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中国精神分裂症患者不同家庭干预措施效果比较的meta分析
陈楠1, 安景欢1, 杨珉1, 2, 刘元元1     
1. 四川大学华西公共卫生学院流行病与卫生统计学系, 四川 成都 610041;
2. 西部农村卫生发展研究中心, 四川 成都 610041
摘要: 目的:对中国精神分裂症患者采取家庭干预的研究文献进行综合回顾和系统评价,比较不同条件下家庭干预效果的差异。方法:在中国知网、维普、万方、中国生物医学文献数据库四大中文数据库及OVID Medline、Science Direct、Web of Science、EBSCO四大英文数据库中,检索各数据库建库至2015年1月为止使用社会功能缺陷筛选量表(SDSS)、简明精神病(科)量表(BPRS)、阳性与阴性症状量表(PANSS)研究中国精神分裂症患者家庭干预效果的文献,以标准化加权均数差(SMD)作为效应量,采用meta分析比较不同干预时间、不同干预类型、对不同病程和不同严重程度的精神分裂症患者的家庭干预效果差异。结果:共纳入57篇符合标准的文献。SDSS、PANSS分析结果显示:①干预时间越长干预效果越好(P<0.0001、P=0.0025);②单独家庭干预比多个家庭合并单独家庭干预的效果更明显(P<0.0001、 P=0.0131);③干预对于病情较重患者效果较好(P<0.0001、P=0.0280)。SDSS量表还显示家庭干预对于病程短的患者效果更好(P<0.0001)。结论:家庭干预更适合病程较短的精神分裂症患者,干预应实施较长时间;单独家庭干预更有利于患者阴性症状的改善和社会功能的康复,且对于病情较轻患者的阴性症状改善效果更好。
关键词: 家庭    精神分裂症/预防和控制    评价研究    干预性研究    Meta分析(主题)    
Efficacy of family intervention in management of schizophrenic patients in China: a meta-analysis
CHEN Nan1, AN Jing-huan1, YANG Min1, 2, LIU Yuan-yuan1     
1. Department of Epidemiology and Health Statistics, West China School of Public Health, Sichuan University, Chengdu 610041, China;
2. West China Research Center for Rural Health Development, Chengdu 610041, China
Abstract:Objective: To assess the efficacy of family intervention in management of schizophrenic patients in China. Methods: Chinese databases CNKI, VIP, WANFANG, CBM and English databases OVID Medline, Science Direct, Web of science, EBSCO were searched systematically from inception to January 2015. Quantitative and empirical studies on the outcomes of social disability screening scale (SDSS), brief psychiatric rating scale (BPRS) and positive and negative syndrome scale (PANSS) of family intervention for Chinese schizophrenic patients were selected. The effect size was derived from the standardized mean difference (SMD), and meta-analysis was conducted to compare effects of family intervention by intervention types, time of intervention, durations of illness and severity of schizophrenia.Results: The study included 57 articles that met inclusion criteria. SDSS and PANSS scores revealed that the effect was positively associated with the length of intervention time (P<0.0001, P=0.0025); the effect of single family intervention was better than that of combined single and multiple family intervention (P<0.0001, P=0.0131); the effect was better for patients with severe conditions than those with less severe conditions (P<0.0001, P=0.0280). The SDSS showed that the effect was better for patients with shorter disease duration (P<0.0001). Conclusion: The results suggest that the long single family intervention would benefit to schizophrenic patients, particularly for severe patients with short disease duration.
Key words: Family    Schizophrenia/prevention&control    Evaluation studies    Intervention studies    Meta-analysis as topic    

精神分裂症是一种持续、慢性的重大精神疾病,给自身、家庭和社会带来沉重的负担[1]。传统药物在精神分裂症急性期治疗方面发挥了巨大的作用,但其在预防精神分裂症复发及改善其受损的社会功能方面效果仍欠理想[2]。越来越多的经验显示药物治疗对于患者阴性症状改善的作用很小。已有研究表明,家庭干预能有效地降低患者复发率和再入院率,并在一定程度上提高服药依从性[3]

