辅助生殖技术（assisted reproductive technology，ART）是治疗不孕症的有效方法，胚胎移植是ART治疗的最后一步，也是关键的一步^[1]。胚胎移植过程中相关参数对妊娠率均有影响，如转移导管类型、导管加载技术、胚胎移植位置和注射速度等^[2]。目前多通过ET导管尖端的位置或胚胎气泡的移动来分析胚胎移植位置^[3-5]。其中导管尖端位置与妊娠率的关系根据导管尖端与宫底的绝对距离或根据宫腔长度的相对位置进行研究^[6]。

胚胎移植通常在二维腹部超声的引导下进行，其导管尖端位置可用轴向和纵向方位体现。目前尚无导管尖端与宫腔纵向位置关系的相关研究。笔者认为纵向位置关系可用导管尖端与宫腔中线夹角表示，本研究回顾性分析行超声引导下胚胎移植患者的超声图像，探讨导管尖端与宫腔中线夹角对临床妊娠率的影响。

回顾性分析2022年3月至2023年5月我院行超声引导下胚胎移植的190例患者。纳入标准：①年龄20~45岁；②接受冻胚或鲜胚移植。排除标准：①子宫畸形，包括单角子宫、双角子宫、纵隔子宫、弓形子宫等；②有宫腔积液；③临床及超声数据不完整。

根据胚胎移植时导管尖端与宫腔中线夹角大小，将患者分为2组，其中≤ 12°组95例，> 12°组95例。本研究经医院生殖医学伦理委员会审批（批号：2024021502M）。

目前常规促排方案为拮抗剂方案和卵泡期长效长方案。促排取出的卵母细胞通过体外受精或在卵胞浆内单精子注射进行授精。根据传统形态学评分方法对发育至第3天的胚胎进行评分^[7]，评分为1级和2级的胚胎为优质胚胎。鲜胚移植患者在胚胎发育第3天或第5~6天行胚胎移植，移植后行黄体支持。全胚冷冻患者期间进行子宫内膜准备，择日行冻胚移植。

患者取截石位，膀胱适度充盈，并使用双壳阴道窥器暴露子宫颈。由具有10年以上工作经验的临床医师使用棉签清除宫颈黏液，在腹部超声引导下将移植外管置入宫颈管内。通过“三滴技术”将胚胎装载到内导管中。胚胎师将含有胚胎的培养基与前后滴培养基通过气泡分开，且气泡和液滴的体积不超过10 μL。在超声引导下将内导管尖端缓慢移动到距离宫底肌层-子宫内膜界面1~2 cm处或宫腔中间处，最后推动注射器，将胚胎连同培养基和气泡低速注入子宫腔。超声观察移植后产生的强回声光点，轻轻取出导管。胚胎师镜下检查确认内导管内无胚胎残留，若有残留需再次移植。

使用RadiAnt DICOM Viewer软件（2024.1），将DICOM格式图像导入软件。由1位具有6年工作经验的超声医师测量并记录移植患者内导管尖端与宫腔中线角度（图 1，2）。

图 1

图 1 子宫矢状面导管尖端与宫腔中线夹角示意图

图 2

图 2 超声引导下导管尖端与宫腔中线夹角示意图

主要结局指标是临床妊娠率。次要结局指标是着床率、持续妊娠率、异位妊娠率、流产率。移植后30 d行阴道超声见孕囊及原始心管搏动定义为临床妊娠。着床率=移植后30 d超声见孕囊数/移植胚胎总数×100%；临床妊娠率=临床妊娠患者数/移植患者数×100%；异位妊娠率=宫外妊娠患者数/移植患者数×100%；流产率=流产患者数/移植患者数×100%；持续妊娠率=持续妊娠患者数/移植患者数×100%。

使用SPSS 26.0软件进行数据分析。计量资料符合正态性分布以x±s表示，组间比较行t检验；非正态分布的计量资料以M（Q_L，Q_U）表示，组间比较行非参数检验。计数资料以率或构成比表示，组间比较行χ²检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

表 1

表 1 2组基线特征和ART周期特征比较

表 1 2组基线特征和ART周期特征比较 组别 例数 年龄（岁，x±s） BMI（kg/m2，x±s） 不孕年限[年，M（QL，QU）] 不孕类型[例（%）] 原发 继发 ≤12°组 95 33.62±4.84 23.67±3.74 3（2，5） 36（37.9） 59（62.1） > 12°组 95 33.90±5.77 24.45±3.92 3（2，5） 40（42.1） 55（57.9） P值 0.714 0.163 0.935 0.554 组别 例数 移植胚胎类型[例（%）] 移植胚胎数[例（%）] 移植胚胎数[例（%）] 冻胚 鲜胚 1个 2个 优质 非优质 ≤12°组 95 59（62.1） 36（37.9） 37（38.9） 58（61.1） 61（64.2） 34（35.8） > 12°组 95 65（68.4） 30（31.6） 36（37.9） 59（62.1） 58（61.1） 37（38.9） P值 0.361 0.881 0.901 注：ART为辅助生殖技术。

