我国是世界上剖宫产率最高的国家之一，随着计划生育新政策的实施，将有大量剖宫产后瘢痕子宫孕妇再次妊娠。而剖宫产后瘢痕子宫是前置胎盘的高危因素，据统计，瘢痕子宫孕妇中前置胎盘发生率大约为2.54%，较总人群发生率增高5倍^[1]。对于瘢痕子宫合并前置胎盘的孕妇，临床上分娩方式通常选择剖宫产术。在孕中晚期因胎儿畸形或死胎等情况而不得不进行引产时，临床处理相当棘手。对于这些孕妇，若能成功引产经阴道分娩，则可使患者所受损害程度降到最低。但是，由于瘢痕子宫合并前置胎盘所固有的问题^[2]，引产失败或更严重不良结局的发生风险加大。因此，本研究对一组瘢痕子宫合并前置胎盘孕中晚期引产孕妇的临床资料进行了回顾性分析，旨在探讨瘢痕子宫合并前置胎盘孕妇孕中晚期行引产失败的危险因素，现将结果报道如下。

收集2009年7月至2014年6月于浙江大学医学院附属妇产科医院行孕中晚期引产的36例有剖宫产史的瘢痕子宫合并前置胎盘孕妇的临床资料，诊断依据超声检查。其中，因穿透性胎盘植入(距子宫浆膜面≤3 mm)、宫内感染或其他严重内外科合并症而不能耐受引产的孕妇有12例，处于安全考虑我们在充分知情选择的情况下，直接进行了剖宫取胎术，未尝试引产，故未纳入本次研究。纳入本次研究的24例患者中，边缘性前置胎盘12例，完全性前置胎盘12例；根据超声或核磁共振成像检查诊断胎盘粘连或者植入4例。孕中期20例，孕周为17～27周；孕晚期4例，孕周为28～37周。距离前次剖宫产手术间隔时间为1～20年。引产指征中，胎儿畸形引产7例，死胎9例，计划生育原因引产8例。4例孕晚期引产原因均为胎儿畸形。所有患者引产前均详细告知引产风险，并签署知情同意书。

全部24例患者均进行了利凡诺尔羊膜腔注射引产，具体方法为利凡诺尔100 mg羊膜腔注射，同时注射当天早、晚及次日晨各空腹口服米非司酮50 mg，均间隔12 h。合并完全性前置胎盘的12例患者中，有8例在利凡诺尔羊膜腔注射当天下午行双侧子宫动脉栓塞术。术中注入甲氨喋呤注射液100 mg，再用明胶海绵栓塞剂(颗粒直径1 400～2 000 μm)约100 mg及明胶海绵条进行栓塞。术中行血管造影检查证实双侧子宫动脉已栓塞。上述引产方式失败(利凡诺尔羊膜腔注射后超过72 h产程仍未发动)或产前出血量超过300 mL者则行剖宫取胎术。

分别按照孕妇引产方法、子宫动脉栓塞与否、前置胎盘类型进行分组。记录所有孕妇入院时情况，包括年龄、孕周、孕次、产次、剖宫产次数、前次手术距本次引产间隔时间；胎位、前置胎盘的具体位置、类型、是否有胎盘粘连或植入；此次妊娠引产指征、引产方法；产后出血量、宫腔残留率、引产成功率、行剖宫取胎术的手术指征、有无子宫破裂及行子宫切除术等情况。

采用PASW 22统计软件分析数据。连续变量资料以均数±标准差(x±s)表示，对连续型变量符合正态分布和方差齐性的资料采用两独立样本t检验，否则用独立样本非参数检验；对于分类变量资料采用χ²检验(当样本含量大于40但有1≤理论频数<5时，卡方值通过校正；当样本含量小于40或理论频数小于1时用Fisher精确概率法计算概率)分析不同组之间指标值的差异。以P<0.05为差异具有统计学意义。