社会功能缺陷筛查量表(social disability screening schedule,SDSS)、简明精神病(科)量表(brief psychiatric rating scale,BPRS)、阳性与阴性症状量表(positive and negative syndrome scale,PANSS)是目前国内较为常见的用于评价精神分裂症患者康复情况的评价工具。其中,SDSS主要用于评定精神患者的社会功能缺陷程度[4];BPRS治疗前后总分值的变化可以反映疗效好坏,差值越大疗效越好[5];PANSS主要用于评定精神症状的有无及各症状的严重程度。与BPRS相比,PANSS兼顾了精神分裂症的阳性症状和阴性症状及一般精神病理症状,较全面地反映了精神病理全貌[6]

目前国内有关家庭干预的研究多集中于干预有效性的探索,而大多数研究仅将干预效果的影响因素如干预实施时间、类型、对象进行普通描述,尚鲜见对其进行深入探讨的研究报道。本文拟通过对我国针对精神分裂症患者采取家庭干预的研究文献进行综合回顾和meta分析,使用倍差法探讨不同干预时间、不同干预类型、对不同病程和不同严重程度的精神分裂症患者其家庭干预的效果差异,为今后策划、开展精神分裂症患者干预措施提供参考依据。

1 资料与方法 1.1 资料来源

以“精神分裂症+家庭+干预+量表名称”的形式,从中国知网、维普、万方、中国生物医学文献数据库四大中文数据库的文献摘要中进行搜索,检索时间限定为从各数据库建库起至2015年1月7日为止;以“Schizophreni*”合并“family* intervention”合并“China/Chinese”在OVID Medline、Science Direct、Web of Science、EBSCO四大数据库的Abstract中搜索,检索时间从各数据库建库起至2015年1月为止。

1.2 相关定义及文献筛选

现有文献尚未见关于家庭干预公认较为明确的概念。多数学者认为家庭干预是动员家庭成员尽最大可能参与对患者进行合作性治疗的过程,即通过促进家庭功能而达到预防疾病复发、改善患者功能的目的[7, 8]。本研究参考国外学者Mari等[9]文献,用以下多因素定义家庭干预:①与家属结成治疗联盟;②降低家属压力和负担,从而改善家庭氛围;③提升家属治疗的参与度和解决问题的能力;④改善家属愤怒和愧疚的情绪;⑤对患者的表现保持合理的期望(在促进患者功能康复和过度刺激患者提高复发的风险中选择一个平衡点);⑥鼓励家属在分阶段配合患者康复治疗时,设定合理的阈值;⑦改善患者家属相关的行为和信念。

纳入标准:①研究对象是符合CCMD-3精神分裂症诊断标准[10]或ICD-10[11]中关于精神分裂症诊断标准的患者;②研究干预措施为家庭干预;③设立实验组和对照组,对照组为只进行药物治疗和日常随访,不进行其他健康教育或家庭干预;④报告含有两组干预前/后量表总分的均值和标准差。

排除标准:①研究对象不是精神分裂症患者,而是其家属;②干预措施不是家庭干预;③没有设立对照组或者对照组不符合要求;④没有用规定量表来评价干预效果;⑤文献中数据有明显错误。

文献搜索结果中文数据库SDSS、BPRS、PANSS分别为193、130、96篇,英文数据库61篇,筛选结果如表1,最终纳入文献情况见表2

表1 文献筛选结果 Table 1 The results of identifying and selecting relevant studies
检索文献排除原因中文数据库 英文数据库
SDSSBPRSPANSS
对照组也进行了常规干预57342017
诊断标准不同2617105
诊断标准不明确1010
未实施家庭干预2471914
未设立对照组131550
文献目的非评价干预措施效果15141213
未报告可用数据15922
数据重复发表8850
数据有明显质量问题1000
研究对象为家属0103
只对研究组中部分家庭进行干预0100
研究对象为非中国患者0012
未使用规定量表0002
非实证性研究0003
最终纳入研究数目*3324210
*研究数目是指文献中使用一种量表的研究结果,同一文献若使用多种量表进行研究则认为该文献包含多个研究.