2组年龄、BMI、不孕年限、不孕类型、移植胚胎类型、移植胚胎数、移植优质胚胎数及非优质胚胎数差异均无统计学意义（均P > 0.05）。

表 2

表 2 2组胚胎移植术中情况比较

表 2 2组胚胎移植术中情况比较 组别 例数 子宫内膜厚度[mm，M（QL，QU）] 子宫位置[例（%）] 导管尖端接触内膜底部[例（%）] 导管尖端出现血迹[例（%）] 前位 后位 ≤ 12°组 95 10（9，10） 81（85.3） 14（14.7） 10（10.5） 4（4.2） > 12°组 95 10（9，11） 73（76.8） 22（23.2） 26（27.4） 12（12.6） P值 0.320 0.139 0.003 0.037

> 12°组导管尖端接触内膜底部及导管尖端出现血迹情况均高于≤12°组，差异均有统计学意义（均P < 0.05）。2组子宫内膜厚度及子宫位置差异均无统计学意义（均P > 0.05）。

表 3

表 3 2组妊娠结局比较

表 3 2组妊娠结局比较 组别 着床率[%（个/个）] 临床妊娠率[%（例/例）] 流产率[%（例/例）] 异位妊娠[%（例/例）] 多胎妊娠率[%（例/例）] 持续妊娠率[%（例/例）] ≤12°组 37.9（58/153） 55.8（53/95） 14.7（14/95） 1.1（1/95） 5.3（5/95） 40.0（38/95） > 12°组 24.0（37/154） 38.9（37/95） 8.4（8/95） 0（0/95） 0（0/95） 30.5（29/95） P值 0.009 0.020 0.174 0.136 0.023 0.172

≤ 12°组着床率、临床妊娠率、多胎妊娠率均高于 > 12°组，差异均有统计学意义（均P < 0.05）。2组流产率、异位妊娠、持续妊娠率差异均无统计学意义（均P > 0.05）。

胚胎移植是ART的最后一步。30%的移植失败是由于不适当的移植方法，包括超声引导的使用、胚胎移植位置和移植导管的类型等^[8]。因此，对于胚胎移植位置的研究具有重要意义。本研究发现，当胚胎移植时导管尖端与宫腔中线夹角≤12°，其着床率和临床妊娠率较高。

选择胚胎移植位置时，无论根据距离宫底的绝对距离，还是宫腔长度的相对位置，均应基于导管尖端与宫腔轴向的位置。导管尖端距离宫底1~2 cm移植，妊娠率较高^[9-10]。一项关于宫腔长度相对位置的随机对照试验发现，妊娠率和着床率在宫腔中点较高，因此可将宫腔中点作为相对位置的参考点^[11]。但当宫腔长度 < 5 cm时，宫腔中点放置胚胎与距离宫底2 cm处放置胚胎相比，妊娠率和着床率差异均无统计学意义；但当宫腔长度≥ 5 cm时，胚胎放置距离宫底2 cm处的妊娠率更高^[12]。

目前认为最好的胚胎移植技术是将胚胎以最小创伤的方式送至宫腔内的最佳位置，且不扰乱已准备好的宫腔环境^[2]。如果把胚胎送至最佳移植位置，无论是距离宫底1~2 cm处，还是宫腔中线的中点，随夹角增大，在纵向上导管尖端更加倾斜，导管尖端到达移植位置的路径可能越来越接近内膜底部，甚至触底后刮擦内膜底部继续前进到达移植位置，这个过程可能损伤子宫内膜并引起出血，甚至导致子宫痉挛。当导管尖端触及宫腔底部，即使是很微弱的刺激也可能引起子宫底部收缩，导致胚胎从子宫腔上部移动至子宫颈或输卵管，从而导致妊娠率下降^[13]。本研究也发现，当导管尖端与宫腔中线夹角 > 12°时，其导管尖端触及子宫内膜底部及导管前端出现血迹的情况明显增加，着床率和临床妊娠率也随之下降。

综上所述，在胚胎移植过程中，医师应同时考虑到轴向位置和纵向位置2个方向的影响。胚胎移植导管尖端与宫腔中线夹角≤12°时，临床妊娠率更高。但胚胎移植实践中参数较多、差异较大，未来需开展前瞻性研究，探索胚胎移植术的最佳参数组合。