急性大脑中动脉闭塞患者若不进行有效及时的治疗，其自然转归的神经功能结局通常极差^[1]。虽然以重组组织型纤溶酶原激活剂(recombinant tissue-type plasminogen activator，rt-PA)介导的静脉溶栓是目前临床急性缺血性卒中有效的治疗方式，但若患者为大动脉闭塞，静脉溶栓的再通率较低，对此类患者，紧急血管内治疗是提高再通率的有效方法，近期的MRCLEAN(multicenter randomized clinical trials of endovascular treatment for acute ischemic stroke in the Netherlands) 、ESCAPE(endovascular treatment for small core and proximal occlusion ischemic stroke)等随机对照试验均证实血管内治疗能有效重建血流，对颈内动脉末端及大脑中动脉近端闭塞的患者尤其有效^{[2, 3]}。研究发现，血栓的位置、长度、组成成分、侧支状况以及血糖水平等均会影响大动脉闭塞患者静脉溶栓后的血管再通^{[4, 5, 6, 7]}。我们的前期研究发现，MRI显示的血栓长度与静脉溶栓后血管再通存在相关性^[8]。鉴于目前越来越多中心使用CT灌注图像指导再灌注治疗，快速有效地评估血栓长度有助于预测静脉溶栓后的血管再通，辅助决策临床治疗方案。

目前常用的血栓长度评估方式主要有基于薄层CT平扫的大脑中动脉高密度征(hyperdense middle cerebral artery sign，HMCAS)^[9]、基于CT血管成像(CT angiography，CTA)的血栓负荷评分^[10]和四维CTA(4-dimensional CTA，4D-CTA)的时间最大密度投影(temporal maximum intensity projection，tMIP)^[11]。既往已有研究者利用CT灌注获得的4D-CTA，用以进行无创伤性脑血流动力学评估^[12]。因此，本研究旨在利用CT灌注图像对大脑中动脉闭塞患者的血栓长度进行评估，并探讨其对静脉溶栓治疗后血管再通和神经功能结局的预测能力。

连续入组从2009年6月至2015年5月在浙江大学医学院附属第二医院神经内科住院治疗的急性缺血性卒中患者，纳入标准为：①起病 6 h内接受rt-PA静脉溶栓治疗；②溶栓前行CT灌注扫描，并证实为与临床症状相符的急性大脑中动脉近端(M1)闭塞；③24 h内复查CTA(可由CT灌注重建获得)或MR血管成像(MR angiography，MRA)。排除合并有颈内动脉闭塞以及影像重建异常者。收集患者的一般特征、临床表现、实验室检查及影像学资料。

本研究经浙江大学医学院附属第二医院伦理委员会批准，所有患者均知情同意并签署知情同意书。

CT灌注扫描采用双源CT成像系统(德国西门子公司)，检查序列包括CT平扫、全脑容积灌注CT扫描。以6 mL/s的速度经外周静脉推注60 mL对比剂碘帕醇注射液(上海博莱科信谊药业有限公司)，后续以6 mL/s的速度推注20 mL生理盐水。扫描参数为：z轴100 mm，80 kV，120 mAs，延迟4 s开始，扫描总时间为67.98 s，共采集26个时间点，层厚10 mm，准直 32 mm×1.2 mm。

MRA扫描在3.0 T磁共振仪器(Signa Excite HD，美国通用电气公司)上完成，使用八通道相控阵头线圈。参数：TR/TE=20/3.2 ms，翻转角=15°，视野=24 cm×24 cm，矩阵大小=320×224，层厚=1.4 mm，32×3层，扫描时间226 s。

溶栓治疗均选用德国勃林格英格翰公司生产的rt-PA(商品名爱通立)，规格为50 mg/支或20 mg/支的干粉制剂。溶栓剂量按照指南规定的0.9 mg/kg体质量，最大剂量不超过90 mg，10%剂量先予静脉推注，余下剂量持续静脉微泵60 min。

