抑郁症与失眠症是临床常见的精神障碍性疾病。近年来，随着社会压力的剧增，失眠发病率逐年上升，成为仅次于抑郁症的第二大全球流行性精神类疾病^[1-2]。80%~90%的抑郁症患者合并失眠症状，两者在动力下降、社交功能损害、认知活动迟缓等方面存在症状重叠；且两者共病常导致更差的临床预后与更高的自杀风险^[3-5]。抑郁症及失眠复发率较高，现有治疗手段效果有限，临床上针对单一症状的常规药物难以应对两者共病的复杂协同作用^[6-8]。针灸疗法在郁症及不寐的临床治疗中具有独特优势，《灵枢·邪客》载：“今厥气客于五脏六腑，则卫气独卫其外，行于阳，不得入于阴……阴虚故目不瞑……补其不足，泻其有余，调其虚实，以通其道，而去其邪。”现代研究也表明，针刺能通过调控单胺类神经递质和炎症因子改善抑郁状态^[9-10]；同时通过激活睡眠相关神经元平衡中枢兴奋与抑制功能，从而调控睡眠。本团队在临床针刺治疗轻中度抑郁症共病失眠实践中总结经验，提出调神固本针刺方案，但针刺作用机制仍需进一步探讨。

近年来，MRI技术已广泛应用于轻中度抑郁症共病失眠的脑形态学研究，然而，其脑部特异性病理学改变尚不明确。基于体素的形态测量（voxel-based morphometry，VBM）能量化脑灰质体积，观察轻中度抑郁症共病失眠患者与健康对照者的脑结构差异，以及治疗前后的动态变化，识别早期的细微脑结构改变^[11]。因此，本研究联合VBM分析与临床量表评估，旨在明确轻中度抑郁症共病失眠患者的特异性脑结构改变区域，探讨调神固本法针刺对轻中度抑郁症共病失眠患者灰质体积的影响，以期为临床针刺治疗提供客观依据。

前瞻性收集2024年1—7月在深圳市宝安区中医院就诊的25例轻中度抑郁症共病失眠患者为观察组，另招募25例性别、年龄和受教育年限与观察组匹配的健康受试者为对照组。收集2组性别、年龄、受教育年限等一般资料。本研究已通过深圳市宝安区中医院医学伦理委员会审批（批号：KY-2023-005-02），所有受试者均签署知情同意书。

观察组纳入标准：①符合《精神障碍诊断与统计手册（第五版）》中的抑郁症诊断标准^[12]及《国际睡眠障碍分类（第三版）》中的失眠障碍诊断标准^[13]；②年龄18~65岁；③右利手；④17项汉密尔顿抑郁量表（17-item Hamilton depression scale，HAMD-17）评分为8~24分，匹兹堡睡眠质量指数（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）评分≥ 7分。

对照组纳入标准：①年龄18~65岁；②右利手；③HAMD-17、PSQI评分均＜7分。

2组的排除标准：①存在《精神障碍诊断与统计手册（第五版）》^[12]中其他睡眠问题，如呼吸暂停综合征、不宁腿综合征等；②伴精神病症状；③妊娠、哺乳期或计划妊娠的女性；④酒精或物质滥用引起的失眠问题；⑤大脑器质性病变及脑损伤病史；⑥MRI扫描禁忌证。

观察组行调神固本法针刺。患者取仰卧位，由1位有3年以上工作经验的针灸医师针刺百会、双侧内关、双侧合谷、双侧太冲、中脘、关元、双侧三阴交、双侧足三里，针具选用一次性针灸针0.25 mm×25 mm及0.25 mm×40 mm（华佗牌，苏州医疗用品厂有限公司），百会向后顶方向平刺0.5~0.8寸，内关、合谷、太冲直刺0.5~0.8寸，中脘、关元、三阴交、足三里直刺1~1.5寸，合谷、太冲用泻法，其余穴位均采用平补平泻法。调整针刺深度及角度，待患者有酸、麻、胀、痛等得气感后留针30 min，每周治疗3次，连续6周。对照组不予针刺治疗。

观察组分别在治疗前后2 d内行1次3D-T₁WI扫描，对照组纳入后行1次3D-T₁WI扫描。采用MAGNETOM Prisma 3.0 T超导MRI扫描仪及配套的64通道头部线圈。受试者头部固定并佩戴隔音耳塞，扫描过程中保持清醒、平静，避免思维活动。结构MRI图像使用三维磁化快速梯度回波序列进行采集。扫描参数：矢状位192层，TR 2 530 ms，TE 2.98 ms，翻转角7°，视野256 mm×256 mm，体素大小1 mm×1 mm×1 mm，层数240层，层厚1 mm，无间隔，扫描时间5 min 53 s。