表2 纳入文献研究信息 Table 2 Summary of studies included in the meta-analysis
序号作 者发表年份量表分析内容
1刘 琳等[12]2005①②④⑤⑥⑦
2邱传谦等[13]2005①②④⑥⑦
3谭 斌等[14]2005④⑤⑥⑦
4于得霞等[15]2005④⑤⑦
5杨凤莲等[16]2006①②④⑤⑥⑦
6杨长虹等[17]2006①③④⑤⑦
7张瑞芬等[18]2006①③④⑤⑥⑦
8刘 琳等[19]2006④⑤⑥⑦
9张明廉等[20]2006④⑤⑦
10戴明华等[21]2007①②④⑤⑥⑦
11龚传鹏等[22]2007①⑥⑦
12刘 娜[23]2007①③⑦
13王荣会等[24]2007④⑤⑦
14代素平等[25]2008④⑤⑥⑦
15李俊花等[26]2008④⑥⑦
16杨 萍等[27]2008④⑦
17刘 杰[28]2008①③④⑤⑥⑦
18范继美等[29]2008④⑤⑦
19章秋明等[30]2008④⑤⑦
20郭红利等[31]2008④⑤⑦
21李秀玲等[32]2008④⑤⑥⑦
22郑婉玲等[33]2008④⑤⑥⑦
23国效峰等[34]2009④⑥
24谢红涛等[35]2009④⑥⑦
25郭 珍等[36]2009①③④⑥⑦
26王延祜等[37]2009①③④⑤⑥⑦
27刘力军等[38]2009④⑥⑦
28徐 娟等[39]2009④⑤⑥⑦
29侯嘉文等[40]2009④⑤⑦
30陶梅芳等[41]2009④⑤⑦
31潘友葵等[42]2010④⑥⑦
32赵 云等[43]2010④⑤⑦
33张军勐等[44]2010①②④⑤⑥⑦
34张明兰等[45]2010①②④⑤⑥⑦
35李广田等[46]2011④⑤⑦
36马燕娟等[47]2011④⑤⑦
37朱建中等[48]2011①②④⑤⑥⑦
38岳长华[49]2011④⑤⑥⑦
39方佳毅等[50]2012④⑥⑦
40王 飞等[51]2012④⑥⑦
41林 敏等[52]2012①②④⑤⑦
42陈 光等[53]2012④⑤⑥⑦
43霍丽明等[54]2012④⑥⑦
44王 志等[55]2012④⑤⑥⑦
45江学锋等[56]2012④⑤⑦
46张毓茂等[57]2013④⑤⑦
47赵红梅等[58]2013④⑤⑥⑦
48宋珀槿等[59]2013①②④⑥⑦
49李翠萍等[60]2013①③④⑦
50李 祥等[61]2013①③④⑥⑦
51郭玉花等[62]2013④⑤⑥⑦
52翁睿贞等[63]2013④⑤⑦
53李兰芳等[64]2014①②④⑦
54倪 花等[65]2014①③④⑤⑥⑦
55王晓枫等[66]2014①③④⑥⑦
56杨国文[67]2014①③④⑤⑥⑦
57张文娟等[68]2014④⑥⑦
注: ①=SDSS,②=BPRS,③=PANSS,④=不同干预时间,⑤=不同干预类型,⑥=不同病程,⑦=不同严重程度.
1.3 资料提取

根据研究的不同内容,设计不同的资料提取表。采用Excel 2010软件双人独立录入数据,并进行交叉核查。提取主要内容包括:文献题目、第一作者、发表年份、研究地区、干预措施、干预类型、干预人员、干预开始时间、干预时间、干预频率、患者病程范围、平均病程、平均年龄、女性比例、实验组和对照组干预前、后量表总分的均值及标准差。

1.4 文献质量评价

文献质量评价采用Cochrane协作网针对随机化临床试验进行评价偏倚风险的工具:基于6个域的评价法,分别是序列产生、分配隐藏、盲法、不完全结局数据、选择性结局报告和其他可能偏倚。每个域的偏倚风险可划分为三个等级:低偏倚风险、高偏倚风险、不清楚。对纳入的57篇文献进行质量评价,结果如表3所示。其中,高偏倚风险原因如下:在序列产生和分配隐藏部分,各有7篇文献的设计是按照出院/入院顺序来分组,未做到随机分组也无法隐藏分配序列;8篇文献未对结局评价者实施盲法;16篇存在不完全结局数据,且未采用ITT方法进行处理;其他可能偏倚中,2篇文献研究对象均为高感情表达家庭,2篇文献纳入对象均为退伍军人,1篇文献干预类型极其简单,仅为电话随访针对出现的问题进行干预。同时,由于所有纳入文献均为他人发表,无法得到研究大纲,因此关于选择性结局报告风险均不清楚。

