甲状腺乳头状癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）是临床常见的甲状腺恶性肿瘤，进展缓慢^[1-2]，但易出现颈部淋巴结转移（cervical lymph node metastasis，CLNM），发生率30%~80%，导致复发率升高、患者生活质量下降及生存率降低，手术仍是PTC的重要治疗手段^[3-4]。手术方式的选择需参考患者CLNM情况，术中淋巴结清扫可降低病灶复发概率，但对侵袭性较低患者采取大范围淋巴结清扫，会在一定程度上增加手术风险，导致不必要的术后并发症，增加治疗难度^[5]。因此，术前准确评估PTC患者CLNM情况至关重要。超声检查可提供不同切面的淋巴结形态、血供及内部回声等方面信息，帮助临床医师对颈部淋巴结进行定性诊断^[6-7]，但超声无法清晰显示较深处淋巴结，导致CLNM检出率较低^[8]。CT增强扫描可清晰显示较大病灶与食管、周围气管的关系^[9]，在诊断甲状腺癌中具有一定临床价值，但其对颈侧区、颈中央区淋巴结转移的评估仍需临床数据支持^[10]。基于此，本研究收集82例PTC患者的颈部超声和CT增强扫描资料，分析2种技术对CLNM的诊断价值。

回顾性选取2021年12月至2024年10月我院收治的82例PTC患者，其中男46例，女36例；年龄28~67岁，平均（45.17±9.46）岁。纳入标准：①经细针穿刺活检首次诊断为PTC；②行甲状腺手术治疗；③术前行颈部超声、CT增强扫描；④PTC为Ⅰ~Ⅲ期；⑤临床资料完整。排除标准：①伴其他严重恶性肿瘤；②伴免疫功能不全、凝血功能障碍；③既往有甲状腺手术史；④存在明显远处转移或浸润现象；⑤妊娠期、哺乳期妇女。

以手术病理结果为金标准，根据PTC患者是否存在CLNM进行分组，其中CLNM 50例（CLNM组），无CLNM 32例（无CLNM组）。本研究经医院伦理委员会审批（批号：医学伦审〔2024〕第174号）。

采用GE LOGIQ-E9、Mindray Resona 7S、Mindray Resona R9S、Mindray DC-8、Mindray DC-7、Philips IU22、Siemens S2000、百胜MyLab Twice彩色多普勒超声诊断仪，探头频率7~16 MHz。患者取仰卧位，充分暴露颈部，扫查甲状腺峡部、双侧叶、中央及颈侧区组织，观察结节位置、形状、边界、与周围组织关系、大小、内部回声及异常淋巴结等特征。通过CDFI观察病灶血流情况。

采用Siemens SOMATOM Force 128层CT扫描仪。患者取仰卧位，垫高颈肩部，头部后仰，充分暴露颈部。扫描范围包括颈部双侧Ⅰ~Ⅶ区淋巴结。嘱患者保持情绪稳定、切忌做吞咽动作。扫描参数：120 kV，管电流采用自动毫安秒技术，层厚、层距均为5 mm，重建层厚1 mm。增强扫描经静脉注射碘克沙醇注射液（碘浓度320 mg/mL）80~100 mL，流率2.0~2.5 mL/s；采用自动触发扫描，动脉期图像采集由自动阈值触发，延迟30 s行静脉期扫描。扫描图像上传至工作站进一步分析。

超声图像分析由2位具有5年以上临床经验的超声科医师独立完成，CT图像分析由2位有10年以上工作经验的放射科医师独立完成。诊断结果存在分歧时，由第3位具有15年以上的医师参与讨论，得出一致结论。结合超声、CT增强扫描特征判定CLNM情况，两者联合诊断时，符合超声、CT增强扫描特征中1项即可。

超声特征：①钙化，点状钙化，常见于边缘，少数伴粗大钙化；②形态异常，淋巴结体积增大，纵横比 < 2；③淋巴结门结构，淋巴结门消失或移位、变形，可能伴局灶性转移淋；④囊性变，单发或多发囊性病变，少数完全囊性；⑤内部回声，团块状/高回声为主，可伴不均匀或低回声；⑥血流模式，边缘环绕、局灶性转移或穿入血流（淋巴结门型），或淋巴结门血流消失（混合型）^[11]。

CT增强扫描特征：①囊性病变，环形或不均匀强化；②侵犯征象，气管食管沟淋巴结受累；③淋巴结大小，Ⅳ区淋巴结直径≥ 5 mm；④强化特征，边缘明显强化伴壁内乳头状结节^[12]。

根据颈部淋巴结区分标准^[13]，将术中颈部淋巴结清扫组织进行标记，包括Ⅰ区颌下、颏下淋巴结，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区颈内静脉淋巴结上组、中组及下组，Ⅴ区副神经淋巴链与锁骨上淋巴结，Ⅵ区颈前中央区淋巴结，Ⅶ区前上纵隔淋巴结，并立即送检；将Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ及Ⅴ区归为颈侧区淋巴结，Ⅵ、Ⅶ区为颈中央区淋巴结^[14]。由具有5年以上病理检查经验的病理医师处理标本，制成病理切片，得出诊断。

