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控癌战重在六个整合
汤钊猷     
复旦大学(中山医院)肝癌研究所(上海市 200032)
摘要:鉴于癌症是机体“内乱”所致(癌细胞来自正常细胞),异于传染病的外敌入侵,因此“抗癌战”宜改为“控癌战”。控癌战需要强调六个整合,即消灭战略与改造战略的整合,单兵作战与综合治疗的整合,战役速决与战略持久的整合,被动治疗与主动参与的整合,高精尖新与多快好省的整合,以及洋为中用与中国思维的整合。
关键词控癌战    消灭战略    改造战略    综合治疗    中国思维    
Cancer control based on six integrations
Zhaoyou Tang     
Liver Cancer Institute (Zhongshan Hospital) of Fudan University, Shanghai 200032, China
Correspondence to: Zhaoyou Tang; E-mail: zytang88@163.com
Abstract: Cancer is an internal disorder, as cancer cells come from normal cells, unlike infectious diseases. Therefore, "War on Cancer" should be renamed as "Cancer Control War". Cancer Control War would need to emphasize on six integrations: integration of elimination and transformation strategies, integration of individual combat and comprehensive treatment, integration of quick decision in battle and lasting strategy, integration of passive treatment and active participation, integration of advanced technology and efficient, economical results, and integration of foreign service and Chinese mindset.
Keywords: cancer control war     elimination strategy     transformation strategy     comprehensive treatment     Chinese mindset    

百余年来,抗癌战已取得一些成绩,但未攻克,原因之一为仅关注了抗癌利器,忽视了战略战术。医学界一切努力旨在消灭癌,但是癌不同于传染病为外敌入侵,而是机体“内乱”所致,癌细胞是由正常细胞突变产生的,不能单靠消灭,需消灭与改造并举。因此,“抗癌战”宜改为“控癌战”。癌症为慢性、全身性、动态变化的疾病。“控癌战”以预防为主、是结合早诊早治和综合治疗的“消灭加改造的持久战”。控癌战需强调六个整合,内容如下。

1 消灭战略与改造战略的整合

近些年研究发现,直接杀灭肝肿瘤的疗法(切除、放疗、化疗、肝动脉结扎、射频消融和抗血管生成剂等)均可通过缺氧、炎症、免疫抑制等,导致上皮间质转化(伴基因改变)而促使残癌转移。如索拉菲尼虽抑制肿瘤延长生存期,但下调抑癌基因(HTATIP2)可促进肿瘤播散[1]。有研究报道[2],新辅助化疗的保乳手术局部复发较多。有研究提示[3],免疫治疗适于较小的肿瘤负荷,实际上支持“消灭与改造并举”,即先消灭肿瘤,再用改造疗法(如免疫治疗)控制残癌。在基本消灭肿瘤后,已出现一系列有助于调控残癌的“改造疗法”。如改造残癌(三氧化二砷的分化诱导);改造微环境(通过抗缺氧来控制癌转移已成为研究新方向[4];本研究团队近些年来发现[5],丹参酮ⅡA可通过血管正常化改善缺氧而抑制癌转移[6];阿司匹林可改善炎症,有助于降低前列腺癌死亡率);改造机体(包括神经、免疫、内分泌和代谢等干预)受到关注。神经系统,尤为关注交感神经作用,去神经则可抑制癌细胞的生长与转移。因此,癌细胞的神经生物学亟需关注[7]。儿茶酚胺因增强交感神经而促进胰腺癌发展[8]。前瞻性研究提示[9],β受体阻滞剂(抑制交感神经)有助于预防黑色素瘤的复发,抗忧郁剂有助于抑制前列腺癌的骨转移[10]。新一代免疫治疗剂备受关注,但免疫治疗需要较好的全身免疫状态[11],提示关键是保持患者较好的免疫状态,并且免疫治疗需要关注其毒性与限度[12]。内分泌的干预治疗仍需重视,对雌激素受体阳性[es⁃ trogen receptor,ER(+)]乳腺癌的随访结果证实,10年的内分泌治疗有效[13],提示此类“改造”治疗需长期应用和随访,与“消灭”疗法立竿见影的疗效不同。代谢干预疗法近些年来也成为研究热点,精氨酸可调控T细胞代谢,增强其抗肿瘤能力[14],而减少饮食中丝氨酸和甘氨酸,可抑制肿瘤生长,提高疗效[15],酸中毒通过自吞噬和免疫抑制而促进癌发展[16],提示又一个干预代谢的靶点。

2 单兵作战与综合治疗的整合

现代医学治疗属于一病一方对抗性治疗。有研究发现[17],结直肠癌单细胞水平的多样性,同一个肿瘤内不同癌细胞对抗癌药反应各异;肿瘤内的异质性提示需综合靶向[18];同时靶向癌变与炎症通路可增效[19];嵌合抗原受体修饰的T淋巴细胞(CAR-T)疗法也认为双通路(JAK-STAT)有望提高疗效和减少毒性[20]。鉴于癌症为多基因参与、多阶段形成的全身性、慢性和动态变化的疾病,综合治疗为长远战略方向。本研究团队发现一个含5味中药的小复方“松友饮”,具有分化诱导、抗炎、抗缺氧和提高免疫的微弱作用,提示中医治疗自身即为一种综合治疗,但须长期应用与观察。