表3 纳入文献质量评价结果 Table 3 Quality assessment of included studies
不同偏倚风险 等级原因序列 产生分配 隐藏盲法不完全 结局数据选择性 结局报告其他可 能偏倚
低偏倚风险103641052
高偏倚风险7781605
不清楚4047430570
1.5 统计学方法

采用Review Manager 5.2软件对所提取数据进行传统meta分析,主要步骤如下:①确定分析的合并统计量即效应量。由于本资料均为数值变量资料,采用标准化加权均数差(standard mean difference,SMD)作为效应量[69]。本研究采用不同量表来度量家庭干预效果,收集资料有实验组、对照组的干预前和干预后量表总得分的均值及标准差。分析时使用倍差法进行分析,比较两组不同条件下的干预效果的合并效应量的差异是否有统计学意义。②异质性检验。按照Q检验常用标准P值>0.1且I2<50%,异质性可接受,采用固定效应模型分析;反之,采用随机效应模型分析。③敏感性分析。本研究的敏感性分析采用剔除存在其他可能偏倚风险文献后再次分析,比较前后两者结论是否一致[70, 71, 72]。若结论一致,则所得结果较为可靠,反之则结果不可靠。④亚组分析。研究中异质性过大时,用已知影响因素作为指标进行亚组分析,以便得到更为可靠的结果。

2 结 果 2.1 各量表不同干预时间家庭干预效果比较

纳入文献中有43篇报告了干预12个月后量表的得分,有19篇文献报告了干预6个月后量表的得分,报告其他月份量表的得分文献数目相对较少。本研究将干预时间划分为<12个月和≥12个月两组进行比较。如表4所示,所有干预时间≥12个月研究的合并效应量均大于干预时间<12个月研究的合并效应量,即干预时间越长,家庭干预效果越明显。仅SDSS、PANSS分析结果不同干预时间家庭干预效果差异有统计学意义,这些结果在剔除可能产生其他偏倚文献后不改变,较为稳定;BPRS分析结果,不同干预时间家庭干预效果差异无统计学意义,结果不够稳定。

表4 各量表不同干预时间精神分裂症患者家庭干预效果meta分析结果 Table 4 The effects of family intervention by time in different scales based on meta analysis
量 表干预时间研究数随机效应模型合并 效应量SMD(95%CI)敏感性分析合并 效应量SMD(95%CI)P敏感性分析
SDSS<12月243.93 (2.89~4.96) 3.86 (2.81~4.91) <0.0001结果稳定
≥12月3312.33 (10.74~13.92)12.97 (11.28~14.67)
BPRS<12月123.70 (2.67~4.73) 3.37 (2.38~4.37) 0.0932结果不稳定
≥12月245.55 (4.20~6.90) 6.03 (4.72~7.35)
PANSS<12月182.07 (1.10~3.04) 2.07 (1.10~3.04) 0.0025结果稳定
≥12月245.25 (4.05~6.45) 5.02 (3.81~6.24)
2.2 各量表不同干预类型家庭干预效果比较

本研究根据家庭干预针对的对象分为:①单独家庭治疗,对象包括患者及其主要家属;②家属小组治疗,只有家属参加患者不参加;③多个家庭小组治疗,类似家属小组,患者可参加可不参加,主要是教育和应对训练[73]。在文献查阅过程中发现,大多数研究采用的是单独家庭治疗,或单独家庭治疗合并多个家庭小组治疗的模式(即①与③同时使用,在对患者和/或家属进行单独干预的同时,也采用集中授课、经验交流等方式对患者和/或家属进行集体干预),重点比较该两种干预类型家庭干预效果的差异。