采用SPSS 27.0软件处理数据。经Shapiro-Wilk检验验证，计量资料均符合正态分布，以x±s表示，组间比较行t检验；计数资料以例（%）表示，组间比较行$ \chi ^2$检验。采用Kappa检验分析诊断一致性，K < 0.4为一致性较差，0.4~ < 0.6为一致性中等，0.6~ < 0.8为一致性良好，≥ 0.8为一致性较好。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2组性别、BMI、年龄，以及病灶最长径、位置比较，差异均无统计学意义（均P > 0.05）（表 1）。

表 1

表 1 CLNM组与无CLNM组PTC患者一般资料比较

表 1 CLNM组与无CLNM组PTC患者一般资料比较 组别 例数 性别[例（%）] BMI（kg/m2，x±s） 年龄（岁，x±s） 病灶最长径（mm，x±s） 病灶位置[例（%）] 男 女 左叶 右叶 无CLNM组 32 17（53.12） 15（46.88） 22.05±2.71 46.41±10.02 11.69±4.10 14（43.75） 18（56.25） CLNM组 50 29（58.00） 21（42.00） 21.95±3.05 44.39± 9.95 11.65±4.02 19（38.00） 31（62.00） 统计值 0.188a 0.155b 0.893b 0.043b 0.268a P值 0.837 0.877 0.375 0.965 0.604 注：CLNM为颈部淋巴结转移，PTC为甲状腺乳头状癌。a为$ \chi ^2$值，b为t值。

CLNM组钙化、纵横比 < 2、囊性变及特征性血流占比均高于无CLNM组（均P < 0.05），淋巴结门占比低于无CLNM组（P < 0.05）（表 2，图 1）。

表 2

表 2 CLNM组与无CLNM组PTC患者超声特征比较

表 2 CLNM组与无CLNM组PTC患者超声特征比较  例（%） 组别 例数 钙化 纵横比 淋巴结门 囊性变 内部回声 特征性血流 < 2 ≥ 2 无CLNM组 32 2（6.25） 7（21.88） 25（78.12） 13（40.62） 1（3.12） 9（28.13） 3（9.38） CLNM组 50 20（40.00） 33（66.00） 17（34.00） 3（6.00） 15（30.00） 21（42.00） 18（36.00） $ \chi ^2$值 11.322 15.205 14.895 8.974 1.619 7.260 P值 0.001 < 0.001 < 0.001 0.003 0.203 0.007 注：CLNM为颈部淋巴结转移，PTC为甲状腺乳头状癌。

图 1

注：图1患者，女，29岁。图1a为颈部超声，示右侧颈部Ⅲ区淋巴结样低回声（箭头），大小22 mm×11 mm，体积增大，皮髓质分界不清晰，内可见无回声区及细小增强光点；图1b为颈部CT增强扫描，示颈侧区一短径约13 mm的肿大淋巴结影（箭头），伴不均匀强化。 图 1 甲状腺乳头状癌超声及CT图像

CLNM组囊性病变、侵犯周围组织、Ⅳ区淋巴结直径 > 5 mm、不均匀强化和明显强化占比均高于无CLNM组（均P < 0.05）（表 3，图 2）。

表 3

表 3 CLNM组与无CLNM组PTC患者颈部CT增强扫描特征比较

表 3 CLNM组与无CLNM组PTC患者颈部CT增强扫描特征比较  例（%） 组别 例数 囊性病变 侵犯周围组织 Ⅳ区淋巴结直径 > 5 mm 不均匀强化 明显强化 无CLNM组 32 0（0） 0（0） 10（31.25） 2（6.25） 9（28.13） CLNM组 50 9（18.00） 6（12.00） 28（56.00） 14（28.00） 35（70.00） $ \chi ^2$值 6.470 4.143 4.807 5.877 13.760 P值 0.011 0.042 0.028 0.015 < 0.001 注：CLNM为颈部淋巴结转移，PTC为甲状腺乳头状癌。

图 2

注：图2患者，男，36岁。图2a为颈部超声，示右侧颈部Ⅵ区淋巴结样低回声（箭头），大小15 mm×8 mm，皮髓质分界不清；图2b为颈部CT增强扫描，示颈中央区一稍大淋巴结影（箭头），伴不均匀强化 图 2 甲状腺乳头状癌超声及CT图像

82例PTC患者中，术后病理检查50例（60.98%）存在CLNM；超声正确诊断37例CLNM，敏感度、特异度及准确率分别为74.00%（37/50）、75.00%（24/32）及74.39%（61/82），与术后病理结果一致性中等（K=0.420）；CT增强扫描正确诊断39例CLNM，敏感度、特异度及准确率分别为78.00%（39/50）、78.12%（25/32）及78.05%（64/82），与术后病理结果一致性中等（K=0.549）；两者联合正确诊断43例CLNM，敏感度、特异度及准确率分别为86.00%（43/50）、84.38%（27/32）及85.37%（70/82），与术后病理检查结果一致性良好（K=0.696）（表 4~6）。