CT灌注由OsiriX软件(德国Aycan数字系统公司)计算重建。闭塞血管的血栓测量方式主要是通过两个轴向的层面进行血栓定位，设定窗宽为350，窗位为150，调节层厚直至血栓近端与远端均出现在同一层面中，手动测量二者直线距离，选择所有时相中最短距离为该患者的血栓长度。两名神经科医师(分别具有5年、2年经验)独立进行评估，分别测量3次，取平均值。

静脉溶栓后责任血管再通评估主要通过对比患者溶栓前及溶栓后24 h复查的血管影像，根据动脉闭塞病灶(arterial occlusive lesion，AOL)量表进行分级，其中AOL为0提示责任血管闭塞部位完全无再通；AOL为1提示责任血管闭塞部位部分再通，但无远端血流；AOL为2提示责任血管闭塞部位不完全闭塞或部分再通，伴有远端血流；AOL为3提示责任血管闭塞部位完全再通，伴有远端血流。定义AOL≥2为血管再通，而AOL＜2则为血管未再通^[13]。溶栓后3个月使用改良Rankin量表(mRS)评定神经功能，mRS＜3为神经功能结局良好，mRS≥3为神经功能结局不良。

应用SPSS 19.0进行统计分析，计量数据用均数±标准差(x±s)和中位数(四分位距)[M(Q₁～Q₃)]表示，分类变量用n(%)表示，通过卡方检验及Fisher检验进行比较，而连续变量使用Mann-Whitney U检验。单因素分析中P≤0.1的变量进入多因素logistic回归分析模型。利用二元logistic回归分析探讨血管再通和神经功能结局的独立预测因素。使用ROC曲线确定预测血管再通及神经功能结局的最佳血栓长度。P＜0.05认为差异有统计学意义。

最终共纳入符合条件的患者56例，平均年龄为 (68.8±11.7)岁，男性、女性各28例(50.0%)，溶栓前美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分中位数为13(8~17)，平均发病至溶栓时间为(214.3±82.0)min，共有10例(17.9%)患者在静脉溶栓后行桥接动脉取栓治疗。其中，42例(75.0%)患者发生血管再通，34例(61.8%)患者3个月神经功能结局不良。

单因素分析发现，静脉溶栓后大脑中动脉再通的患者较未再通患者血栓长度更短，血小板计数更少，差异有统计学意义(均P＜0.05)。其余各变量在两组间差异均无统计学意义(均P＞0.05)，见表1。

二元logistic回归分析显示，M1段血栓长度和溶栓前血小板计数是患者静脉溶栓后大脑中动脉再通的独立预测因素，见表2。

图1为一例血栓长度为14.82 mm 的急性大脑中动脉闭塞患者CT灌注图像，静脉溶栓后未发生血管再通。

该例患者因“右侧偏瘫半小时”来院急诊查CT灌注，提示左侧大脑中动脉M1段闭塞(A，黑色箭头所示)；溶栓前CT灌注原始图像重建血管图可见血栓近端(B，向上箭头所示)和远端(B，向下箭头所示)，且血栓长度为14.82 mm；24 h复查MRA提示血管未再通(C，黑色箭头所示)，患者临床症状无明显好转.3个月mRS为5分. 图1 CT灌注评估血栓长度与血管再通示例 Fig.1 Recanalization associated with thrombus length estimated by CT perfusion

图选项

利用ROC曲线发现，血栓长度11.3 mm是提示静脉溶栓后血管难以再通的最佳切点(AUC=0.697，敏感度71.4%，特异度76.2%)，血栓长度越长，血管越难以再通。

单因素分析结果，神经功能结局不良患者年龄更大、基线NIHSS评分高和M1血栓长度更长，差异均有统计学意义(均P＜0.05，见表3)。二元logistic回归分析显示，校正了年龄与基线NIHSS后，血栓长度仍是神经功能结局不良的独立危险因素(见表4)。利用ROC曲线发现，血栓长度9.9 mm是提示静脉溶栓后不良神经功能结局的最佳切点(AUC=0.689，敏感度64.7%，特异度74.1%)，血栓越长，静脉溶栓后神经功能结局不良的可能性越大。