表5可知,两种家庭干预类型实施后的效果不同。其中,利用SDSS和PANSS分析干预效果显示单独家庭干预比多个家庭合并单独家庭干预的效果更明显;而BPRS分析结果显示,多个家庭合并单独家庭干预效果比单独家庭干预效果更明显。所有结果均稳定。

表5 各量表不同干预类型精神分裂症患者家庭干预效果meta分析结果 Table 5 The effects of family intervention by types in different scales based on meta-analysis
量 表干预类型研究数随机效应模型合并 效应量SMD(95%CI)敏感性分析合并 效应量SMD(95%CI)P敏感性分析
SDSS 单独1616.54 (13.40~19.67)18.44 (14.75~22.14)<0.0001结果稳定
合并376.02 (4.95~7.09) 6.05 (4.96~7.15)
BPRS 单独132.56 (1.24~3.88) 3.45 (2.25~4.64) 0.0018结果稳定
合并226.09 (4.91~7.27) 5.87 (4.66~7.08)
PANSS 单独185.74 (4.12~7.36) 5.46 (3.81~7.11) 0.0131结果稳定
合并162.87 (1.86~3.87) 2.87 (1.86~3.87)
家庭干预类型中“单独”是指单独家庭干预类型,“合并”是指多个家庭合并单独家庭的干预类型.

因已知干预时间对干预效果有较大影响,以下用干预时间作为区分指标进行亚组分析,分为干预时间<12个月和≥12个月两亚组。亚组分析结果见表6,与表5结果类似:①在干预时间≥12个月的研究中,SDSS和PANSS分析结果显示,单独家庭干预比多个家庭合并单独家庭干预的效果更明显,而BPRS分析结果显示,多个家庭合并单独家庭干预效果比单独家庭干预效果更明显。②在干预时间<12个月时,所有量表分析结果均显示两种干预类型差异无统计学意义。敏感性分析结果显示仅有干预时间≥12个月时的BPRS及干预时间<12个月的PANSS分析结果不稳定,其余结果均较为稳定。

表6 各量表不同干预时间亚组不同干预类型精神分裂症患者家庭干预效果meta分析结果 Table 6 The effects of family intervention by time and types in different scales (subgroup analysis)
量表干预时间 (亚组)干预类型研究数随机效应模型合并 效应量SMD(95%CI)敏感性分析合并 效应量SMD(95%CI)P敏感性分析
SDSS<12个月单独54.63(2.98~6.29) 4.63(2.98~6.29) 0.7636结果稳定
合并164.25(2.78~5.73) 4.18(2.66~5.70)
≥12个月单独1122.23(16.63~27.84)26.42(18.38~34.47)<0.0001结果稳定
合并198.39(6.65~10.14)8.39(6.65~10.14)
BPRS<12个月单独72.75(1.79~3.70) 2.75(1.79~3.70) 0.3596结果稳定
合并43.80(2.18~5.42) 2.67(1.82~3.53)
≥12个月单独62.26(-0.76~5.29) 4.47(1.61~7.33) 0.0038结果不稳定
合并186.64(5.17~8.10) 6.50(5.01~7.98)
PANSS<12个月单独83.09(1.38~4.80) 3.09(1.38~4.80) 0.0741结果不稳定
合并40.58(-1.58~2.74) 0.58(-1.58~2.74)
≥12个月单独107.86(5.79~9.93) 7.55(5.38~9.72) 0.0009结果稳定
合并123.63(2.51~4.76) 3.63(2.51~4.76)
家庭干预类型中“单独”是指单独家庭干预类型,“合并”是指多个家庭合并单独家庭的干预类型效果更好,PANSS分析结果显示家庭干预对不同病程患者差异无统计学意义。所有敏感性分析结果稳定。
2.3 各量表不同病程精神分裂症患者家庭干预效果比较

按照目前国内常用划分标准,以研究对象的平均病程5年作为界值,将研究分为两组,一组病程小于5年,一组病程大于等于5年,分别合并两组效应量再进行比较。以BPRS作为干预效果评价工具的文献中,仅有两篇平均病程小于5年,故未进行该量表数据的分析。从表7可看出,SDSS分析结果显示家庭干预对病程短的患者效

