登革热是由登革病毒引起的由伊蚊传播的急性虫媒传染病，不仅传播速度快，而且所引发的登革出血热和登革休克综合征具有较高的病死率^[1]。登革热以东南亚、太平洋岛屿和加勒比海地区高发^[2]，在中国属于输入性传染病。浙江省属于中国沿海经济发达省份，与其他各国尤其东南亚国家在商业、旅游等方面交往频繁，每年都有一定数量的登革热病例输入，其输入后所导致的地方性流行(如2004年和2009年分别发生于浙江慈溪和义乌两市的由输入病例引起的本地暴发^{[3, 4]})不仅严重影响了人们的身体健康，而且影响了当地经济、贸易和旅游事业的发展。在做到尽早发现并控制输入性病例的同时，如何预测输入后引起本地传播的风险因素和薄弱环节，进而采取有效的干预措施防患于未然，已成为突发公共卫生事件应对的重要技术问题。

近年来，由国家卫生和计划生育委员会主导推进的突发事件公共卫生风险评估工作^[5]推动了风险管理理念及其风险评估方法在公共卫生领域的快速发展和广泛应用，为早期识别和管控风险提供了有力工具。然而，由于突发公共卫生事件的复杂性，我们常常难以对其风险因素实施定量分析，故当前所用的评估方法多以定性评估为主^[6]。本研究拟以浙江省2015年输入性登革热引起本地传播疫情风险为评估议题，首先建立本议题风险评估的指标体系，进而在国家构建的风险评估工作框架基础上，利用层次分析法，评价登革热病例输入后引起本地传播疫情的风险，发现薄弱环节，提出有效防控登革热疫情的风险管理措施和建议；同时，也旨在为建立突发事件公共卫生风险评估的半定量评估方法作一初步探索。

既往输入病例相关信息来自中国疾病预防控制信息系统和出入境检验检疫局，媒介密度和人群抗体水平等信息来自常规监测或专题调查，入境人数信息来自浙江省旅游局，气温等信息来自气象部门，人口统计信息来自浙江省第六次人口普查数据，详见表1。

风险分析包含风险综合指数和绝对风险分值两部分，均需要先利用层次分析法(analytic hierarchy process)确定各风险指标的权重值。

层次分析法是一种解决多目标复杂问题的定性与定量相结合的决策分析方法。首先将评估的总目标(本研究中为登革热本地传播疫情风险)根据突发事件公共卫生风险评估框架分解为4项一级指标(风险发生的可能性、风险发生后的公共卫生影响、人群脆弱性和应对能力^[6])，进一步梳理每项一级指标相应的二级指标(风险因素)，从而建立拥有两个层次的分析结构模型；然后构造一级指标相对总目标、二级指标相对一级指标的成对比较矩阵，利用Saaty标度标准^[7]，判断每项指标的相对重要性；进一步计算各层级指标的层次单排序和层次总排序，得出各风险因素指标的专家群决策权重值，所有指标权重值的总和为1.0。在利用层次分析法计算权重时，用一致性指标(consistency ratio，CR)来评价专家判断矩阵的一致性，当CR<0.1，认为判断矩阵的一致性可以接受，否则应对判断矩阵作适当调整。详细计算公式和过程见有关文献^{[8, 9]}。

风险综合指数利用每项指标的原始值，对指标作同趋势化处理(即指标值越大风险越高)，利用TOPSIS(technique for order preference by similarity to an ideal solution)法计算指标的归一化矩阵^[10]，进而将层次分析法与TOPSIS法相融合，将前者的指标权重与后者的归一化矩阵相乘得权重矩阵，并计算各评价指标值与最优值和最劣值间的欧式距离，最后计算获得综合指数^{[11, 12]}。

