不孕症在育龄期妇女中发病率较高^[1]。体外受精-胚胎移植(in vitro fertilization-embryo transfer，IVF-ET) 是治疗不孕症的有效办法，但许多女性需重复周期才能成功，且IVF-ET周期耗时、费用高^[2]。因此，提高IVF-ET的成功率十分重要。生长分化因子9 (growth differentiation factor 9，GDF9) 促进颗粒细胞增殖和DNA合成，在卵母细胞与卵泡细胞的相互作用中发挥关键作用^[3]。研究^[4]显示，卵泡液和颗粒细胞中GDF9水平降低与年轻患者IVF-ET不良预后有关。CXC基序趋化因子配体14 (CXC motif chemokine ligand 14，CXCL14) 是一种由活性棕色/米色脂肪组织产生的趋化因子，能够通过影响胰岛素抵抗，改善葡萄糖代谢^[5]。既往研究^[6]显示，多囊卵巢综合征患者卵泡液和黄素化颗粒细胞中CXCL14水平显著降低，导致孕酮水平降低和颗粒细胞类固醇生成功能障碍。本研究分析了不孕症患者IVF-ET前血清GDF9和CXCL14水平，探讨其对妊娠失败的早期预测价值。

1 材料与方法 1.1 研究对象和分组

纳入2024年1月至2024年11月间我院诊治的160例不孕症患者，其中输卵管性不孕48例、子宫内膜异位症41例、顽固性多囊卵巢综合征39例、免疫性不孕20例、不明原因不孕12例。患者年龄24~38岁，平均(31.81±4.97) 岁。根据妊娠结局，分为妊娠成功组(n = 111) 和妊娠失败组(n = 49)。纳入标准：(1) 临床诊断为不孕症^[7]；(2) 符合伦理审核标准，夫妻双方均同意IVF-ET方案，有IVF-ET适应证，自愿参与研究；(3) 非男方因素导致的不孕。排除标准：(1) 有生殖器官畸形或卵巢、子宫手术史者；(2) 有宫腔和盆腔粘连、输卵管积水者；(3) 非初次接受IVF-ET者；(4) 有感染性或传染性疾病者；(5) 有恶性肿瘤者。本研究经我院医学伦理委员会审核批准(科伦预审第2023-01-124号)。

1.2 临床资料收集

收集患者的临床资料，包括年龄、不孕年限、体重指数、收缩压、舒张压、血糖、不孕原因、雌二醇、黄体生成素(luteinizing hormone，LH)、卵泡刺激素(follicle-stimulating hormone，FSH)、睾酮、抗卵巢抗体阳性、抗精子抗体阳性、抗子宫内膜抗体阳性、催乳素、促性腺激素(gonadotropin，Gn) 使用时间、Gn用量、获卵数、可移植胚胎数。采用ELISA试剂盒检测抗卵巢抗体(上海羽哚生物科技有限公司) 和抗子宫内膜抗体(上海烜雅生物科技有限公司)，光密度值大于规定的阴性对照光密度值的2.1倍即为阳性。所有批次的标准曲线相关系数均 > 0.98，批内和批间的变异系数均 < 15%。

1.3 血清GDF9和CXCL14水平检测

IVF-ET前收集患者空腹清晨肘静脉血5 mL，4 ℃、3 500 r/min离心15 min，提取血清，将血清置于-80 ℃保存。分别采用GDF9酶联免疫吸附试验(enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA) 试剂盒(江西江蓝纯生物试剂有限公司) 和CXCL14 ELISA试剂盒(上海碧云天生物技术股份有限公司) 检测血清GDF9和CXCL14水平。所有批次的标准曲线相关系数均 > 0.99，批内和批间的变异系数均 < 15%。

1.4 妊娠结局评估

所有患者胚胎移植后28 d进行超声检查，宫内可见明显孕囊、胚胎、胎心且宫外无异常，妊娠前12周未出现阴道流血、腹痛等流产症状，以上均符合为妊娠成功，否则为妊娠失败。