表7 各量表不同病程精神分裂症患者家庭干预效果meta分析结果 Table 7 The effects of family intervention by durations of illness in different scales based on meta-analysis
量表对象平均病程研究数随机效应模型合并 效应量SMD(95%CI)敏感性分析合并 效应量SMD(95%CI)P敏感性分析
SDSS ≥5年255.11 (3.88~6.34) 5.19 (3.91~6.47) <0.0001结果稳定
<5年2211.86 (10.04~13.68)12.23 (10.34~14.12)
PANSS ≥5年213.17 (2.09~4.25) 3.17 (2.09~4.25) 0.1993结果稳定
<5年214.58 (3.29~5.86) 4.29 (2.99~5.58)

亚组分析结果见表8。与表7结果类似:①在干预时间≥12个月的研究中,SDSS数据显示家庭干预对病程短的患者效果更好,PANSS数据显示家庭干预对不同病程干预对象的效果差异无统计学意义。②在干预时间<12个月时,所有量表数据均显示家庭干预对不同病程干预对象的效果差异无统计学意义。敏感性分析结果显示,仅干预时间<12个月的PANSS数据结果不稳定,其他结果均稳定。

表8 各量表不同干预时间亚组不同病程精神分裂症患者家庭干预效果meta分析结果 Table 8 The effects of family intervention by time and durations of illness in different scales (subgroup analysis)
量表干预时间 (亚组)对象平均 病程研究数随机效应模型合并 效应量SMD(95%CI)敏感性分析合并 效应量SMD(95%CI)P敏感性分析
SDSS<12个月≥5年133.40 (1.97~4.84) 3.40 (1.97~4.84) 0.4952结果稳定
<5年72.61 (1.41~3.80) 2.61 (1.41~3.80)
≥12个月≥5年126.98 (4.87~9.10) 7.33 (5.00~9.66) <0.0001结果稳定
<5年1516.74 (13.80~19.69)17.66 (14.49~20.84)
PANSS<12个月≥5年112.12 (0.68~3.57) 2.12 (0.68~3.57) 0.9212结果稳定
<5年72.00 (0.56~3.44) 2.00 (0.56~3.44)
≥12个月≥5年104.33 (2.78~5.88) 4.33 (2.78~5.88) 0.2342结果稳定
<5年145.89 (4.07~7.71) 5.53 (3.67~7.39)
2.4 各量表不同严重程度精神分裂症患者家庭干预效果比较

以干预前三种量表各自的均分值为界,将患者分为病情较轻和病情较重两组,比较两组治疗后的合并效应量。如表9所示,干预前SDSS总分均值大于等于10患者的合并效应量较大,干预效果较为明显,提示家庭干预对于病情较重患者效果较好;使用PANSS数据进行分析也得到类似结果。此外,使用BPRS数据分析结果相反。敏感性分析结果均稳定。

干预时间亚组分析结果见表10,与表9结果类似:①在干预时间≥12个月的研究中,SDSS和PANSS数据分析结果显示,家庭干预对于病情较重患者效果较好,而BPRS分析结果相反。②在干预时间<12个月时,所有量表分析结果均显示家庭干预对于不同严重程度患者干预效果差异无统计学意义。敏感性分析结果显示,BPRS和PANSS除了干预时间<12个月者结果不稳定,其他结果均稳定。

表9 不同严重程度精神分裂症患者家庭干预效果meta分析结果 Table 9 The effects of family intervention by severity of schizophrenia in different scales based on meta-analysis
量 表干预前量表 总分均值研究数随机效应模型合并 效应量SMD(95%CI)敏感性分析合并 效应量SMD(95%CI)P敏感性分析
SDSS≥103112.80 (11.07~14.53)13.24 (11.44~15.04)<0.0001结果稳定
<10255.41 (4.15~6.68) 5.45 (4.12~6.78)
BPRS≥35183.53 (2.49~4.57) 3.68 (2.82~4.54) 0.0238结果稳定
<35176.14 (4.57~7.72) 6.14 (4.57~7.72)
PANSS≥65225.01 (3.74~6.29) 4.76 (3.47~6.05) 0.0280结果稳定
<65202.62 (1.57~3.66) 2.62 (1.57~3.66)

