腹腔镜全腹膜外腹股沟疝修补术(totally extraperitoneal hernioplasty, TEP术)因其具有手术简便、费用低、对腹腔脏器干扰少等优点成为腹腔镜腹股沟疝修补术的经典术式^{[1, 2]}。近年来, 单孔腹腔镜技术在微创外科应用兴起, 安全美容效果获得认可, 其在腹股沟疝修补领域也渐有探索和报道^[3]。2008年, 单孔腹腔镜全腹膜外腹股沟疝修补术(single-incision laparoscopic surgery totally extraperitoneal hernioplasty, SILS-TEP术)首次报道^[4], 但因SILS-TEP术操作复杂、技术难度高且受专业器械限制, 后来推广应用缓慢。我们尝试简化SILS-TEP术, 采用自制简易单孔器和常规腹腔镜器械对2013年2~4月浙江大学医学院附属邵逸夫医院普外科腹沟病患者行SILS-TEP术获得成功, 现报道总结如下。

共7例腹股沟疝患者, 男性6例, 女性1例, 其中单侧疝5例, 双侧疝2例, 中位年龄53(36～64)岁, 中位发病时间3(1～12个)月, 中位体质量指数20.9(19.9～23.8)kg/m²。7例患者一般情况良好, 无疝内容物、无嵌顿, Gilbert分型: Ⅱ型疝2侧, Ⅲ型疝6侧, Ⅳ型疝1侧。

简易单孔器器械: 一次性切口牵开固定器(欣皮护A型, 北京格威德公司)和无菌手套。腹腔镜器械: 普通Trocar 3个(10 mm 1个, 5 mm 2个), 腹腔镜普通直线型分离钳、抓钳和电凝钩。

简易单孔器制作方法: 取无菌手套1只, 任选3个指套将其于顶端各剪一小开口分别置入3个普通Trocar, 用丝线将指套和Trocar捆绑结扎使其密闭做成简易单孔器上座。取切口牵开固定器作简易单孔器底座, 切口牵开器下环可置入腹膜前间隙起支撑悬吊作用, 其上环与无菌手套腕部重叠后一起翻转, 可使两者密闭连接组成单孔器(图1)。

图1 简易单孔器示意图 Fig.1 Diagram of self-made single-incision port

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患者气管插管全身麻醉, 平卧头低30°患侧抬高。取脐与耻骨联合中点顺皮纹做2.0 cm横切口, 切开皮肤及浅筋膜至腹白线后改纵向游离, 纵行切开腹直肌前鞘, 钝性游离腹直肌并向两侧牵开显露腹横筋膜, 横行切开腹横筋膜前层进入腹膜前间隙。术者手指钝性游离腹膜前间隙后置入切口牵开器下环(图2)。将已制成的简易单孔器上座与切口牵开固定器上环重叠后翻转至紧扣患者皮肤, 使切口得到充分牵开固定并使上下座密闭连接, 组成简易单孔器(图3)。充二氧化碳气体至15 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa), 置入30° 10 mm腹腔镜和传统直线型分离钳, 全部器械经切口牵开固定器处单切口自由进出或转位(图4)。腔镜直视下分离Retzius间隙, 显露耻骨联合和双侧耻骨梳韧带作为解剖标志点(图5), 向患侧游离Bogros间隙, 显露腹壁下血管和疝囊(图6)。剥离回纳疝囊, 将精索腹壁化, 注意保护腹壁下血管、精索血管和输精管(图7)。完整游离肌耻骨孔范围: 内侧过中线至对侧耻骨梳韧带, 外侧至髂前上棘, 上方至内环口以上3 cm, 下方进入耻骨后间隙至精索腹壁化至少3 cm。将腔镜下专用3D补片(10 cm×15 cm, 法国通用Aspide公司)完整覆盖耻骨肌孔, 双侧疝患者需将两侧补片在中线处重叠。补片均无固定或缝合, 确保疝囊位于补片正下方后腔镜直视下解除气腹(图8)。取出操作器械及单孔装置, 切口逐层缝合。

图2 简易单孔器底座: 切口牵开固定器可将切口牵开至2.5 cm Fig.2 The base part of self-made single-incision port can enlarge the incision to 2.5 cm

