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伴有肠母细胞分化的胃癌临床病理特征
陆敏雅①,②, 滕理送, 朱国良, 石麒麟, 王照明, 夏慧, 张晓岚, 王伟力, 胡丕伟     
浙江大学医学院附属第一医院肿瘤外科(杭州市310000);
浙江省湖州市第一人民医院病理科
摘要目的:伴有肠母细胞分化的胃癌(gastric cancer with enteroblastic differentiation, GCED)是一种新的胃癌类型。该肿瘤表达胚胎干细胞标志物为SALL4以及癌胚蛋白(AFP和GPC3)等。本研究旨在探讨GCED的临床病理学特征及其分子表型。方法:回顾性分析2013年3月至2017年3月浙江大学医学院附属第一医院就诊的胃部肠型腺癌337例, 其中8例可诊断为GCED, 患者均为老年人, 其中男性6例, 女性2例, 年龄68~83岁, 平均年龄为76.6岁。2例治疗前血清AFP ≥ 200 μg/L。收集相关临床资料, 根据其组织病理学形态, 采用免疫组织化学法分析免疫学表型, 应用逆转录PCR(RT-PCR)方法检测SALL4基因。结果:显微镜下观察, 所有病例均具有原始的肠样结构, 由立方或柱状细胞组成, 胞质透明、清晰, 免疫组织化学法检测显示AFP和GPC3阳性, 或SALL4阳性。RT-PCR检测结果显示SALL4基因mRNA的表达水平显著增高。随访1~5年, 其中5例出现肝及其他脏器转移, 2例死亡, 1例无瘤生存。结论:GCED是一种罕见的侵袭性肠型腺癌, 预后比普通肠型腺癌差, 按照普通肠型腺癌的治疗方法效果甚微。其组织学上具有特征性的改变, 熟悉其瘤谱及基因学特征有助于鉴别和诊断, 有助于对原始标记物, 制定如SALL4的靶向治疗方案。
关键词胃癌    肠母细胞分化    SALL4    AFP    GPC3    
Clinicopathological characteristics of gastric cancer with enteroblastic differentiation
Minya Lu①,②, Lisong Teng, Guoliang Zhu, Qilin Shi, Zhaoming Wang, Hui Xia, Xiaolan Zhang, Weili Wang, Piwei Hu     
Department of Oncology, First Affliated Hospital of Zhejiang University Medical College, Hangzhou 310000, China;
Department of Pathology, First People's Hospital, Huzhou 313000, China
Correspondence to: Lisong Teng; lsteng@zju.edu.cn
Abstract: Objective: To investigate the clinicopathological features and molecular phenotypes of gastric cancer with enteroblastic differentiation (GCED). Methods: A retrospective analysis of 337 patients with gastric adenocarcinoma diagnosed by the pathology department of the First Affiliated Hospital of Zhejiang University in March 2013-2017 was conducted. Of them, 8 patients were diagnosed with gastric carcinoma with intestinal blastocyte differentiation. All the patients were elderly, including 6 men and 2 women. The onset age was 68-83 years (mean 76.6 years). Two cases had serum AFP ≥ 200 μg/L before treatment. According to the histopathological morphology, the immunophenotype was analyzed by immunohistochemistry, the SALL4 gene was detected using reverse transcription-polymerase chain reaction (RT-PCR), and the relevant literature was reviewed. Results: Microscopically, all cases had primitive enteroid structures, consisting of cubic or columnar cells with clear cytoplasm, and immunohistochemical staining showed positivity for either AFP and GPC3 or SALL4. The expression of SALL4 mRNA was significantly increased by RT-PCR. Follow-up from 1 to 5 years showed that 5 patients had liver and other organ metastases, 2 patients died, and 1 patient survived without a tumor. Conclusions: GCED is a rare invasive gastric adenocarcinoma with a worse prognosis than that of normal intestinal adenocarcinoma. The treatment of general intestinal adenocarcinoma has little effect. There are some characteristic changes in histology. It would be helpful for diagnosis and differential diagnosis if clinicians are familiar with the tumor spectrum and genetic characteristics. Target therapy for an original marker, such as SALL4, has a bright future.
Keywords: gastric cancer     intestinal enteroblastic differentiation     SALL4     AFP     GPC3    