表10 各量表不同干预时间亚组不同严重程度精神分裂症患者家庭干预效果meta分析结果 Table 10 The effects of family intervention by time and severity of schizophrenia in different scales (subgroup analysis)
量 表干预时间 (亚组)干预前总分 均值研究数随机效应模型合并 效应量SMD(95%CI)敏感性分析合并 效应量SMD(95%CI)P敏感性分析
SDSS<12个月≥10124.86(3.20~6.53) 4.86(3.20~6.53) 0.2151结果稳定
<10123.32(1.96~4.68) 3.14(1.74~4.55)
≥12个月≥101917.64(14.78~20.51)18.68(15.60~21.76)<0.0001结果稳定
<10137.37(5.01~9.74) 7.60(5.03~10.17)
BPRS<12个月≥3572.89(1.84~3.93) 2.22(1.41~3.03) 0.5513结果不稳定
<3543.55(2.19~4.91) 3.55(2.19~4.91)
≥12个月≥35113.93(2.21~5.65) 4.73(3.38~6.09) 0.0294结果稳定
<35136.98(4.86~9.11) 6.98(4.86~9.11)
PANSS<12个月≥6592.82(1.68~3.96) 2.82(1.68~3.96) 0.2004结果不稳定
<6591.32(-0.23~2.87) 1.32(-0.23~2.87)
≥12个月≥65136.55(4.55~8.54) 6.21(4.16~8.26) 0.0286结果稳定
<65113.68(2.31~5.06) 3.68(2.31~5.06)
3 讨 论

尽管现阶段有不少文献报道家庭干预对精神分裂症患者确实有效,尤其是可以提高患者药物依从性,在一定时间内减少再入院和复发频率[73],但鲜有研究针对家庭干预实施的时间、类型、适用人群进行研究。我们在搜索过程中仅搜索到一篇对于不同病程精神分裂症患者家庭干预效果的评估[74]。研究在何种条件下对何种精神分裂症患者进行家庭干预效果较好,意在指导医院和社区相关人员开展家庭干预服务,改善服务质量。

在文献查阅的过程中发现,大多数文献采用的方法均是对干预前量表得分的基线水平先做统计分析,在确定其无统计学差异的情况下仅比较干预后量表得分。而本文采用倍差法对干预前后量表得分的差值进行分析,相比前一种方法更为合理。

本研究对SDSS和PANSS分析显示,家庭干预时间≥12个月的效果高于家庭干预时间<12个月者,而且亚组分析显示干预时间≥12个月的效果在不同干预类型、不同病程和不同严重程度患者间有差异。干预时间亚组分析结果<12个月的数据在不同干预类型、不同病程和不同严重程度患者干预效果的差异上不稳定。有关较长干预时间和较好结局的临床机制尚有待深入研究。

基于SDSS和PANSS分析结果还显示,单独家庭干预比多个家庭合并单独家庭干预的效果更明显,且结果稳定。可能原因为单独家庭干预有更明确的责任划分,对患者的问题及家庭的需要更了解,故干预可能会更加主动积极并具较强针对性,对解决患者的问题更有帮助。而BPRS出现与SDSS、PANSS相反的结果,可能因为PANSS能更好地反映以阴性症状为主的患者认知受损程度[75]。所谓阳性症状,指附加于正常精神状态的生发性症状,如幻觉、妄想、思维散漫等;而阴性症状则是从正常精神状态中缺失的特征,如情感、认知、社会功能的缺损[76]。显然阴性症状与社会功能的联系更紧密。虽然BPRS也是用于精神分裂症症状的评定量表,但其中构成阳性和阴性综合征的项目数不平衡,对阴性症状反映不足[5, 76]。而PANSS的项目内容完全覆盖了BPRS的18项,且有4个分量表,能很好地区分阳性症状与阴性症状。因此PANSS分析结果与SDSS分析结果更为一致。由此可以推测,单独家庭干预对于精神分裂症患者阴性症状的改善及社会功能的康复效果更好。

在不同病程患者干预效果的比较研究中,SDSS分析结果显示家庭干预对于病程短的患者效果更好,且结果稳定。原因可能为对于病程较短的患者,其家属较容易接受正确的相关知识,家庭干预效果更好;病程越长的患者及其家属更改一些不正确观念及习惯的难度较大,家庭干预效果较差。该结论与张雪琴等[74]的结果一致。