数据预处理：使用restplus软件将原始MRI数据文件由DICOM格式转变为nii格式，后使用MRIcron软件对运动或其他伪影进行视觉检查。之后使用MATLAB R2022b平台的SPM 12工具包，对T₁结构像数据进行处理，具体步骤：①将组织分割为灰质、白质和脑脊液；②使用Dartel算法将得到的灰质和白质概率图空间归一化至蒙特利尔神经学研究所（Montreal Neurological Institute，MNI）模板；③雅可比调制；④通过查看CAT 12工具包获得的质量报告对调制后的图像进行筛选，只保留加权平均分数≥ 80者；⑤高斯平滑得到最终预处理数据，平滑核选择8 mm×8 mm×8 mm。另外，使用CAT 12工具包获取颅内总体积，用作后续VBM统计分析协变量。

采用SPSS 26.0软件对2组的人口统计学特征行方差分析。符合正态分布的计量资料以x±s表示，组间比较采用两样本t检验，组内比较采用配对样本t检验。计数资料以例表示，组间比较采用χ²检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

采用VBM量化大脑局部区域的脑灰质、白质体积，识别组间差异脑区^[16]。观察组治疗前后和对照组的MRI图像预处理后，采用SPM 12工具包对2组平滑后的灰质图像行统计分析。使用DPABI软件分别对观察组针刺前与对照组的灰质体积行两独立样本t检验，对观察组针刺治疗前后的灰质体积行配对样本t检验。最终结果行高斯随机场（Gaussian random field，GRF）校正，体素水平P＜0.01，团块水平P＜0.05。在SPM 12中打开Xjview软件查看统计结果进行脑区定位，并作图。使用SPSS 26.0软件对差异脑区的灰质体积与临床量表评分行Pearson相关性分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2组性别、年龄、受教育年限比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）（表 1）；HAMD-17、PSQI评分组间比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05）（表 2）。观察组治疗后HAMD-17、PSQI评分均较治疗前降低（均P＜0.05）（表 3）。

表 1

表 1 2组人口学资料比较

表 1 2组人口学资料比较 组别 例数 性别（例） 年龄（岁，x±s） 受教育年限（年，x±s） 男 女 观察组 25 7 18 33.92±5.35 15.36±2.23 对照组 25 12 13 31.32±6.30 16.56±2.43 统计值 2.12a 1.58b -1.82b P值 0.15 0.12 0.08 注：a为$ \chi ^2$值，b为t值。

表 2

表 2 2组临床量表评分比较（分，x±s）

表 2 2组临床量表评分比较（分，x±s） 组别 例数 HAMD-17评分 PSQI评分 观察组 25 16.24±1.59 13.88±2.07 对照组 25 1.16±1.07 1.28±0.68 t值 39.40 28.95 P值 ＜0.001 ＜0.001 注：HAMD-17为17项汉密尔顿抑郁量表，PSQI为匹兹堡睡眠质量指数。

表 3

表 3 观察组针刺治疗前后HAMD-17、PSQI评分比较（分，x±s）

表 3 观察组针刺治疗前后HAMD-17、PSQI评分比较（分，x±s） 时间 例数 HAMD-17评分 PSQI评分 治疗前 25 16.24±1.59 13.88±2.07 治疗后 25 8.72±1.18a 8.20±2.48a 注：HAMD-17为17项汉密尔顿抑郁量表，PSQI为匹兹堡睡眠质量指数。与治疗前比较，aP＜0.05。

治疗前，观察组与对照组相比，左侧小脑Ⅷ区、左侧眶部额下回灰质体积均降低（GRF校正，体素水平P＜0.01，团块水平P＜0.05），未发现灰质体积升高的脑区（表 4，图 1）。

表 4

表 4 观察组治疗前与对照组灰质体积差异

表 4 观察组治疗前与对照组灰质体积差异 脑区 MNI峰值坐标（mm） 体素数 峰值t值 x y z 左侧小脑Ⅷ区 -33.0 -46.5 -54.0 964 -4.69 左侧眶部额下回 -39.0 39.0 -16.5 742 -4.63 注：MNI为蒙特利尔神经病学研究所。

图 1

注：图1a为左侧小脑Ⅷ区，图1b为左侧眶部额下回，色条代表t值 图 1 轻中度抑郁症共病失眠患者治疗前与健康受试者的灰质体积差异脑区

观察组治疗后较治疗前左侧眶部额中回灰质体积升高；左侧前扣带和旁扣带脑回、右侧丘脑灰质体积降低（GRF校正，体素水平P＜0.01，团块水平P＜0.05）（表 5，图 2）。

表 5

表 5 观察组针刺治疗前后灰质体积差异

表 5 观察组针刺治疗前后灰质体积差异 脑区 MNI峰值坐标（mm） 体素数 峰值t值 x y z 左侧眶部额中回 -30.0 43.5 -9.0 124 1.89 左侧前扣带和旁扣带脑回 -7.5 24.0 -7.5 292 -1.49 右侧丘脑 10.5 -28.5 -7.5 1 443 -5.42 注：MNI为蒙特利尔神经病学研究所。

