2. 温州医科大学附属温岭医院神经内科, 浙江 温岭 317500
2. Department of Neurology, Wenling Hospital, Wenzhou Medical College, Wenling 317500, China
缺血性卒中是最常见的脑血管病类型。急性期患者常伴营养代谢紊乱。导致缺血性卒中急性期患者营养代谢紊乱的因素很复杂, 如卒中后吞咽困难、意识障碍导致进食减少、机体的应激状态、免疫功能抑制以及卒中相关性肺炎等并发症[1, 2]。能否合理处理这些营养代谢紊乱, 关系到缺血性卒中患者的预后结局[3, 4, 5]。营养代谢变化不仅反应在物理测量指标, 如体质量、体质量指数(body weight index, BMI)、三头肌皮褶厚度、上臂围和上臂肌围, 同时也反应在血液中的生化指标。能体现营养代谢的生化指标很多, 包括总蛋白、前白蛋白、三酰甘油、C反应蛋白(C-reactive protein, CRP)、补体、皮质醇、尿素氮、铁蛋白等。一般认为, 生化指标能更快速敏感地反映机体的营养代谢状态。掌握卒中后营养代谢的变化规律, 对缺血性卒中患者的合理治疗和管理具有重要的指导意义。为此, 我们选取了物理指标和部分生化指标对缺血性卒中患者急性期营养状况进行了分析。
1 对象与方法 1.1 入选标准和排除标准收集2013年2月—9月就诊于浙江大学医学院附属邵逸夫医院神经内科的急性缺血性卒中患者。纳入标准: 符合全国第四次脑血管病学术会议制定的急性缺血性卒中诊断标准; 经过本院头颅CT或头颅核磁共振成像(MRI)+弥散加权成像(DWI)证实为急性缺血性卒中; 所有患者均为首次卒中发病48 h以内, 无明显肝、肾功能受损; 所有受试者或其监护人均签署知情同意书。排除标准: 进院时即有明显并发症者, 如并发消化道出血、卒中相关性肺炎; 存在心、肝、肾障碍者, 如心功能大于2级、肌酸激酶男性大于170 U/L或女性大于150 U/L、门冬氨酸氨基转移酶大于40 IU/L、肌酐大于140 μmol/L; 营养不良者, BMI小于18.5 kg/m2或大于28 kg/m2; 拒绝签署知情同意书者。
1.2 入选患者一般情况共50例患者, 其中男性21例, 女性29例, 平均年龄(62.5±5.4)岁。所有患者根据2010年中国脑血管病防治指南处理, 如阿司匹林肠溶片口服抗血小板聚集、辛伐他汀片口服调脂稳定斑块、依达拉奉针静脉注射清除氧自由基、胞磷胆碱胶囊口服改善脑循环[6]。入院时进行吞咽功能评估, 其中能自主经口进食的28例, 鼻饲进食的22例。由专职护师负责指导其饮食。缺血性卒中严重程度用美国国立卫生研究院卒中量表(National Institute of Health Stroke Scale, NIHSS)评定, 患者预后情况用改良Rankin分值来评定。
1.3 物理测量指标评估营养状态物理测量方法见文献[3]。简述如下: 患者入院第1、7及14天测量体质量、MBI、三头肌皮褶厚度、上臂围、上臂肌围。三头肌皮褶厚度反映身体的脂肪状态, 测量方法为: 取非瘫痪侧上肢肩峰到尺骨鹰嘴中点前侧上方约2 cm处, 皮肤连同皮下脂肪捏起, 使脂肪与肌肉分开, 用皮褶厚度计测量其厚度, 共测3次, 取平均值。上臂围测量方法为: 把非瘫痪侧上肢平放, 用软皮尺测上臂中点周长, 共测3次, 取平均值。上臂肌围反映身体的蛋白质状态, 通过上述两个指标计算, 即上臂肌围=上臂围-0.314×三头肌皮褶厚度。所有测量由经过专门培训的同一位医师负责完成, 以确保指标测量的一致性。
1.4 血生化检测指标评估营养状态患者入院第1、7及14天空腹抽取静脉血, 检测血清前白蛋白、超敏CRP、补体C3、皮质醇。血清前白蛋白采用化学方法检测; 超敏CRP和补体C3采用免疫比浊法检测; 皮质醇采用化学发光法检测。