比较不同严重程度患者的干预效果时,SDSS和PANSS分析结果提示家庭干预对于病情较重患者效果较好,结果稳定。可能原因与探讨不同类型的原因相似,SDSS和PANSS主要反映患者阴性症状的改善情况,即患者阴性症状较为严重时,由于家庭干预对阴性症状改善效果好,得分降低程度较大。同时,干预时间≥12个月的BPRS分析结果提示家庭干预对于病情较轻患者效果稍好。结果可能与BPRS不能很好地反映患者的阴性症状有关。

综上所述,长时间(≥12个月)实施家庭干预比短时间(<12个月)效果更明显,单独家庭干预相比多个家庭合并单独家庭干预的方法对于患者阴性症状的改善和社会功能的康复效果更明显,家庭干预对于病程短的患者效果更好,家庭干预对于病情较轻患者阴性症状的改善和社会功能的康复效果更好。

本研究存在如下局限性:①目前精神分裂症患者家庭干预尚无公认统一的治疗模式。国家卫生和计划生育委员会虽然于2004年启动了“686项目”[77],但其内容主要是对重症精神病患者进行登记管理,提供药物治疗与紧急处理,并对相关人员进行培训,其中并未对家庭干预的相关措施做出明确指导。因此不同文献中家庭干预的实施方法差异较大。在干预效果比较时,还应考虑不同干预方式、步骤、内容等因素。由于文献报告信息较少,本研究仅能探索性分析在不同干预时间、干预类型下对不同病程和严重程度精神分裂症患者的干预效果,可考虑的因素较为有限。建议后续关于精神分裂症患者家庭干预的实证性研究在报告时应包含以下信息:干预何时开始(患者入院时/出院后),干预持续时间、频率、实施者、场所、类型、内容,使用量表及其阈值,分干预组和对照组分别报告患者的基本情况(年龄、病程、性别比例、用药种类及相应人数)等。②质量评价过程中发现国内文献很多信息缺失,造成研究质量评价的困难。建议后续相关研究在撰写文章时应详细报告随机序列是如何产生、如何对患者进行分组、是否对评估人员使用盲法、是否有对象脱落及如何处理、是否严格按照研究大纲进行研究等信息。③为保证分析内容的完整性,本文采用了仅剔除存在其他可能偏倚风险文献作为敏感性分析方法,因而相应分析结果可能无法排除所有可能存在的偏倚,结论的可靠性或存在一定问题。建议后续研究在文献可得性条件允许下纳入更多信息更为全面的原始研究,其后严格评估文献质量,仅纳入高质量文献进行敏感性分析。④本文资料系重复测量资料,各时间点数据之间有关联性,而本研究采用传统meta分析的方法,未考虑该问题。⑤由于纳入文献数量较少,进行亚组分析时,每个亚组中的文献数量更少,结论可能不太可靠。⑥由于文献间异质性较大,均采用随机效应模型进行分析,这增大了小样本研究的权重,而小样本研究可能是造成偏倚的主要原因。

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文章信息

陈楠, 安景欢, 杨珉, 刘元元
CHEN Nan, AN Jing-huan, YANG Min, LIU Yuan-yuan
中国精神分裂症患者不同家庭干预措施效果比较的meta分析
Efficacy of family intervention in management of schizophrenic patients in China: a meta-analysis
浙江大学学报(医学版), 2015, 44(6): 689-702
Journal of Zhejiang University(Medical Sciences), 2015, 44(6): 689-702.
http://dx.doi.org/10.3785/j.issn.1008-9292.2015.11.15
收稿日期: 2015-04-30
接受日期: 2016-06-30
基金项目: 美国纽约中华医学基金会(CMB)四川大学合作中心项目(12-106)
第一作者: 陈楠(1989-),女,硕士研究生,主要从事卫生政策和系统评价方法研究;E-mail:chennan910@sina.com;http://orcid.org/0000-0002-4145-6456
通讯作者: 刘元元(1979-),女,博士,讲师,主要从事风险评估及预测研究;E-mail:y_multi@126.com;http://orcid.org/0000-0002-1683-5809

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