本研究发现，利用溶栓前的CT灌注影像获得的4D-CTA可用于大脑中动脉近端闭塞患者的血栓长度评估，且测量所得的血栓长度能独立预测静脉溶栓后血管再通及神经功能结局。

血栓长度一直被认为是急性大动脉闭塞所致的缺血性卒中患者静脉或动脉溶栓治疗后血管再通与神经功能结局的重要影响因素^{[9, 14]}。在本研究中，用于独立预测血管再通及不良预后的血栓长度与既往研究^{[9, 11, 18]}结果一致，提示利用CT灌注影像重建额外获得的4D-CTA与既往血栓评估手段(如HMCAS、4D-CTA tMIP)相似，是一种可普遍使用的评估血栓长度的有效测量方式。正如最近Rohan等^[12]发现，4D-CTA的tMIP可以被用于评估大脑中动脉的血栓长度，并且所测得的血栓长度能独立预测静脉溶栓后血管再通及临床预后。单纯4D-CTA仅能良好反映血管条件，而CT灌注影像还可提供急性缺血性卒中患者特别是超时间窗患者的脑组织缺血情况以用于临床决策^[15]。既往研究中，Riedel等^[9]在薄层CT平扫上，通过测量HMCAS的长度作为血栓长度，并发现当血栓长度大于8 mm时，仅通过静脉溶栓难以获得血管再通。但是，研究表明，即使是在标准的薄层CT平扫上，HMCAS阳性率也仅有30%～50%，这可能与血栓的组成成分相关，即HMCAS往往只出现在以红细胞为主的红色血栓中，且存在假阳性的可能^{[16, 17]}，所以HMCAS的临床应用存在较大的局限性。Mortimer等^[18]研究者也发现延迟相的CTA可通过残余的造影剂更好地展现血栓的末端，而单纯的动脉CTA往往会因为难以确定血栓末端而高估血栓长度。

如何准确判断血栓末端是测量血栓长度的关键。而对于大动脉闭塞的患者而言，经软脑膜的逆行侧支循环代偿是血栓末端存在的血流的主要来源。一般而言，未发生闭塞的大动脉通常在注射造影剂后的30 s达到最大浓度，并在80～120 s内到达平台期^[19]。相比于单时相CTA来说，4D-CTA能够动态反映脑组织及血管的血流变化，尤其是侧支循环引起的延迟充盈，从而选择最适层面来描绘血栓末端并测量血栓长度^[20]。另一方面，不同于薄层CT平扫上的HMCAS，4D-CTA是通过血流动力学改变来反映血栓位置及长度的，所以不受血栓组成成分等因素影响，几乎适用于所有大血管闭塞的患者。

本研究中还存在一些局限和不足。首先，再通患者的比例较既往文献中更大^[21]，一方面这可能与我们在纳入病例时未排除桥接动脉取栓的患者有关，桥接取栓可显著增加静脉溶栓后血管未通患者的血管再通率；另一方面，未获得血管再通的患者可能会因为血管持续闭塞而导致病情恶化，难以耐受24 h后的多模式影像检查，造成一定的偏移。第二，判断血流末端主要依赖于侧支血流代偿，因此血栓长度可能因为侧支代偿差而出现潜在的高估。第三，由于难以判断血栓闭塞部位的实际血管走行而可能导致血栓长度测量不准确，这一点目前无法解决，即使是有创血管造影也不能判断闭塞血管的走行。第四，尽管本研究的临床及影像数据是通过卒中病例连续登记收集，但仍为一个回顾性分析研究，可能存在潜在的选择偏移。最后，本研究为单中心研究，样本量较小，研究结果需要大样本多中心研究加以证实。

总的来说，本研究发现CT灌注重建所得的4D-CTA是一种有效测量血栓长度的影像模式，并且该血栓长度能独立预测血管再通以及神经功能结局。在多模式CT检查日益普遍的今天，该方法值得在临床上推广应用。