纳入本项研究的24例引产孕妇中，20例最终经阴道分娩，成功率83.3%。有4例孕妇行剖宫取胎术，其中因引产失败1例，因产前出血3例。此4例剖宫取胎孕妇平均出血量2 525 mL，有1例最终行子宫切除术，无子宫破裂的病例。其中行子宫切除术孕妇孕25周，前次因“胎儿窘迫”行剖宫产术，术后恢复情况良好。本次超声检查提示胎盘位于子宫前壁，完全覆盖子宫颈内口，合并胎盘植入不排除，因胎儿畸形行利凡诺尔羊膜腔注射引产术。临产后产前总出血量达2 000 mL，急诊行剖宫取胎术。术中见胎盘大面积植入，出血约3 000 mL，故行子宫切除术。

对经阴道分娩和剖宫取胎术的瘢痕子宫合并前置胎盘孕妇年龄、孕周、孕次、既往剖宫产次数及前次手术距本次分娩间隔时间等基本情况进行比较分析，结果发现：除前次手术距本次分娩间隔时间外，其余因素在阴道分娩与剖宫取胎孕妇间差异均无统计学意义(表 1)。进一步分析发现，阴道分娩与剖宫取胎例数在前次手术距本次分娩间隔时间≤2年、＞2～8年、＞8～13年、＞13年这些间隔分层分布不同(P=0.010)；再按照前次手术距本次分娩间隔时间≤13年、＞13年分析，两者分娩结局(阴道分娩/剖宫取胎分别20/2、0/2)差异存在统计学意义，前次手术距本次分娩间隔时间＞13年剖宫取胎风险加大 (P=0.022)。

根据前置胎盘的不同类型进一步分析发现，胎盘不同附着位置及是否植入的孕妇分娩结局差异有统计学意义，胎盘主要附着于子宫前壁或伴有植入的孕妇剖宫取胎风险加大(均P＜0.05)，而边缘性与完全性前置胎盘孕妇分娩方式差异无统计学意义(P＞0.05)，见表 2。

对完全性前置胎盘孕妇建议行子宫动脉栓塞术。结果除4例孕妇因知情选择原因拒绝外，其余8例完全性前置胎盘孕妇均行子宫动脉栓塞术。4例未行子宫动脉栓塞术的孕妇中，有1例即为2.1所述的因产前出血而行剖宫取胎并最终行子宫切除术的孕妇；8例行子宫动脉栓塞术的孕妇中，有2例因产前出血、1例因引产失败而行剖宫取胎术，无子宫切除者。将前置胎盘孕妇根据是否进行子宫动脉栓塞术分层，两者孕妇出血量、感染情况、宫腔残留、住院天数及分娩方式差异均无统计学意义。见表 3。

由于瘢痕子宫催产或引产过程中易发生子宫破裂，前置胎盘孕妇易发生严重出血，故以往对于瘢痕子宫或者前置胎盘孕妇孕中晚期引产相对禁忌，国内外相关引产文献相对较少^{[3, 4, 5, 6]}。对于瘢痕子宫合并前置胎盘引产的报道则仅局限于少数个案报道，缺乏较大样本病例的研究^{[7, 8]}。但是如因各种原因需终止妊娠放弃胎儿，此类孕妇的分娩方式的选择是一个棘手问题。

有研究发现，剖宫产术后半年内，部分孕妇子宫疤痕已有肌化改变，术后2～3年子宫疤痕肌化程度达最佳状态。因此，国外剖宫产后经阴道分娩相关指南通常建议分娩间隔时间在18个月以上。本研究发现分娩间隔时间超过13年剖宫取胎风险加大，但是单因素分析结果显示，分娩方式的差异与产妇年龄无明显相关。本研究结果提示手术间隔时间长，剖宫取胎风险加大，并非分娩间隔时间越长分娩结局越好。而该结果似乎不能简单地以年龄偏大来解释，可能与瘢痕子宫弹性降低，子宫顺应性下降，从而易发生产前出血有关。