伴有肠母细胞分化的胃癌(gastric cancer with enteroblastic differentiation, GCED)可能是典型的"原始表型"癌。Ratajczak等[1]提出"胚胎休眠假说"的概念, 表明成熟组织中存在胚胎样细胞, 而癌症则起源于这些胚胎样细胞休眠状态的激活。有研究显示[2-4], 多种癌症中原始细胞样基因表达特征已被确认, 且与肿瘤侵袭性有关。原始细胞的特征, 包括自我更新、多能性和无限增殖能力, 均与癌细胞的高增殖能力和表型可塑性平行, 胚胎发育程序的上调可能与高度侵略性有关。GCED的组织学形态与早期胎儿肠上皮相似, 具有促进AFP和GPC3表达的能力[5]。部分研究报道[6-7], 一些胚胎干细胞标记基因, 如SALL4, 在GCED多为阳性表达。如在肠母细胞分化和产生AFP的胃癌中, 这些原始表型标记的上调与胃癌高度侵袭性均有关。本研究回顾性分析2013年3月至2017年3月浙江大学医学院附属第一医院就诊的胃肠型腺癌337例, 其中8例诊断为GCED, 2例治疗前血清AFP ≥ 200 μg/L。收集临床资料, 根据组织病理学形态, 采用免疫组织化学法分析免疫学表型, 采用逆转录PCR (RT-PCR)方法检测SALL4基因, 结合文献复习分析和探讨GCED的临床病理特征、组织学起源、生物学行为、鉴别诊断及治疗与预后。

1 材料与方法 1.1 病例资料

回顾性分析2013年3月至2017年3月浙江大学医学院附属第一医院就诊的胃肠型腺癌337例, 排除其中使用新辅助化疗、姑息性手术或复发性疾病的第二次手术案例后, 8例诊断为GCED。其中, 男性6例, 女性2例。年龄68~83岁, 平均年龄76.6岁。2例表现为早期胃癌, 其余均为进展性胃癌。8例患者临床症状均有腹部不适, 无便血, 偶有腹痛及发热等全身症状。胃镜检查肿瘤位置结果显示, 5例位于胃窦, 2例位于胃体小弯侧, 1例位于贲门。胃镜表现为溃疡型肿物或隆起型肿物, 2例早期胃癌表现为浅表溃疡。所有患者均行手术治疗, 其中5例行术后化疗。随访采用电话联系方式, 时间为1~5年, 其中5例出现肝及其他脏器转移, 2例死亡, 1例无瘤生存(表 1)。

表 1 8例GCED患者的临床资料
1.2 方法 1.2.1 H & E染色和免疫组织化学

标本经10%中性福尔马林溶液固定, 常规脱水、透明, 石蜡包埋, 切片厚4 μm, 并采用H & E进行染色。免疫组织化学采用EnVision法。所使用的一抗分别为AE1/AE3、EMA、CK7、CDX2、AFP、GPC3、SALL4、TP53和Ki-67, 均购自北京中杉金桥生物技术有限公司。

1.2.2 RT-PCR

采用Trizol法提取RNA, 并逆转录合成cDNA。扩增反应条件为:37℃ 15 min, 85℃ 5 s, 4℃ 1 s。引物由上海生工有限公司协助合成。以β-actin为参照, 共检测8例患者及1例健康对照。

2 结果 2.1 病理学检查

巨检结果显示, 肿瘤直径为1.2~4.5 cm, 5例位于胃窦, 2例位于胃体小弯侧, 1例位于贲门。肿瘤边界不清, 切面灰白色, 质地中等, 表面可见坏死物。

光学显微镜下可见肿瘤浸润性生长, 6例进展期胃癌, 2例早期胃癌。肿瘤细胞排列成管状、乳头状、筛状、腺管样结构(图 1, 2), 肿瘤细胞呈立方或柱状, 异型性小, 核分裂可见, 可见特征性的透明胞质, 似妊娠早期胎儿肠样的结构(图 3)。8例患者特征性的原始肠样结构占50%以上外, 且多伴有经典型胃腺癌的其他组织学结构特征, 如腺样、管状及实性等, 肿瘤细胞异型性明显, 核分裂易见。其中1例血清AFP升高者部分区域伴有肝样腺癌结构(图 4), 肿瘤细胞排列成索状, 血窦丰富, 部分细胞胞质呈粉红色(表 2)。

图 1 肿瘤细胞排列成筛状(H & E×100)
图 2 肿瘤细胞呈腺管状样(H & E×200)
图 3 肿瘤细胞胞质透明(H & E×400)
图 4 肿瘤细胞呈肝样(H & E×200)
表 2 8例GCED患者的病理学特征及免疫组织化学结果
2.2 免疫组织化学法检测及RT-PCR检测结果

8例患者肿瘤细胞除表达普通肠型胃腺癌的免疫组织化学标记以外, 如AE1/AE3、EMA、CK7、CDX2等, 还表达SALL4、AFP和GPC3。8例患者SALL4均为弥漫性肿瘤细胞核阳性表达(图 5)。GPC3有4例弥漫阳性(图 6), 3例局灶阳性, 1例阴性。AFP有1例弥漫阳性(图 7), 2例局灶阳性, 5例阴性(表 2)。

图 5 肿瘤细胞SALL4核阳性(EnVision法×200)
图 6 肿瘤细胞GPC3胞质阳性(EnVision法×200)
图 7 肿瘤细胞AFP胞质阳性(EnVision法×400)

