊乱的临床表现，称为功能性肿瘤；但70%的肿瘤产生的激素不能分泌入血或仅产生激素前体，不能引起内分泌紊乱的临床症状，称无功能性肿瘤。是否定名为功能性，主要是依据患者的临床症状而非免疫组织化学检测结果。

从Oberndorfer认为类癌是良性肿瘤以后，对其性质一直有争议。以后发现这类肿瘤可以转移，转移到淋巴结、转移到肝脏、转移到其他器官，对其性质的认识在不断加深。目前大家已接受这个概念：神经内分泌肿瘤是一类在形态学和生物学上高度异质性的肿瘤。从惰性、低度恶性到高度恶性，所有肿瘤都具有恶性潜能^[2]。

GEP-NEN诊断名称的演化和分级见表1和表2^{[2, 3]}。

参照WHO 2010要求，GEP-NEN诊断依不同临床情况按不同的步骤进行，一般以下列顺序进行。

步骤一：获取临床信息。包括基本信息：肿瘤部位、大小、转移状况等；临床症状：腹泻、脸部潮红、低血糖、十二指肠溃疡、胃食管反流、糖尿病、坏死性游走性红斑等；家族史。

步骤二：基本病理诊断。按表1明确高分化、低分化组织学类型。①高分化者为NET。病理学上，特征性器官样结构、梁状或实性条索，轻度的细胞异型性，胞浆嗜酸性，核浅染，斑状染色质和小核仁。一般大肠NET多为梁状结构，而胃和十二指肠多为腺泡状结构，易误诊为高分化腺癌。②低分化者为神经内分泌癌(neuroendocrine carcinoma, NEC)。 大细胞或小细胞，大部分为实性结构，有明确的异型性和局灶性坏死。大细胞癌细胞较大，一般大于3个淋巴细胞,核分裂多，核仁明显，染色质粗颗粒状;小细胞一般小于3个淋巴细胞，核分裂多，胞浆少似裸核。有时NEC呈大小细胞混合存在，称大小细胞混合型NEC。

混合性腺—神经内分泌癌(mixed adenoneuroendocrine carcinoma，MANEC)是指同时具有腺管形成的经典腺癌和神经内分泌肿瘤的形态特征的上皮性肿瘤，病理学上两种应该是分离的癌细胞群体，不是混杂的，每种成分至少各占30%，均为恶性，应分别进行组织学分级。很少有鳞状细胞癌和神经内分泌肿瘤的混合。

步骤三：免疫组织化学确诊。NEN通过HE染色大多可以诊断，但必须经过免疫组织化学检测确诊。国际抗癌联盟(Union for International Cancer Control)和欧洲神经内分泌肿瘤学会 (European Neuroendocrine Tumor Society)指南推荐嗜铬素A(chromogranin A，CgA)和突触素(synaptophysin，Syn)作为GEP-NEN的标准化病理诊断依据。近年应用的促泌素(secretagogin，SCGN)是一个特异性好、敏感性高于CgA和Syn的新型神经内分泌标记，三者合用可明确NEN的诊断^{[4, 5]}。

步骤四：Ki-67增殖指数确定。结果判定依照表2。目前临床医师的治疗方案非常看重Ki-67增殖指数。因此病理医师给出Ki-67增殖指数结果时需注意：一是不同单克隆抗体数值会有差别，一般推荐MIB1；二是不能因为计数麻烦仅给出一个估计值，要尽量给予正确的数值。一般高分化NET为G1和G2，很少为G3;而低分化为G3。

上述四步是常规诊断。为了更好地为患者治疗服务，可选择进一步做以下诊断。

步骤五：临床导向诊断。①生长抑素受体2A(somatostatin receptor 2A， SSTR2A)免疫组织化学染色。部分NEN细胞膜表达阳性病例临床上可用生长抑素类似物或肽受体放射性核素治疗，属于精准医学的范畴。②特异性激素确诊原发肿瘤。一般胃NEN患者囊泡单胺转运体2(vesicular monoamine transporter2，VMAT2)阳性，此为产生组胺的肠嗜铬样细胞。胰NEN患者胰岛素、胰高血糖素或胰多肽阳性，十二指肠/胰NEN患者胃泌素、生长抑素阳性，回肠/阑尾/肺NEN患者血清素阳性等等。③原发肿瘤中转录因子确诊提示器官特异性细胞分化，有时对特异转移灶来源确定有帮助。回肠和阑尾NEN患者90%以上尾型同源盒转录因子2阳性。肺支气管NEN患者50%左右甲状腺转录因子1阳性，而GFP-NEN患者甲状腺转录因子1阳性少于2%。胰岛素基因增强结合蛋白1为胰腺NEN的高度特异性标志物。

步骤六：确定TNM分期。根据国际抗癌联盟和欧洲神经内分泌肿瘤学会要求确定TNM分期。TNM分期依发生器官而有不同，NET G1和NET G2按各部位TNM分期实施，NET G3和MANEC按相应部位普通腺癌TNM分期进行，阑尾杯状细胞类癌也按阑尾腺癌分期。详细可参阅有关文献^{[6, 8]}。

除TNM指标所涉及内容外，病理组织学上还应报告血管浸润、周切缘等情况，有助于临床制定治疗方案和评估预后。另外，5%～10% GEP-NEN患者有遗传背景，与遗传性疾病综合征相关联，诊断时需要结合临床表现和家族史来明确诊断，有利于患者治疗和家族成员的预防。