3 战役速决与战略持久的整合

现代医学侧重于疗效立竿见影的治疗。1986年笔者曾收治1例45岁女性患者,乙型肝炎表面抗原和甲胎蛋白均为阳性,超声检查发现肝内有多个直径较大的肿瘤,手术见肿瘤分别为9 cm×8 cm,6 cm× 5 cm,及直径为1~3 cm的肿瘤7个。预估该例患者的生存期仅为半年,但随访已生存30余年,所依靠的既有“一榔头”的战役速决,更有30年“持久战”的战略思想,包括第2年的姑息性切除,第8年的肺转移切除和第28年的肝转移射频治疗;另有包括混合菌苗(Coley毒素)、多年攻补兼施中药、战略藐视(积极乐观)和战术重视(28年后能发现早期复发)的态度。笔者体会毛泽东《论持久战》有3个要点:1)强调游击战有战略意义,不要小看“小打小闹”(如生存方式,适度运动,乐观心态);2)强调“有进有退”,不能“只进不退”,游击战16字诀的第一句便是在敌强我弱态势下“敌进我退”;3)强调根据地建设,要重视“强身却病”,上述均为现代医学需要补充的要点。该例患者生存30余年,是“消灭加改造、持久、综合治疗”的结果。

4 被动治疗与主动参与的整合

2 000多年前,《黄帝内经》言,医生要“上知天文,下知地理,中知人事”,Hippocrates教授说“医生不仅医患,应医患者”(整体水平);随着科学进步,1543年Vesalius发表《人体结构》(器官水平),1858年Vir⁃ chow发表《细胞病理学》(细胞水平),1953年Watson和Crick发现DNA双螺旋结构(分子水平),医学由“整体”向“局部”深入,“治病”演化为“修理机器”。笔者曾诊治的1例肝癌手术切除患者,5年内复发4次,再切除和多次射频消融仍未能控制;而改用干扰素和游泳辅助治疗后即不再复发,生存期超19年。提示基本消灭肿瘤后,能否调动患者自身潜力,关系重大。本研究团队实验发现[21],适度游泳通过升高多巴胺,延长荷瘤鼠生存期,多巴胺可提高免疫功能抑制残癌;适度游泳加服用方剂“松友饮”效果更好[22]。多巴胺还可抑制NLRP3炎症小体抑制炎症反应(炎症促癌)[23]。有研究报道[24],通过大脑“奖励系统(rewarding system)”可调控抗癌免疫,而多巴胺在“奖励系统”中发挥重要作用。有研究证明[25],癌细胞的发生发展为一个进化过程,该过程受到免疫微环境的相互影响。有研究提示[26],适度运动可调控肿瘤微环境。笔者以为,患者的主动参与有助于防癌和抑制癌细胞转移,尤其是生存方式,如戒烟少酒、平衡饮食、劳逸适度、迈开双腿(适度运动)、心胸开阔、减少炎症和避免手机过度使用等。

5 高精尖新与多快好省的整合

高精尖新包括针对CTLA4/PD- 1免疫治疗、CAR-T、各种分子靶向治疗和基因治疗等治疗方法。但高精尖新也要一分为二,如最新的免疫治疗也有1/3患者复发[27];美国已批准首个基因疗法,1次治疗费用为48万美元,一年复发率为64%。中共十九大新《党章》指出“我国的社会主义社会正处于并将长期处于初级阶段”。40多年前无先进疗法,笔者1例肝癌患者随访多年,已成为百岁“寿星”,提示多快好省的办法运用得当也可能有效;包括大肝癌切除和4年后肺转移切除的“消灭疗法”,以及长达10年以上的“改造疗法”(4种免疫治疗方法、攻补兼施中药、极小剂量化疗、保持开朗乐观等)。有研究报道[28],槐耳颗粒有助于预防肝癌根治性术后的肿瘤复发,属于多快好省的案例。

6 洋为中用与中国思维的整合

过去闭关自守使中国在科技上落后于西方,未来上百年或更长,洋为中用将成为常态,而能否超越和如何超越成为亟需思考的问题。中国之所以能“站起来”和“富起来”,靠的非全盘西化,而是在中国思维基础上吸取西方有价值的东西。习近平总书记在中共十九大报告中强调“文化自信是一个国家、一个民族发展中更基本、更深沉、更持久的力量。”中华文明的精髓,如古代老子的“柔克刚”、孔子的“和为贵”、孙子的“以奇胜”,《黄帝内经》更是中华文明精髓在医学上的体现;近代毛泽东的《论持久战》,邓小平强调的“实践检验”等,均可为“控癌战”提供理论借鉴。

综上所述,笔者认为“洋为中用”结合“中国思维”才是在“控癌战”上超越西方的关键。要从需求出发,结合中国特色,兼顾和谐包容。愿与肿瘤医学界的年轻同道们共勉。

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http://dx.doi.org/10.3969/j.issn.1000-8179.2019.08.432
中国科协主管、中国抗癌协主办。
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Zhaoyou Tang
控癌战重在六个整合
Cancer control based on six integrations
中国肿瘤临床, 2019, 46(8): 375-377
CHINESE JOURNAL OF CLINICAL ONCOLOGY, 2019, 46(8): 375-377.
http://dx.doi.org/10.3969/j.issn.1000-8179.2019.08.432

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2019-04-01 收稿
2019-04-18 修回
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