RT-PCR检测结果显示, 内参β-actin稳定表达, 证明本实验RNA提取以及逆转录反应成功。SALL4基因位于142 bp, 6例条带亮度显著高于其余患者的无瘤处胃黏膜(健康对照)检测结果, 即SALL4基因表达阳性(图 8)。

M:标准带; 1~6:GCED; 7:健康对照; 8:阴性对照 图 8 RT-PCR法检测6例GCED患者肿瘤细胞中SALL4和β-actin基因的表达
3 讨论

GCED具有原始肠样结构, 由胞质清晰的立方或柱状细胞组成, 易见肿瘤细胞侵犯脉管, 进而发生淋巴结转移、肝转移及其他多脏器转移。1981年Kodama等[8]研究首先描述了AFP阳性的胃腺癌中有分化较好的管状或乳头样亚型, 胞质透明, 似早期胚胎的胃肠道腺上皮。Matsunou等[9]报道2例伴有肠母细胞分化且产生AFP的胃癌(AFPGCs)。另有研究[10]提出AFPGCs分为3个亚型:1)肝样型; 2)卵黄囊型; 3)胎儿胃肠型。而胎儿胃肠型应相当于GCED。目前, 关于GCED的临床研究报道较少, 多为个案报道, 鲜见关于其发展早期阶段的报道。Matsumoto等[11]回顾性分析了6例早期GCED和186例早期传统胃癌的病例资料, 发现即使在早期, GCED也有较高的恶性潜能, 术前诊断较难。Yamazawa等[12]使用一组原始表型标记, 应用组织芯片技术对386例胃癌患者根据表达谱分为3组, 发现原始表型组中13例伴有肠母细胞分化的特征。原始表型基因激活的机制有待于进一步研究。有研究表明[13], 一种类似于细胞重新编程的表观遗传机制, 可能激活胚胎干细胞样基因在多种恶性肿瘤中表达。在本研究中, 即使是早期病变, GCED也有其独特的临床病理特征, 特别是H & E染色下可见透明的胞质以及肿瘤的高度侵袭性, 而免疫组织化学法检测SALL4为GCED最敏感的标记物(阳性率为100%)。综合文献复习和本组病例显示, GCED患者男性较为多见, 临床症状及检查、胃镜检查等与普通的胃腺癌并无显著性差异。大部分病例疾病进展迅速, 易发生肝转移及多脏器转移, 预后差。病理检查低倍镜下可见肿瘤呈管状、乳头状、筛状和腺管样结构, 细胞轻度异型性, 核分裂为2~5个/10 HPF。GCED特征性的形态学改变为肿瘤细胞胞质透明, 似肾脏透明细胞癌, 前者免疫组织化学不表达PAX8、CD10等可做为鉴别标准。GCED患者可伴有血清AFP升高, 光镜下也可伴有肝样腺癌的组织学特征, 且肿瘤易发生肝脏转移, 故其也应与肝细胞肝癌转移至胃部相鉴别, 免疫组织化学法染色可显示肿瘤细胞表达AE1/AE3、EMA、CK7、CDX2等。由于其与普通高分化肠型腺癌相似, 仅有胞质透明的原始肠上皮特征, 且大部分病例与其他常见类型的胃腺癌混合存在, 易误诊为普通的肠型腺癌, 而低估了其高度侵袭性的生物学特征, 在显微镜下应仔细观察所有切片中有无原始肠上皮的特征。免疫组织化学法染色结果显示, 肿瘤细胞表达普通肠型胃腺癌的免疫组织化学标记物以外, 还表达一些原始标记物, 如SALL4、AFP和GPC3。所有病例应用RTPCR证实, 75%有SALL4基因扩增。

综上所述, 本研究根据组织学形态、免疫组织化学的表达、基因检测和临床资料的分析, 推测GCED为肠型腺癌的侵袭性亚型。本研究的病例有限, 亟需大样本量的病例进行评估, 从而建立GCED的最佳治疗途径。鉴于GCED的侵袭性, 针对SALL4基因的靶向药物开发前景较为广阔。

致谢: 感谢上海生工有限公司对本研究作出的贡献。

参考文献
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http://dx.doi.org/10.3969/j.issn.1000-8179.2019.02.825
中国科协主管、中国抗癌协主办。
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陆敏雅, 滕理送, 朱国良, 石麒麟, 王照明, 夏慧, 张晓岚, 王伟力, 胡丕伟
Minya Lu, Lisong Teng, Guoliang Zhu, Qilin Shi, Zhaoming Wang, Hui Xia, Xiaolan Zhang, Weili Wang, Piwei Hu
伴有肠母细胞分化的胃癌临床病理特征
Clinicopathological characteristics of gastric cancer with enteroblastic differentiation
中国肿瘤临床, 2019, 46(2): 69-72
Chinese Journal of Clinical Oncology, 2019, 46(2): 69-72.
http://dx.doi.org/10.3969/j.issn.1000-8179.2019.02.825

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2018-08-13 收稿
2018-11-05 修回
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