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图3 上座和底座连接组成简易单孔器 Fig.3 self-made single-incision port: the upper part combined with the base part

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图4 简易单孔器腔内示意图: 传统直线型腹腔镜器械可自由通过切口并可轮转换位 Fig.4 The traditional straight laparoscopic instruments can freely pass through and rotate in the self-made single-incision port

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图5 显露耻骨联合和双侧耻骨梳韧带 Fig.5 Exposure of pubic symphysis and bilateral coopers ligament

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图6 显露腹壁下血管和疝囊 Fig.6 Exposure of the inferior epigastric vessels and hernia sac

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图7 回纳疝囊, 将精索腹壁化 Fig.7 The hernia sac was dissected from the spermatic cord

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图8 放置补片(10 cm×15 cm) Fig.8 A 10 cm×15 cm mesh was placed to cover the entire myopectineal orifice

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记录手术时间、术中出血量、术后住院时间、术后疼痛评分和术后并发症发生情况。所有患者术后2周及3月常规门诊复查。

7例患者的SILS-TEP术均成功实施, 中位手术时间90.0(70～125)min, 中位出血量10.0(5.0～20.0)mL, 中位住院天数2.0(2.0～4.0)d。全组无围手术期并发症发生, 术后疼痛评分中位数: 6 h为3(2～4)分, 12 h为2(1～2)分, 24 h为1(0～2)分, 14 d为0(0～1)分。随访3个月, 切口愈合佳(图9), 均无复发及其他并发症发生。

图9 术后2周切口 Fig.9 Incision at 2 weeks after surgery

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TEP术因具有手术简便、费用低、对腹腔脏器干扰少等优点为国内外疝专科医师所认可。然而, TEP手术操作复杂, 腹膜前腔隙的建立及3个Trocar穿刺等步骤面临刺破腹膜入腹腔, 有中转成经腹腔腹膜前腹股沟疝修补术(transabdominal preperitoneal hernioplasty, TAPP)或转开放手术风险。2008年Cugura等 ^[4]首先报道SILS-TEP术成功, 作者对1例男性单侧斜疝患者采用Triport 单孔器经脐周2.5 cm单切口完成手术, 手术时间90 min, 术后恢复顺利无并发症发生。作者认为SILS-TEP术具有减少出血、脏器损伤、穿刺孔疝发生风险和良好的美容优势, 开创了单孔腹腔镜技术治疗腹股沟疝的新时代。

近5年来, SILS-TEP术在国外逐渐成为研究热点。2010年, 英国Agrawal等^[5]报道16例患者(19侧)行SILS-TEP术, 平均切口长度30 mm, 单侧患者平均手术时间为40 min, 双侧为70 min。12例患者术后当天出院, 4例术后24 h出院。全组无术中并发症, 术后并发症3例(2例切口小并发症, 1例短暂性睾丸疼痛)。术后随访72.5 d无复发, 术后切口疤痕长度25 mm, 显示了SILS-TEP术良好的手术效果。2011年, 韩国Kim等^[6]报道60例腹股沟疝患者行SILS-TEP术, 其中1例术中转三孔法TAPP, 平均手术时间62(32～150)min, 无术中并发症, 术后并发症2例(1例切口浆液肿, 1例尿潴留)均对症处理后好转, 术后平均住院时间2.15 d。作者认为SILS-TEP术安全可行, 具有极佳的美容效果, 但操作难度高, 掌握该术式需具备专业的腹腔镜腹股沟疝修补术基础且较长的学习曲线。2011年, Tai 等^[7]对SILS-TEP术与标准TEP术作同期对照研究: SILS-TEP术组54例(98侧), 标准TEP术组85例(152侧)。SILS-TEP术组在平均手术时间上较标准TEP术组稍有延长[(61.8±26.0)min与(70.9±23.8)min, P=0.04), 而两组在住院时间、术后恢复社会活动时间、并发症发生率、疼痛评分、美容效果上并无差异。作者认为, SILS-TEP术与标准TEP术对比同样安全可行, 但目前尚不能成为标准TEP术的完美替代, 有待器械进一步创新优化。