1.5 统计学分析

使用MedCalc软件进行统计分析。计量资料用x±s表示，采用独立样本t检验进行比较；计数资料用率(%) 表示，采用χ²检验进行比较。采用Spearman或Pearson相关分析对临床特征与血清GDF9和CXCL14水平间的相关性进行分析；采用logistic回归分析筛选不孕症患者IVF-ET妊娠失败的影响因素；采用受试者操作特征(receiver operating characteristic，ROC) 曲线分析指标对不孕症患者IVF-ET妊娠失败的预测价值，计算曲线下面积(area under the curve，AUC)。P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果 2.1 一般临床资料的比较

2组患者比较，年龄、不孕年限、体重指数、收缩压、舒张压、血糖、不孕原因、雌二醇、LH、睾酮、抗卵巢抗体阳性、抗精子抗体阳性、抗子宫内膜抗体阳性、催乳素、Gn使用时间、Gn用量的差异无统计学意义(P > 0.05)。与妊娠成功组相比，妊娠失败组FSH显著升高，获卵数、可移植胚胎数显著降低(P < 0.05)。见表 1。

2.2 血清GDF9和CXCL14水平的比较

妊娠成功组和妊娠失败组患者血清GDF9水平分别为(346.87±69.48) 和(245.04±55.73) pg/mL，CXCL14水平分别为(192.81±45.71) 和(128.92±32.57)pg/mL。与妊娠成功组相比，妊娠失败组患者血清GDF9和CXCL14水平显著降低(P < 0.05)。

2.3 妊娠失败组患者临床特征与血清GDF9和CXCL14水平的相关性分析

妊娠失败组患者中，FSH与血清GDF9 (r = -0.495，P < 0.001)、CXCL14 (r = -0.506，P < 0.001) 水平呈负相关，获卵数、可移植胚胎数与血清GDF9 (获卵数，r = 0.528，P < 0.001；可移植胚胎数，r = 0.514，P < 0.001)、CXCL14 (获卵数，r = 0.537，P < 0.001；可移植胚胎数，r = 0.522，P < 0.001) 水平呈正相关。

2.4 多因素logistic回归分析

将单因素分析中P < 0.05的变量GDF9、CXCL14、FSH、获卵数、可移植胚胎数作为自变量，妊娠是否失败作为因变量(失败=1，成功=0)，多因素logistic回归分析结果显示，GDF9和CXCL14水平降低、获卵数少均是不孕症患者IVF-ET妊娠失败的独立危险因素(P < 0.05)。见表 2。

2.5 ROC曲线分析

ROC曲线结果显示，血清GDF9和CXCL14水平单独预测不孕症患者IVF-ET妊娠失败的AUC分别为0.822和0.844，二者联合预测的AUC为0.977，二者联合的AUC显著升高(Z = 3.759、3.967，P < 0.05)。见表 3、图 1。

3 讨论

我国约15%的育龄期妇女在计划怀孕的1年内经历受孕失败，其中约一半的夫妇通过辅助生殖技术治疗不孕不育，IVF-ET是最常用的技术^[8]。在过去几十年里，随着卵巢刺激方案的优化和胚胎培养技术的成熟，IVF-ET治疗周期的临床妊娠率逐渐提高。然而，其他重要因素(如胚胎移植时间、环境、生活方式、细胞因子水平等) 也可能导致IVF-ET失败，因此仅约30%的患者能够活产^[9]。