首先根据确定的风险指标，通过查阅文献、相关方案和指南，综合登革热的流行病学、临床和病原学特征，组织专家讨论制定每项指标的赋值标准，所有指标统一赋值在0～1之间。疫情相关国家入境人数指标，国家旅游局在发布的《中国旅游业统计公报》中将入境旅游接待人次超过20万作为一个主要的统计指标之一，因而将该指标超过20万人次取值为1；不到20万者以20万为分母按比例计。既往输入病例数指标，以浙江省近两年平均输入病例数最多的市(20例)为基础，取值为1；不到20例者以20为分母按比例计。根据登革热疫情防控要求，成蚊密度应控制在2以下，因此2以上者取值为1。用于衡量幼蚊密度的布雷图指数如果高于20，则意味着一旦有外部病例输入，就可能在该地区造成登革热的流行，因此布雷图指数在20以上时取值为1；20以下以20为分母按比例计。社会关注度指标用百度搜索指数衡量，其分级根据浙江省各市近两年6—10月期间的年均百度搜索指数(日最高关注度)而定，由于既往发生本地病例期间的百度搜索指数均在1000以上，因此将该指数超过1000定为高度关注，取值为1；不足1000按比例计。根据浙江省既往登革热病例死亡情况，结合国家突发公共卫生事件应急预案(出现1例死亡病例时，作为未分级事件报告)，对于死亡数指标的分组，经过专家讨论，将无病例死亡时取值为0；1～2例死亡时取值为0.5；出现3例及以上病例死亡时取值为1。对于发病数指标的赋值，国家突发公共卫生事件应急预案规定乙、丙类传染病发病水平超过近5年同期平均水平一倍以上时，作为Ⅲ级事件(较大事件)报告，根据浙江省近5年登革热病例报告情况，经过专家讨论，将近两年的病例数合计超过10例以上取值为1；无病例取值0；10例以下以10做分母取比值。人口密度指标，根据浙江省各市第六次人口普查的人口数，按照五等分分级。发病到就诊时间，根据既往输入病例的发病到就诊时间间隔，多数病例都在3 d以内就诊，因此将其划分为当天、1 d、2 d、3 d和3 d以后就诊五个等级。就诊到报告时间，根据既往输入病例的就诊到报告的平均时间间隔，考虑登革病毒检测所需时间和国家规定登革热诊断后的报告时限(24 h内)，多数病例都在2 d或以后报告，因此将就诊3 d内报告作为该指标风险的第一等级(取值0.25)，往上依次为3～4 d取值0.50、4～5 d取值0.75、超过5 d取值1。除上述这些指标外，其余指标采用实际观察数值，不做分级赋值处理。

将获得的指标原始值按照标准进行赋值，并与层次分析法的权重相乘获得每项指标的风险值，最后汇总得到最终风险值，由于各指标权重的总和为1.0，因此绝对风险值范围应在0～1之间。

数据录入用EpiData 3.1软件，层次分析法指标权重、综合指数和绝对风险的计算用SAS 9.1软件自行编程分析。

将浙江省2015年登革热输入病例引起本地传播疫情风险评估总目标分解为4项一级指标：风险发生的可能性、风险发生后的公共卫生影响、人群脆弱性和应对能力。通过查阅文献、技术方案和专家会商等方法，分别确立了上述4项一级指标和19项二级指标。其中，风险发生可能性的5项二级指标分别为疫情相关国家入境人数(C1)、既往输入病例数(C2)、成蚊密度(C3)、幼蚊密度(C4)和气温(C5)；公共卫生影响的4项二级指标分别为社会关注度(C6)、死亡数(C7)、发病数(C8)和涉及范围(C9)；人群脆弱性的5项二级指标分别为人群抗体水平(C10)、人口密度(C11)、防蚊设施(C12)、人群知晓程度(C13)和发病到就诊时间(C14)；应对能力的5项二级指标分别为口岸发现能力(C15)、医生诊断能力(C16)、实验室检测能力(C17)、就诊到报告时间间隔(C18)和防控措施有效能力(C19)。

专家群决策层次分析法权重及其风险分析见表2。本次共有来自浙江省及各市疾病预防控制中心长期从事应急、传染病防控、公共卫生监测和病毒学等领域的16名专家参加指标权重评分，其中高级职称13人、中级职称3人。经分析，16位专家评分矩阵的一致性检验统计量CR值均在0.1以内(最小值0.000，最大值0.0922，平均值0.0251)，19项指标的权重值分布相对均匀，最大为0.0678(C1)，最小为0.0371(C11)。

利用层次分析法得到的指标权重，计算得到TOPSIS法的归一化加权矩阵(表2)。由于C13和C16两项指标值缺失，且C3、C14和C17三项指标在部分市也缺失，为确保各地区之间风险分析结果的可比性，在计算综合指数和绝对风险分值时剔除了上述5项指标。从表2可见，浙江省各地2015年输入性登革热引起本地传播疫情风险的综合指数从高到低依次为：温州、杭州、宁波、绍兴、金华、台州、嘉兴、丽水、湖州、舟山和衢州。绝对风险计算结果显示，在剔除上述5项具有缺失值的指标权重后(0.2131)，风险满分值为0.7869，此时浙江省平均风险为0.317分，各市从高到低依次为：杭州(0.333)、温州(0.322)、宁波(0.320)、嘉兴(0.319)、绍兴(0.292)、金华(0.288)、台州(0.284)、舟山(0.258)、湖州(0.254)、衢州(0.221)和丽水(0.205)。风险综合指数和绝对风险评估得到的风险顺位略有差别，但各市的风险顺位差别都在3以内。

进一步计算了缺失指标值对风险的影响，由于C13和C16两项指标各市均缺失，因而不管是在计算综合指数还是绝对风险时，这两项指标均不纳入分析。而C3、C14和C17只在部分市缺失，分析时将其纳入到综合指数的计算中，结果显示风险综合指数和顺位在个别市变化较大；而绝对风险的计算结果实际上为各市的最低风险，若将上述5项缺失指标考虑在内，取其风险权重的最大值，结果得到各市的最高风险，如表3所示，浙江省2015年输入性登革热引起本地传播疫情的风险在0.397～0.504之间。