2010年, 国内SILS-TEP术研究逐渐兴起。上海华山医院姚琪远等^{[8, 9]}报道行SILS-TEP术20例后认为该术式安全可行, 具有美容优势。但作者体会术中操作具有一定难度, 术中器械之间、器械和镜头之间会存在干扰。盛京医院吴硕东等^{[10, 11]}报道10例SILS-TEP术也认同该术式微创美容优势显著, 但术中面临器械移动相互阻碍、配合受限等局限, 认为本技术需要独特的学习过程才能推广应用。受专业器械及操作复杂等因素制约, SILS-TEP术在国内应用较少, 查阅文献国内除以上两单位外未见其他中心有报道。

综述国内外文献报道, SILS-TEP术安全可行, 美容优势获得认可, 但因操作难度高及专业器械限制, 推广应用仍受限。目前市场有售的专业单孔器有奥林巴斯公司生产的Triport和Covidien公司生产的SILS Port等单孔器, 价格高昂, 且各操作孔因位置紧邻、固定, 无法自由转换, 难以依靠操作器械的轮转获得满意的“操作三角”, 故多需配备专业预弯或可转腕的单孔腹腔镜器械, 以使器械成“蛇形”来弥补, 不仅增加患者经济负担, 同时由于“蛇形”分离器械进入术野后会出现左右交叉“逆反现象”, 熟悉该器械较难, 掌握该技术需较长学习曲线, 限制了其在仅有普通腹腔镜器械医院的推广应用。探索简化单孔手术器械, 减轻患者经济负担, 降低术中操作难度和缩短术者学习曲线, 具有推动SILS-TEP术应用的现实意义。

我们在成熟开展标准TEP术基础上, 设计采用传统切口牵开固定器和无菌手套自制成简易单孔器行SILS-TEP术, 临床体会有以下几点优势: ①取材简易, 不增加患者经济负担, 特别适合疝疾病较常见的基层医院开展; ②降低术者操作难度, 避免使用“蛇形”分离器械产生的左右交叉“逆反现象”并缩短手术时间和学习曲线, 易于术者掌握。SILS-TEP术与标准TEP术相比手术和麻醉时间虽然稍有延长, 但我们认为经过适当的学习过程后两者差距还能进一步缩小, 这正如传统手术向腹腔镜手术转化之初所面临的适应过程一样^[10]; ③简易单孔器有独特的灵活优势。无菌手套具有良好的膨胀和伸缩特性, 术者在进行分离操作时可控制器械横向或旋转自由移位, 以利于获得满意的“操作三角”。单孔器内器械进出的核心通道由原来各自独立且紧邻的操作孔简化为单一的开放切口, 易于器械自由换位和旋转, 有助于术者灵活调整腹腔镜和操作器械的布局, 具有较强的机动性(图4); ④ 简易单孔器有自身的器械优势。切口牵开固定器具有明显的切口扩张作用, 能将原2.0 cm切口牵开扩大至2.5 cm(图2), 最大限度发挥切口潜力, 利于器械自由通过。对于初次应用本术式或疝囊巨大术中操作困难者, 必要时可稍扩大单切口以降低SILS-TEP术难度, 仍可使用简易单孔器完成该术式。切口牵开固定器下环具有弹性记忆功能, 置入腹膜前间隙后能有效支撑上抬腹壁协助腔隙建立, 易于阻隔周边组织塌陷的阻挡, 保持良好视野。受益于良好的腹壁支撑上抬效果, 本术式为进一步尝试单纯悬吊下免气腹SILS-TEP术提供技术平台, 以探索使SILS-TEP术摆脱全身麻醉和气腹限制, 我们初步尝试具有可行性。当然, 本研究也有一定的不足: 需自制单孔器使手术时间相对延长; 手术切口部位未能选择较隐蔽的脐部使美容效果受一定影响; 目前施行病例数相对较少, 还有待后期进一步观察评估。

我们初步经验提示采用自制简易单孔器行SILS-TEP术安全可行, 该方法能简化单孔手术器械, 减轻患者经济负担, 利于基层医院推广应用。