控制性卵巢刺激在辅助生殖技术中十分关键。在控制性卵巢刺激期间，窦卵泡在Gn刺激下发育，卵泡增大，雌二醇水平升高。窦卵泡由卵母细胞-卵丘复合体组成，周围有体细胞(包括壁颗粒细胞和卵泡膜细胞)。理论上，介导体细胞对Gn反应以及卵母细胞-体细胞相互作用的基因可能是卵巢反应不良的原因^[10]。研究^[10]显示，GDF9等位基因变异可导致窦卵泡发育缺陷，且卵母细胞本身通过GDF9旁分泌作用参与卵泡发育的调节。GDF9是转化生长因子β超家族的成员之一，是一种卵母细胞源性因子，在卵泡发育的整个时期在卵母细胞中分泌^[11]。GDF9参与从小窦卵泡阶段到大窦卵泡阶段的卵泡发育以及排卵。研究^[12]显示，多囊卵巢综合征患者成熟卵泡中GDF9水平显著低于卵巢功能正常者。本研究发现，妊娠失败的不孕症患者IVF-ET前血清GDF9水平显著低于妊娠成功患者，且GDF9水平与获卵数和可移植胚胎数显著相关。研究^[13]发现，生育能力不良的不孕症患者血清和卵泡液中GDF9水平显著降低，本研究结果与其一致。推测GDF9水平降低影响卵泡增大和发育，同时造成患者体内壁颗粒细胞、卵泡膜细胞等对Cn不敏感，使得较多卵泡均停滞在初级卵泡阶段，获卵数和可移植胚胎数相应减少，最终影响不孕症患者IVF-ET后的妊娠结局。多因素logistic回归分析结果显示，GDF9水平是妊娠失败的影响因素，提示GDF9水平降低可能增加妊娠失败风险。采用ROC曲线进一步验证GDF9对妊娠结局的预测价值，结果发现，AUC为0.822，灵敏度超过80%。IVF-ET前血清GDF9水平低于275.84 pg/mL可能是预测妊娠失败的重要标志。

趋化因子是体内所有类型细胞产生的小信号蛋白，通过诱导附近反应细胞的定向趋化性，调节局部环境中的稳态和炎症。CXCL14是一种相对新颖的趋化因子，主要负责免疫细胞的招募和成熟，并影响上皮细胞运动，有助于在正常上皮层内建立免疫监视^[14]。研究^[15]发现，IVF-ET前血清CXCL14水平降低与子宫内膜异位症不孕患者的不良妊娠结局相关，本研究中CXCL14表达趋势与其一致。提示CXCL14水平降低可能增加不孕症患者IVF-ET后妊娠失败的风险。结合相关性分析结果，推测CXCL14可能通过影响不孕症患者体内的免疫状态，减少营养转运蛋白的表达，进而减少不孕症患者IVF-ET后获卵数和可移植胚胎数，不利于良好的助孕结局。ROC曲线证实了CXCL14在不孕症患者IVF-ET妊娠结局中的预测价值，其AUC与GDF9的AUC基本一致。若IVF-ET前血清CXCL14水平低于151.06 pg/mL，可能有早期流产的风险，若高于151.06 pg/mL，则妊娠成功的概率较高。然而，CXCL14和GDF9单独应用时存在灵敏度或特异度不高的局限，二者联合后灵敏度和特异度分别为90.12%和95.96%，预测价值显著提高。

本研究结果存在一定局限性。首先，严格的纳入和排除标准使许多患者未被纳入研究，因此不孕症患者IVF-ET后妊娠失败的发生率被低估或高估。其次，IVF-ET妊娠失败的影响因素较为复杂，且不同研究中不孕症的病因各异，其结果可能还受到男性不育症等因素的影响，本研究未纳入相关患者。第三，不同研究中使用的卵巢刺激方案不同，也可能影响研究结果的质量。

综上所述，IVF-ET前血清GDF9和CXCL14水平降低可能会影响不孕症患者的临床妊娠率。血清GDF9和CXCL14水平联合检测有助于辅助临床评估不孕症患者IVF-ET妊娠结局，二者可能成为潜在生物学指标。针对妊娠失败的高风险患者，可提早采取相关预防措施和针对性治疗，进而改善临床结局，实现优生优育。