步骤七：判断遗传疾病相关NEN。①多发性内分泌肿瘤综合征(multiple endocrine neoplasia， MEN)。多为MENⅠ型，为常染色体显性遗传病。MENⅠ基因定位于11q¹³，编码68 000 u蛋白menin，属抑癌基因蛋白，MENⅠ型患者常有MENⅠ等位基因的杂合性丢失(LOH)。②神经纤维瘤病Ⅰ型(neurofibromatosis Ⅰ，NF-1)。NF-1基因定位于17q^11.2，编码327 000 u分子量的GAP蛋白，为常染色体显性遗传病。③Von-Hippel-Lindau 综合征。VHL是抑癌基因，定位于3p²⁵，编码PVHL30和PVHL19两种蛋白，为常染色体显性遗传家族性癌综合征。④结节硬化症(tuberous sclerosis complex， TSC)。TSC为常染色体显性遗传病，TSC1定位于9q³⁴，TSC2 定位于16p¹³。TSC1编码hamartin，TSC2编码tuberin，两者均为抑癌基因，其蛋白相互作用发挥其抑癌功能。

步骤八：诊断临床内分泌综合征。有临床内分泌综合征的NEN依据临床表现可以诊断。①潮红(flush)见于类癌综合征(血清素瘤)。②腹泻出现于类癌综合征(血清素瘤)、血管活性肠肽瘤和胃泌素瘤。③持续性高胰岛素低糖血症见于胰岛素瘤。④复发性十二指肠溃疡出现于胃泌素瘤。⑤胃食管反流病出现于胃泌素瘤。⑥糖尿病和坏死性游走性红斑出现于胰高血糖素瘤。

NEN诊断中应用的免疫组织化学标志物大概分两大类。一类为通用标记，另一类为特异激素鉴定的标记。目前通用标记最有价值的为CgA和Syn，其他标记如神经元特异性烯醇化酶(NSE)、PGP 9.5、CD56、CD57、VMAT2C等因为敏感性或特异性问题价值有限。依据我们的研究和文献报道，SCGN是一个比CgA和Syn更理想的NEN标志物。CgA、Syn与SCGN连用，可减少NEN漏诊^{[4, 5]}。

直肠和阑尾NEN是GEP-NEN最常见的部位，因肿瘤起自L细胞，通常不表达CgA。Syn可阳性，但特异性和阳性程度不高。SCGN在GEP-NEN中均可阳性，且染色阳性程度要高于CgA和Syn。一般NET因分化程度高，神经内分泌标志物检测常呈强阳性；NEC分化程度低，染色常较弱，神经内分泌标志物一般只是用于定性。NSE特异性不够，但作为初筛指标还是有价值的。比如肿瘤组织其他免疫组织化学染色阴性，但形态学和生物学行为疑似NEN，建议检测NSE，如结果阴性就很难确定诊断；如阳性再进一步检查明确。极少数NEN所有标志物均阴性，如阑尾杯状细胞类癌和某些小细胞癌。这些肿瘤在排除其他诊断的情况下，也可以诊断为NEN的某些特殊类型。

目前大家都用2%、20%作为区分NEN G1与G2、G2与G3的临界值，这样总体上与组织病理学分化有很好的一致性。但部分NEN与增殖活性不符。如细胞分化良好，异型性小，但Ki-67增殖指数超过20%(一般不超过60%)。2013年“中国胃肠胰神经内分泌肿瘤病理诊断共识”建议将这部分形态学与增殖活性不一致的NEN命名为“高增殖活性NEN”^[9]，以区别于NEC。因为没有任何预后的证据分析，目前这个命名还没有任何临床价值，需要收集更多的病例资料随访观察后再作定论。另外有学者对上述2%临界值提出异议，认为5%更为有效^{[6, 7]}。这些问题的解决均有待更大样本的随访研究。

典型的普通腺癌用神经内分泌通用型的标志物作免疫组织化学染色，小部分腺癌有多少不等的阳性细胞，散在分布或灶性分布，比例不超过30%，且为一致性腺癌背景。这种病例一般文献称为腺癌伴神经内分泌分化，其生物学意义不甚明确，有学者认为与患者预后和化疗的敏感性有关^[10]。腺癌伴神经内分泌分化与腺神经内分泌癌形态学上不同，诊断时不会有问题。2013年“中国胃肠胰神经内分泌肿瘤病理诊断共识”不建议采用这个名称，避免给临床带来概念上的混乱和治疗上的困惑^[9]。笔者不赞成这个观点，这一类腺癌确实存在。我们的态度不是回避，而是收集足够多的样本，严格对照分析，明确这一现象存在与否及与患者预后和化疗敏感的关系，以期为实施精准的个体化治疗提供依据。

分子遗传学研究表明，大细胞NEC和小细胞NEC之间具有极相似的临床病理表现、患者预后和基因改变，表明两者在肿瘤起源和发生上的相似性。而NET与NEC之间不论临床病理特征还是患者预后和基因改变特征完全不同。因此目前认为NET与NEC并不是一个谱系上的不同阶段，可能是具有不同发生机制的两类不同肿瘤，在临床认识和处理上不能等同^[11]。

临床应用中，靶向治疗已兴起但还未达到肺癌等肿瘤靶向治疗的精准程度。目前临床上一批新的治疗药物已应用于临床。生长抑素类似物奥曲肽(octreotide)可缓解症状和预防肿瘤进展；细胞周期蛋白依赖性激酶抑制剂西罗莫司(sirolimus)的衍生物依维莫司(everolimus)和酪氨酸激酶抑制剂舒尼替尼(sunitinib)已取得疗效。但这些治疗还只是试用阶段，尚不是很好的基于肿瘤分子生物学标志物检测的分层治疗。因此基于分子遗传学特征的分层分类的精准治疗有待进一步研究。