图 2

注：图2a为左侧眶部额中回，图2b为左侧前扣带和旁扣带脑回，图2c为右侧丘脑，色条代表t值 图 2 轻中度抑郁症共病失眠患者治疗前后灰质体积的差异脑区

Pearson相关性分析表明，观察组治疗前后差异脑区灰质体积与HAMD-17、PSQI评分无相关性（均P＞0.05）。

中医学中并无抑郁症共病失眠的表述，但结合情志低落、失眠障碍等临床表现，抑郁症当属郁证的范畴，失眠症则归属于不寐、目不瞑^[14]。郁证的核心病机多由情志内伤致气机郁滞，进而耗伤脏腑气血，成本虚标实之证。不寐亦属虚损，心神失养，神不安舍，则寤寐失常。《景岳全书》言：“盖寐本乎阴，神其主也”。两者虽病因不同，但病机相近。临床抑郁合并失眠，多以气郁神扰为本，脾肾亏虚为标，气血乏源，心神失养，终致因郁致虚、因虚扰神之恶性循环。

本研究表明，调神固本针刺可改善抑郁症状与睡眠质量。该针法本于《内经》的“治病必求于本”，融调神（调畅气机、安神定志）与固本（健脾滋肾、益气养心）于一体。选穴上，百会通督调神，可通过调节额叶、颞叶等脑区功能改善抑郁及失眠症状^[15]。中脘属任脉，为胃经募穴，擅调中焦气机；关元为元气根本，可温肾培元，两者共奏补益固本之效。合谷与太冲合称四关穴，合谷调气，太冲理血，两者协同可行气活血、疏肝解郁。内关为心包经络穴，可宁心安神。足三里为胃经合穴，与三阴交常组合用于健脾和胃以固本。诸穴相配，共奏调神开郁、益气固本之功，体现调神固本的治则内涵。

小脑对运动、认知、情感功能均有重要调节作用^[16]。解剖学证实，小脑通过其后蚓部的浦肯野神经元与内侧臂旁核连接，从而参与睡眠-觉醒调控^[17-19]。Zhang等^[20]发现，卒中后抑郁患者的小脑形态学改变与抑郁程度呈正相关，提示小脑结构异常与抑郁及睡眠障碍存在关联。小脑通过潜在的小脑-丘脑-皮质通路与大脑皮质广泛连接^[17]。而额下回位于大脑额叶皮质的重要区域，是情绪调节及觉醒维持的关键脑区^[21]，其中眶部侧重整合情感动机。本研究中，与健康受试者比，轻中度抑郁症共病失眠患者左侧小脑Ⅷ区、左侧眶部额下回灰质体积存在异常。证实小脑Ⅷ区、眶部额下回是参与情绪-认知-动机的高级整合中枢，其结构改变很可能通过影响上述功能参与轻中度抑郁症共病失眠的病理过程。

丘脑被认为是情绪、记忆和觉醒的中继站^[22]，其灰质异常可导致整个丘脑皮质回路异常^[23-24]，从而导致抑郁障碍。且该回路与前额叶、颞叶、顶叶等密切相关^[25]。本研究中针刺后右侧丘脑灰质体积降低，说明针刺可能影响丘脑功能，抑制抑郁情绪向大脑皮质传输。前扣带回及旁扣带回是边缘系统中的重要核团，参与调控情绪、学习、认知等^[26-27]，抑郁与失眠患者普遍存在该区域结构异常^[28]。其中原发性失眠患者多伴前扣带回体积增加，而本研究中针刺后左侧前扣带和旁扣带脑回灰质体积降低，提示扣带回的体积变化可预测失眠及抑郁症状的改变。丘脑与前额叶通过齿状核-丘脑-前额叶通路连接，参与情绪调节等^[17]，而眶部额中回为前额叶皮质的重要脑区。本研究中观察组治疗后额中回灰质体积升高提示针刺可激活额叶功能，从而改善抑郁及失眠。本研究中，差异脑区灰质体积与HAMD-17、PSQI评分均无相关性（均P＞0.05），原因可能是纳入样本量较小，导致统计效力不足；受试者平均年龄偏小，导致结果存在一定局限性。

本研究证实轻中度抑郁症共病失眠可引发显著的脑灰质体积改变，尤其体现在小脑、额叶及丘脑等与睡眠及情绪调节密切相关的脑区，提示调神固本针法治疗轻中度抑郁症共病失眠的机制可能是通过调控关键脑区的结构可塑性，进而促进神经功能恢复，最终改善临床症状。

综上所述，本研究初步揭示了针刺干预轻中度抑郁症共病失眠的中枢效应，但尚不足以完全揭示针刺治疗轻中度抑郁症共病失眠的中枢机制。未来将在扩大样本量的基础上，进一步规范治疗方案，增设假针刺对照组，深化脑结构-功能联合分析，以期为针刺治疗轻中度抑郁症共病失眠的临床应用提供更系统、客观的神经影像学证据。