丙型肝炎是丙型肝炎病毒(hepatitis C virus，HCV)引起的血液传播性肝病。HCV感染者最显著的临床特征是其很容易发展成持续性病毒血症(约80％)^[1]，并且很大一部分患者远期会发生肝硬化和肝功能衰竭等并发症^[2]。HCV感染是全世界儿童慢性肝病的主要原因^[3]，垂直传播已成为儿童感染HCV的主要途径^[4]。Spencer等^[5]研究报道感染HCV(未感染HIV)母亲生育的子代约有10％经垂直传播感染HCV，全世界每年有10 000～60 000例新生儿经垂直传播感染HCV^[6]。

对HCV感染患者行辅助生殖技术(assisted reproductive technology)治疗一直备受争议，各个国家辅助生殖技术治疗中心对HCV感染者行辅助生育治疗的态度各不相同。HCV感染对育龄期妇女辅助生殖技术过程和妊娠结局的影响以及HCV在卵母细胞、胚胎中的存在情况和垂直传播的风险备受关注，同时引发了对辅助生殖技术治疗和卵母细胞/胚胎冷冻保存管理安全性的关注。了解辅助生殖技术中HCV存在和垂直传播情况，有助于在解决生育问题的同时更好地控制HCV的垂直传播。

HCV感染的女性经过适当的治疗后部分患者可以完全恢复，并且可以生育。大多数丙型肝炎妇女可以自然受孕，但有些不孕的夫妇需要寻求辅助生殖技术治疗。

HCV感染对女性生育力的影响主要体现在对卵巢功能的影响上，在辅助生殖技术治疗中HCV会影响卵巢对刺激的反应性。现大部分专家认可HCV感染可引起颗粒细胞功能改变使得患者对卵泡刺激素(follicle-stimulating hormone，FSH)的需求增加，产生的卵母细胞数量减少，并且受精的卵母细胞数量也有减少。Englert等^[7]研究报道HCV抗体阳性与不良卵巢刺激反应的相关性，他们报告了大量由于对卵巢刺激无反应而取消移植周期的患者，并认为HCV慢性感染可能改变窦状卵泡和卵巢颗粒细胞的功能与储备。

在对HCV感染者妊娠结局的研究中，Englert等^[7]发现卵母细胞受精，胚胎似乎没有受到HCV感染的影响，与HCV抗体阴性妇女的胚胎具有相似的形态与功能。HCV抗体阳性妇女的总体胚胎质量、着床率和分娩率与HCV抗体阴性者比较没有显著变化。Palomba等^[8]研究认为HCV感染是胎儿早产、围产期死亡、胎儿宫内发育迟缓和其他并发症的独立危险因素。另外Schulze Zur Wiesch等^[9]曾报道HCV抗原和HCV基因组编码的相关产物会影响细胞内信号转导和磷酸化过程，也可能会对生育过程产生负面影响。

辅助生殖技术过程中HCV在配子和胚胎中的存在情况及垂直传播的风险很受关注。Savasi等^[10]证实在男性感染者的精液、精浆、非精子细胞及运动精子里均可检测到HCV-RNA，因而对精子中存在HCV这一问题争论较小。Levy等^[11]研究报告精子制备中除去精浆的过程可以降低精子HCV病毒载量至检测不到的水平，使得受精者和子代免于感染。现在还没有体外受精过程中HCV在卵母细胞和胚胎中存在的确切证据。为评估辅助生殖技术中HCV垂直传播的风险，必须了解HCV在母体卵母细胞和胚胎内存在的情况。

Devaux等^[12]研究报道了HCV在卵泡液中存在情况，他们发现无论HCV阳性母亲血液的污染程度如何，89％患者卵泡液和25％患者胚胎培养第1天的培养基中可检测到HCV-RNA。卵泡液中HCV-RNA的水平可能同时反映了循环中HCV-RNA负荷和取卵时血清的污染程度。Devaux等^[12]和Papaxanthos等^[13]研究发现血浆与卵泡液中的HCV-RNA负荷有相关性，血浆中HCV-RNA负荷增加，卵泡液中的HCV-RNA负荷也会增加，故他们认为血浆中HCV-RNA负荷是影响卵泡液负荷的最重要因素。而Sifer等^[14]研究认为体外受精时卵泡液中高HCV-RNA水平与卵巢穿刺诱发的血管损伤关系更大，由于收集卵泡液必须行卵巢穿刺使卵泡破裂，该过程可能发生血管损伤而导致卵泡液的污染。因此，在卵泡液中高HCV-RNA的检出率很可能是由卵巢穿刺损伤血管所致，另外卵巢穿刺过程中HCV吸附到颗粒细胞而污染的可能性也不应该被忽略。这个观点可以解释尽管卵泡洗涤后还有HCV-RNA存在，并且HCV-RNA从未在去除颗粒细胞、更换培养基后的胚胎培养基中检测到，这似乎表明在试管婴儿过程中HCV-RNA进入卵泡液吸附于颗粒细胞而导致感染。同时Pileri等^[15]发现了两个HCV受体，即CD81分子和低密度脂蛋白受体；LaVoie等^[16]报道了颗粒细胞中有低密度脂蛋白受体存在，这些可能与HCV感染颗粒细胞的机制有关，但需要更多的研究来验证这一假设。