前置胎盘孕妇更容易发生胎盘粘连或植入，而胎盘粘连或植入本身就是分娩不良结局的高危因素。有报道瘢痕子宫发生前置胎盘的孕妇中有38.2％并发胎盘植入，一次剖宫产后发生前置胎盘伴植入的比例为10％ ，而2次及2次以上剖宫产后发生前置胎盘伴植入的比例则高达59.2％^[1]。本项研究资料显示，当孕妇同时伴有胎盘粘连或植入时，阴道分娩成功率显著下降，最终剖宫取胎的4例孕妇均有胎盘粘连或植入。另外，当胎盘附着位置位于子宫前壁时，不可避免会跨过子宫切口，更容易出现胎盘附着状态不良，从而导致产前出血，降低阴道分娩成功率。

自20世纪90年代末子宫动脉栓塞术用于治疗产后出血获得成功之后，介入栓塞治疗在产科的应用渐趋广泛^[9]。研究认为，子宫动脉栓塞术是避免中期妊娠胎盘前置状态引产过程中严重出血的安全方法，并有促进引产的作用^{[10, 11]}。同时，目前普遍公认完全性前置胎盘孕妇在分娩过程中，无论相对非前置胎盘还是边缘性前置胎盘孕妇，其产后出血、感染，甚至子宫切除等不良结局风险均明显增加^[12]。国内外均有文献报道，前置胎盘类型与分娩结局有关，与边缘性前置胎盘比较，完全性前置胎盘的临床性质可能不同，孕妇妊娠结局较差^{[13, 14]}。因此，不同类型前置胎盘孕妇的处理应有所侧重，对完全性前置胎盘孕妇应充分做好相应止血、抢救准备。浙江大学医学院附属妇产科医院对于完全性前置胎盘孕妇引产时常规建议行子宫动脉栓塞术，而对于边缘性前置胎盘孕妇则直接行利凡诺尔羊膜腔注射引产。本项研究结果中，完全性前置胎盘阴道分娩成功率与边缘性前置胎盘孕妇几乎相似，可能与完全性前置胎盘孕妇应用子宫动脉栓塞术提高引产成功率有关。

另外，本研究还比较了行子宫动脉栓塞术和未行子宫动脉栓塞术治疗的孕妇产后出血、感染、宫腔残留及住院天数等情况，结果发现两组孕妇上述因素差异无统计学意义。其原因可能为：行子宫动脉栓塞术的孕妇全部为完全性前置胎盘，而未行子宫动脉栓塞术的孕妇则大多为边缘性前置胎盘。经过子宫动脉栓塞术之后，完全性前置胎盘孕妇的出血量、感染发生率、宫腔残留率及住院天数均降至与边缘性前置胎盘相当的水平，从而也证实了子宫动脉栓塞术在剖宫产后瘢痕子宫合并前置胎盘孕妇引产过程中的有效性。

因此，对于剖宫产后瘢痕子宫合并前置胎盘妊娠中晚期引产的孕妇，在评估阴道分娩成功率时，应重点考虑其手术间隔时间及胎盘附着情况。除了过去普遍公认的手术间隔时间过短是阴道分娩失败的危险因素之外，间隔时间过长可能也会造成阴道分娩失败。

虽然瘢痕子宫合并前置胎盘孕妇引产有一定风险，但是本研究经过相应选择与处理，最终引产成功率达83.3%，提示排除严重的穿透性胎盘植入、宫内感染或其他严重内外科合并症，在充分知情选择的情况下，选择一般情况好，无明显胎盘植入或植入情况较轻的孕妇，即便是完全性前置胎盘仍有可能进行引产，同时行子宫动脉栓塞术可提高引产成功率。本项研究为回顾性研究，病例数不多，相关结论有待积累更大样本以及开展多中心的前瞻性研究进一步证实。