表 4

表 4 超声对PTC患者CLNM的诊断结果

表 4 超声对PTC患者CLNM的诊断结果  例 超声 术后病理 合计 CLNM 无CLNM CLNM 37 8 45 无CLNM 13 24 37 合计 50 32 82 注：PTC为甲状腺乳头状癌，CLNM为颈部淋巴结转移。

表 5

表 5 CT增强扫描对PTC患者CLNM的诊断结果

表 5 CT增强扫描对PTC患者CLNM的诊断结果  例 CT增强扫描 术后病理 合计 CLNM 无CLNM CLNM 39 7 46 无CLNM 11 25 36 合计 50 32 82 注：PTC为甲状腺乳头状癌，CLNM为颈部淋巴结转移。

表 6

表 6 超声与CT增强扫描联合对PTC患者CLNM的诊断结果

表 6 超声与CT增强扫描联合对PTC患者CLNM的诊断结果  例 超声与CT增强扫描联合 术后病理 合计 CLNM 无CLNM CLNM 43 5 48 无CLNM 7 27 34 合计 50 32 82 注：PTC为甲状腺乳头状癌，CLNM为颈部淋巴结转移。

经术后病理检查确诊的50例CLNM中，28例位于颈中央区，22例位于颈侧区；超声、CT增强扫描及两者联合诊断的颈中央区及颈侧区转移的符合率比较，差异均无统计学意义（均P > 0.05）（表 7）。

表 7

表 7 超声、CT增强扫描及两者联合对CLNM的诊断符合率

表 7 超声、CT增强扫描及两者联合对CLNM的诊断符合率 检查方法 术后病理检查[例（%）] 符合率[%（例/例）] 颈中央区 颈侧区 超声 25（89.29） 20（90.91） 90.00（45/50） CT增强扫描 24（85.71） 22（100.00） 92.00（46/50） 两者联合 27（96.43） 21（95.45） 96.00（48/50） 注：CLNM为颈部淋巴结转移。CLNM位于颈中央区28例，位于颈侧区22例。

超声可观察甲状腺结节情况，评估是否发生CLNM^[15]。肿瘤内纤维组织、血管不平衡增生可引起淋巴结钙化；淋巴结体积增大，主要表现为横径延长，从而引起纵横比缩小；液化、干酪样坏死等也是CLNM的重要表现之一，超声表现为淋巴结内囊性变化；CLNM呈浸润性生长，引起淋巴结门结构受损而显示不清^[16-18]。本研究显示，CLNM组钙化、纵横比 < 2、囊性变及特征性血流占比均高于无CLNM组，淋巴结门占比低于无CLNM组，提示超声可有效识别PTC患者颈内淋巴结钙化、囊性变等特征。超声正确诊断37例CLNM，敏感度、特异度、准确率分别为74.00%（37/50）、75.00%（24/32）及74.39%（61/82），与术后病理结果一致性中等（K=0.420），诊断效能有待提高，与周静等^[19]报道一致。这可能与上纵隔、气管旁及颈部Ⅵ区的淋巴结受气体、骨骼等干扰而难以清晰显示，同时超声检查结果受工作经验、主观性等个人因素影响较大有关^[20]。本研究经超声检查诊断出13例假阴性CLNM，对比术后病理发现，这些患者暂未出现局限性隆出和明显变性，导致误诊。

甲状腺具有含碘量高、血运丰富等特点，其表面覆被双层膜，CT增强扫描可利用正常组织与病变组织的密度差异，通过MPR显示病变淋巴结的具体位置、范围等，以便识别转移病灶的囊性病变、不均匀强化等特征^[21-22]。本研究显示，CLNM组囊性病变、侵犯周围组织、Ⅳ区淋巴结直径 > 5 mm、不均匀强化和明显强化的占比均高于无CLNM组，提示颈部CT增强扫描可有效识别PTC患者淋巴结的囊性病变、侵犯情况等。CT增强扫描正确诊断39例CLNM，敏感度、特异度、准确率分别为78.00%（39/50）、78.12%（25/32）及78.05%（64/82），与术后病理结果一致性中等（K=0.549），其诊断CLNM的效能稍高于超声。Cho等^[23]的一项系统综述和荟萃分析发现，CT增强扫描在甲状腺癌患者CLNM的术前和术后诊断效能尚可（合并敏感度55.00%，合并特异度87.00%）。CT增强扫描可显示颈深部、低位淋巴结，且不易受个体经验、操作水平等影响；注射对比剂可更清晰地展示病变位置和性质，尤其是向气管、脊柱、颅骨等转移的病灶，以提高CLNM的诊断效能^[24]。中央区淋巴结是PTC患者发生CLNM的第一站，其次是颈侧区，最后是颈内静脉链淋巴结^[25]。超声联合CT增强扫描正确诊断43例CLNM，敏感度、特异度、准确率及K值分别为86.00%（43/50）、84.38%（27/32）及85.37%（70/82）及0.696，均优于两者单独检查，提示两者联合可提高术前CLNM诊断的敏感度、特异度及准确率。

综上所述，超声联合CT增强扫描用于PTC患者，可提高术前CLNM诊断的敏感度、特异度及准确率，对临床制订、调整PTC治疗方案有一定指导价值。