目前由于很难在体外进行HCV培养，我们还不清楚卵泡液里的病毒颗粒是否具有感染性，所以无法准确评估卵泡液中病毒的风险性，并且一般HCV进入卵泡，其在卵泡内的负载非常低，低于病毒能检测到的阈值，故很难准确检测卵泡液感染的过程^[12]。卵泡液中HCV对生育过程和胚胎发育的影响也存在争议，Devaux等^[12]研究发现，HCV-RNA存在，卵泡发育却没有受到HCV的影响，但Piazzolla等^[17]研究报道HCV感染会使细胞凋亡率上升，这可能对妊娠过程有负面影响。由于卵泡液中HCV-RNA检出率很高，所有的HCV感染妇女的卵泡液应被视为潜在的感染，在辅助生殖技术操作中应注意预防院内感染及垂直传播。

虽然卵泡液中HCV感染已经证实，卵母细胞在排卵前感染HCV的可能性也不能排除。直到植入前卵母细胞和胚胎都由透明带包绕，一般认为这是一种生理保护屏障，卵母细胞和胚胎内HCV污染仍存在争议。事实上，只有少数研究报道了人类卵母细胞和胚胎的感染情况，卵母细胞可能在卵巢穿刺过程中被血液和卵泡液污染。Papaxanthos-Roche等^[13]第一次用PCR技术在HCV-RNA阳性妇女的有完整透明带的未受精卵母细胞中检测到了HCV-RNA。在他们的研究中卵胞浆内单精子显微注射技术组卵母细胞HCV-RNA阳性率(85.7％)比常规体外受精组(64.7％)要高，这种趋势也被其他卵母细胞实验证实。感染率的差异可能由于显微操作使得病毒随着精子进入卵母细胞，这种可能性已经通过病毒RNA、DNA纯化溶液^[18]、DNA^[19]或受污染的精子^[20]分别注入卵母细胞和/或胚胎的实验而得到证实。单纯的PCR技术不能定位，HCV-RNA和HCV可能在透明带上或者透明带内，也可能在卵周隙或卵母细胞的细胞质内。由于透明带结构，HCV可能是嵌入在其外层的孔隙，HCV穿过透明带屏障并到达卵母细胞的细胞质或胚胎细胞的能力仍是未知的，HCV跨越细胞区室的能力现只能通过肝细胞^[21]和精子^[22]中的研究来进行推断，并无确切的研究结果。HCV阳性妇女接受辅助生殖技术治疗还需要更多的研究来评估卵母细胞和胚胎HCV感染的风险。

辅助生殖技术过程是否会增加HCV感染女性垂直传播的额外风险尚无定论，辅助生殖技术过程中HCV垂直传播的机制仍然不清楚。Devaux等^[12]报道HCV阳性女性卵泡液中HCV-RNA检出率很高，子代垂直感染率也较高，他们认为卵母细胞漂洗似乎可显著降低卵母细胞中HCV-RNA，但是否可以完全消除HCV-RNA还没有证据。Yeung等^[6]认为辅助生殖技术过程研究中没有发现确定可以降低HCV感染率的操作步骤。辅助生殖技术过程中预防HCV院内感染的操作准则同辅助生殖技术一般准则，有研究表明体外受精并没有增加HCV院内感染的风险。

体外受精操作时卵泡液中HCV-RNA污染率很高，卵母细胞和胚胎HCV病毒感染的风险尚未明确。HCV感染可通过影响卵巢对刺激的反应性，减少卵母细胞的数目，减少受精卵数目进而影响体外受精结果。

为减少HCV对体外受精的影响和垂直传播的风险，可通过洗涤卵母细胞、去除颗粒细胞、更换培养基等方式稀释病毒，降低HCV-RNA滴度。卵母细胞洗涤步骤与HCV阳性的精子洗涤过程类似^[23]，HCV阳性的精子经选择和洗涤之后其中HCV-RNA滴度急剧下降，可防止感染受精者和子代。

虽然洗涤卵母细胞或胚胎可降低与透明带相关的病毒的量，但洗涤是否可以完全去除卵母细胞上的HCV尚无定论，当HCV存在于透明带的通道或在卵母细胞和胚胎内时无法通过洗涤清除，需要更多的研究以确定卵母细胞洗涤是否可以完全消除HCV。有专家认为如果胚胎培养基是阴性的，HCV感染妇女的胚胎感染风险是非常低的，卵母细胞和胚胎彻底洗涤并且更换培养基似乎可有效地防止垂直传播。几乎洗涤完的所有卵母细胞都可使用，但是被包含在血液凝块中不能彻底清洗的卵母细胞必须丢弃，同时还必须注意预防胚胎移植时生殖道分泌物和轻微宫颈出血引起的感染。为了保证辅助生殖技术过程中的安全性，在对HCV感染妇女行卵母细胞/胚胎冷冻保存时应该遵循相应安全准则：胚胎冷冻时应避免使用HCV阳性妇女的血清保存，推荐使用经检测HCV阴性的血清白蛋白或者伴侣的血清进行保存。

垂直传播为儿童感染HCV的主要原因，HCV阳性的不孕妇女需要寻求辅助生育治疗，在解决生育问题的同时为了更好地预防控制HCV垂直传播，需要了解HCV在母体和胚胎中的存在与传播风险。HCV在卵泡液中的污染率很高，在辅助生殖技术过程中HCV阳性患者卵泡液应该视为潜在感染，操作中应注意预防院内感染及垂直传播。HCV在卵母细胞和胚胎内的存在尚无定论，需要更多的研究来证实，目前可以通过卵母细胞洗涤等方式降低HCV滴度，提高辅助生殖技术实施时卵母细胞和胚胎的利用率并减少垂直传播的风险。为了保证辅助生殖技术过程中的安全性，在对HCV感染妇女行卵母细胞或胚胎冷冻保存时应该遵循相应安全准则。