1.5 随访及预后判断对50例缺血性卒中患者发病后6个月进行电话随访, 获得患者的改良Rankin修正量表结果。改良Rankin分值≤2分者定义为患者可独立生活, >2分者定义为患者不能独立生活。
1.6 统计学分析
采用SPSS 16.0软件对数据进行统计学分析, 计量资料用均数±标准差(
±s)表示。各检测指标不同时间点之间的差异采用单因素方差分析进行比较, 两两比较采用Bonferroni法。NIHSS分值与营养代谢紊乱严重程度之间的关系采用相关分析, 相关系数(r)表示相关的程度。两两比较用t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。
50例缺血性卒中患者的体质量、BMI、三头肌皮褶 厚度、上臂围和上臂肌围在入院后第1、7、14天之间没有明显差异(表1), 提示缺血性卒中患者急性期这些物理测量指标没有明显变化。
| (±s) | ||||||
| 检测时间 | n | 体质量(kg) | BMI(kg/m2) | 三头肌皮褶厚度(cm) | 上臂围(cm) | 上臂肌围(cm) |
| 第1天 | 50 | 64.1±8.8 | 23.6±3.2 | 1.8±0.4 | 23.0±2.1 | 25.3±4.1 |
| 第7天 | 50 | 62.8±8.1 | 22.7±3.1 | 1.8±0.4 | 22.6±2.2 | 25.2±3.8 |
| 第14天 | 50 | 62.1±8.3 | 22.3±3.5 | 1.7±0.3 | 22.9±2.4 | 25.3±3.5 |
| F值 | 0.348 | 0.304 | 1.537 | 1.598 | 0.325 | |
| P值 | 0.707 | 0.738 | 0.218 | 0.206 | 0.723 | |
缺血性卒中患者急性期所有的营养代谢相关化验指标在不同的时间点均有显著变化。前白蛋白在入院后第7天较第1天明显下降(P＜0.05), 但第14天较第7天有所回升(P＜0.05); 超敏CRP在入院后第7天和第14天均较第1天有明显上升(P＜0.05), 但第14天较第7天有所回落(P＜0.05); 补体C3在入院后第7天较第1天值显著下降(P＜0.05); 皮质醇在入院后第7天和第14天较入院后第1天值均显著上升(P＜0.05)。见表2。提示缺血性卒中患者急性期以上4项血生化检测指标有明显变化。
| (±s) | |||||
| 检测时间 | n | 前白蛋白 (mg/L) | 超敏CRP (mg/L) | 补体C3 (g/L) | 皮质醇 (nmol/L) |
| 第1天 | 50 | 286.7±23.8 | 5.1±1.2 | 1.0±0.1 | 396.4±41.3 |
| 第7天 | 50 | 198.8±20.3* | 24.1±5.2* | 0.6±0.1* | 495.2±39.5* |
| 第14天 | 50 | 259.2±22.8# | 13.2±4.5*# | 0.8±0.2 | 463.4±32.1* |
| F值 | 6.328 | 7.767 | 3.643 | 0.055 | |
| P值 | 0.002 | 0.001 | 0.029 | 0.008 | |
| *与入院第1天比较, P＜0.05; #与入院第7天比较, P＜0.05. | |||||
入院第7天与入院后第1天上述生化指标的差值与入院时患者NIHSS分值进行相关性分析。如图1所示, NIHSS分值与超敏CRP、补体C3、血清前白蛋白、皮质醇的差值均相关, 相关系数绝对值均大于0.7。说明卒中越严重, 营养代谢紊乱的程度就越严重。
|