突发事件公共卫生风险评估通过对风险的识别、分析和评价，查找存在的问题和薄弱环节，确定风险控制策略，依据有效性、可行性和经济性等原则，从降低风险发生的可能性和减轻风险危害等方面，提出预警、风险沟通及控制措施的建议^[6]。本研究通过对浙江省输入性登革热引起本地传播疫情风险指标的系统梳理，分析并评价了全省各地的绝对风险和风险顺位。结果表明，浙江省登革热输入病例引起本地传播疫情的平均风险在0.397～0.504之间，属于中等偏下风险，其中对风险贡献较大的指标为社会关注度(0.055)、就诊到报告时间间隔(0.053)、疫情相关国家入境人数(0.050)、口岸发现能力(0.050)、幼蚊密度(0.041)和实验室检测能力(0.040)，此6项指标的风险总和达到了总风险的57%～73%。因此，为有效控制浙江省输入性登革热引起本地传播疫情的风险，重点针对上述6项指标所反映的薄弱环节开展相关防控工作，如加强对公众的科普宣传工作，消除其对登革热的恐慌心理，发现具有相关流行病学史和可疑症状时及时就诊，维持家庭周围环境卫生以清除伊蚊孳生环境；及时掌握与浙江省有密切联系国家的疫情动态，在登革热的高风险季节(如6—10月)，对入境人员特别是来自有登革热疫情国家的人群，加强登革热输入病例的筛查工作，并开展相应的宣教工作；开展全民爱国卫生运动，清理适于伊蚊孳生的环境条件，将蚊媒密度持续地控制在不致引起疫情流行的较低水平(布雷图指数<5) ^[13]。

研究结果还提示，不同地区输入性登革热引起本地传播疫情的风险也不同，不管是风险综合指数还是绝对风险，均提示杭州、温州和宁波的风险最高。绝对风险分析结果显示杭州地区的主要风险指标为社会关注度(0.063)、幼蚊密度(0.055)、疫情相关国家入境人数(0.050)、口岸发现能力(0.050)和发病到就诊时间(0.040)；温州地区的主要风险指标为社会关注度(0.063)、就诊到报告时间间隔(0.053)、疫情相关国家入境人数(0.050)、口岸发现能力(0.050)和实验室检测能力(0.045)；宁波地区的主要风险指标为社会关注度(0.063)、疫情相关国家入境人数(0.050)、口岸发现能力(0.050)、幼蚊密度(0.055)和就诊到报告时间间隔(0.040)。这表明各地间除了共同的风险因素外，还有彼此不同的薄弱环节，因此在制定风险管理措施时，应根据不同地区的薄弱环节，制定有针对性的措施建议。

不确定性是突发事件公共卫生风险评估的一个重要特征，在风险分析过程中经常会因为数据或资料不充分，而涉及相当多的不确定性因素。不确定性因素往往复杂多样，如指标的准确性、稳定性和调查结果的偏倚等等。本研究中尚有部分风险指标，由于受客观条件限制，无法获得相应的指标值，实际上类似情况在绝大多数突发事件的风险评估中普遍存在。因此，在实际评估时，需要对风险的不确定因素进行深入探讨，尽可能准确预见其对评估结果可能造成的影响。本研究利用层次分析法开展半定量性质的风险分析，给出了无法测量或尚无监测数据的不确定因素权重值，这有利于对这些因素可能造成的影响做出最大程度的估计。然而，风险指标值缺失越多，风险的区间范围就越宽泛，所得评估结果的可靠性就越差。因此，在实际工作中，针对影响风险评估结果的关键性数据缺失情况，应当建议有关部门开展相关调查、研究，或者建立相应的监测系统等措施弥补，为后续风险评估提供更多依据。

鉴于风险评估各指标稳定性不同，突发事件公共卫生风险是一个随时随地变化的动态过程。因此，需要有相对成熟的评估指标体系。在此基础上，完善评估所需的监测系统或开展相关的专题调查，监测或调查的周期依据指标的稳定性而定。对于相对稳定的指标，可以适当延长相应监测周期。

本研究系统梳理了输入性登革热引起本地传播疫情风险的评估指标体系，评估结果将为浙江省防控输入性登革热引起本地传播疫情提供依据。同时，还利用层次分析法探索了突发事件公共卫生风险的半定量评估技术，这些方法学上的探索将为今后开展更为科学、准确的风险评估提供参考。其中，综合层次分析和TOPSIS法的综合指数可以帮助确定不同比较对象间的风险大小顺位，但其无法给出风险的实际大小，适用于无法对各指标进行可靠赋值的情况；而利用层次分析法权重计算的绝对风险需要有准确合理的赋值标准，但它不仅可以给出某个特定研究地区、时间和疾病的具体风险值，还能明确其具体的风险薄弱环节，更有利于制定针对性的风险管理建议，同时还能根据指标权重对不确定指标所造成的影响做出定量化估计。因此，在实际应用中，应根据评估事件的复杂性、紧迫性、资源的可获得性等众多因素，选择合适的评估方法^[14]。