| 图1 卒中严重程度与营养代谢紊乱程度的相关性分析 Fig.1 The relationship between ischemic stroke severity and the severity of nutrition metabolic disturbances |
50例患者中失访1例, 29例可独立生活, 20例不能独立生活。分析营养代谢紊乱严重程度与卒中结局的关系显示, 改良Rankin分值≤2分的患者其前白蛋白、超敏CRP和皮质醇变化值较改良Rankin分值＞2分的患者小(P﹤0.05)。见表3。提示缺血性卒中患者急性期营养代谢紊乱严重可能提示卒中患者结局不良。
| (±s) | |||||
| 结局 | n | 前白蛋白 (mg/L) | 超敏CRP(mg/L) | 补体C3 (g/L) | 皮质醇 (nmol/L) |
| 改良Rankin分值≤2分 | 29 | -79.9±31.5 | 14.3±11.3 | -0.29±0.20 | 85.5±34.3 |
| 改良Rankin分值＞2 | 20 | -105.1±40.6 | 30.9±26.0 | -0.41±0.47 | 113.6±33.8 |
| t值 | 2.448 | 2.680 | 1.118 | 2.838 | |
| P值 | 0.009 | 0.005 | 0.135 | 0.003 | |
本研究发现, 缺血性卒中急性期反映患者营 养状态的物理测量指标, 如体质量、BMI、三头肌皮褶厚度、上臂围和上臂肌围变化不明显。但是反映患者营养代谢状态的血生化指标, 如代表营养状态的前白蛋白、代表代谢状态的超敏CRP及补体C3和皮质醇等出现明显的变化。这些指标的变化提示缺血性卒中患者急性期存在明显的营养代谢紊乱, 同时该研究结果提示在入院第7天时营养代谢紊乱最严重, 而在入院14天后可有不同程度的恢复。同时营养代谢紊乱程度与卒中结局相关, 营养代谢紊乱程度大的患者结局不良。
有研究显示, 9％～35％的卒中患者在病程中出现营养不良。我们以前的研究和文献资料均显示, 营养不良是缺血性卒中患者不良结局的独立危险因素, 合理和积极的营养支持可以改善卒中患者的预后, 减少并发症[2, 5,7, 8,9]。因此, 研究缺血性卒中急性期营养状态的变化, 可为卒中患者的合理营养支持提供理论依据。前白蛋白体库很小, 半衰期为2 d, 在任何急需合成蛋白质的情况下, 前白蛋白都迅速下降, 故在判断蛋白质急性改变方面较白蛋白更为敏感, 为目前国际上评价营养状况和监测营养支持效果的重要指标之一[10, 11]。本研究采用血清前白蛋白作为营养监测指标, 发现前白蛋白下降在入院第7 d最明显, 到14 d有所恢复。
超敏CRP是反映炎症活动性的重要指标, 其水平高低是缺血性卒中患者不良预后的预测指标之一[10, 12]。我们发现缺血性卒中患者急性期超敏CRP的变化也较明显, 入院第7天较入院时显著升高, 与前白蛋白不同的是, 入院第14天超敏CRP较入院第7天显著下降, 但仍明显高于入院时的水平。补体C3是反应体液免疫功能的重要指标。本组患者缺血性卒中后7 d补体C3水平下降, 第14天时患者有所回升。有研究显示合理的营养支持, 如早期肠内营养支持, 可阻止补体C3进一步下降[13]。皮质醇水平是反映机体应激严重程度的指标之一[14]。本组患者入院第7天和第14天皮质醇均较入院时明显升高, 提示缺血性卒中对皮质醇的影响比较持久。
综上所述, 缺血性卒中患者急性期存在营养代谢紊乱, 卒中的严重程度及预后与营养代谢紊乱的程度相关, 营养代谢紊乱可能预示卒中患者结局不良, 因此临床要关注缺血性卒中患者营养代谢紊乱状况并及时处理。
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