角膜上皮在维持良好的视力和视觉质量等方面具有重要的作用。角膜上皮重塑是指当角膜基质形状不规则时，上皮通过改变自身的厚度促进角膜恢复光滑、对称的光学面，是一种代偿增生模式^[1]。研究^[2]显示，角膜上皮厚度(corneal epithelial thickness，CET) 变化与拟矫屈光度有相关性。随着角膜激光手术的普及，术后角膜上皮重塑问题已经日益引起屈光医生的重视。本研究选择高度近视人群作为研究对象，使用最新一代眼前节光学相干断层成像系统(optical coherence tomography，OCT) 测量小切口角膜基质透镜取出术(small incision lenticule extraction，SMILE) 和飞秒激光联合准分子激光原位角膜磨镶术(femtosecond laser-assisted laser in situ keratomileusis，FS-LASIK) 矫正高度近视术后CET的变化，并比较2种手术方式术后角膜上皮重塑的相似性与差异性。

1 材料与方法 1.1 研究对象及分组

本研究为前瞻性研究。选取2023年1月至9月在乌鲁木齐爱尔眼科医院屈光科接受SMILE或角膜波前像差引导的FS-LASIK手术治疗的高度近视或高度近视散光患者79例。根据术式将其分为SMILE组(40例，40眼) 和FS-LASIK组(39例，39眼)。所有患者均取右眼进行分析。本研究获得乌鲁木齐爱尔眼科医院伦理委员会批准(20230001)，所有研究对象签署知情同意书。

纳入标准：年龄18~45岁；屈光状态基本稳定(过去2年内每年屈光度数变化≤-0.50 D)；等效球镜度-6.00~-9.00 D，球镜度-6.00~-9.00 D，柱镜度≤-2.00 D；角膜透明，角膜中央厚度≥480 μm，术后预计角膜基质厚度≥280 μm；术前停戴软性角膜接触镜1~2周，停戴硬性角膜接触镜 > 1个月，停戴角膜塑形镜 > 3个月。

排除标准：中重度干眼及角膜扩张性疾病等其他眼科疾病；既往眼科手术史及外伤史；精神疾病；自身免疫性疾病；术中发生失吸，术后出现高眼压等其他并发症；术后未遵医嘱应用滴眼液及复查。

1.2 方法

1.2.1 术前、术后检查及用药

(1) 术前检查裸眼视力(uncorrected visual acuity，UCVA)、最佳矫正视力、眼压、验光，裂隙灯检查眼前节及眼底，Pentacam角膜地形图检查，眼前节OCT测量CET。FS-LASIK术前还需完善Schwind角膜地形图检查。(2) 术前用药包括0.5%左氧氟沙星滴眼液(日本参天制药株式会社) 及0.1%玻璃酸钠滴眼液(德国EUSAN GmbH公司) (4次/d，共3 d)。术后次日起使用0.5%左氧氟沙星滴眼液及0.1%玻璃酸钠滴眼液4次/d，共1个月，0.1%氟米龙滴眼液(日本参天制药株式会社) 4次/d，每周递减1次，共4周。(3) 术后1周、1个月、3个月、6个月时随访，复查UCVA、眼压、验光，OCT测量CET。

1.2.2 CET测量

使用眼前节OCT (CIRRUS HD-OCT 5000，德国Carl Zeiss公司) 测量并采集7 mm范围内CET，生成图像。CET图像由3个同心圆环组成，根据到角膜顶点的距离可分为中央区(0~2 mm)、旁中央区(> 2~5 mm)、外周区(> 5~7 mm)，旁中央区和外周区均以每45°为间隔放射性地将同心圆环分为8个部分。计算术后6个月时平均CET变化量(ΔCET=CET_{术后6个月}-CET_术前)。

1.2.3 手术方法

SMILE使用Visumax500飞秒激光系统(德国Carl Zeiss公司)。参数设计：透镜直径6.5~6.7 mm，过渡区0.1 mm，边缘厚度设为10~20 μm；帽直径7.3 mm，厚度100~120 μm；切口长度2 mm，位置120°。角膜波前像差引导的FS-LASIK使用VisuMax500飞秒激光系统制作角膜瓣，角膜瓣直径8.1 mm，厚度100 μm，蒂部长4 mm，位置90°。使用AMARIS 1050RS准分子激光系统(德国Schwind公司) 非球面消像差模式对角膜基质进行消融，切削直径6.5~6.7 mm。所有手术均由同一位技术熟练的医生完成。

1.3 统计学分析

采用SPSS 26.0进行统计学分析。采用Shapiro-Wilk检验对数据进行正态性检验，符合正态分布的计量资料用x±s表示，组间比较采用t检验，不符合正态分布的数据比较使用Mann-Whitney U检验。采用重复测量方差分析比较2组不同时点UCVA及等效球镜，两两比较采用Bonferroni校正。用配对t检验比较2组对应部分CET的差异。P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果 2.1 术前一般资料的比较

SMILE组和FS-LASIK组患者基线资料比较，差异无统计学意义(P > 0.05)，具有可比性。见表 1。

2.2 2组手术前后CET的比较

比较SMILE和FS-LASIK组手术前后角膜0~7 mm范围内CET平均值的变化。术后1周、1个月、3个月、6个月时，2组CET均较术前增加；与术后1周相比，术后1个月时2组CET均减少；与术后1个月相比，术后3个月、6个月时2组CET均增加，差异有统计学意义(P < 0.05)。见表 2。

2.3 2组ΔCET的比较

比较2组术后6个月时平均ΔCET，SMILE组平均ΔCET小于FS-LASIK组(3.43 μm±2.60 μm vs. 4.27 μm±1.01 μm，P < 0.001)，与术前相比分别增加了7.25%和8.93%。提示术后6个月时FS-LASIK组较SMILE组平均角膜上皮厚度增加更多。

2组旁中央区ΔCET差异最大(SMILE组4.52 μm±2.64 μm，FS-LASIK组7.24 μm±1.58 μm，P < 0.001)，与术前相比分别增加了9.27%和14.90%。旁中央区中7个扇形区域FS-LASIK组ΔCET大于SMILE组，分别为鼻上方、鼻侧、鼻下方、下方、颞下方、颞侧、颞上方(P < 0.05)，其中鼻下方和下方ΔCET值最大。见表 3。

3 讨论

正常生理状态下，角膜上皮具备一定的自我再生能力。角膜激光术后CET变化反映了角膜的重塑过程，不同类型激光手术的患者术后早期CET的变化可能存在一定的差异^[2]。了解角膜激光术后上皮重塑的特点对理解术后角膜形态变化及术前手术参数设计优化都有着重要的意义。

本研究中发现，SMILE和FS-LASIK术后6个月时CET均较术前增加，且FS-LASIK比SMILE术后上皮增厚更明显(4.27 μm±1.01 μm vs. 3.43 μm±2.60 μm)，与其他研究^[3]结果相似。分析其原因，可能与术后角膜上皮的愈合反应有关。研究^[4]发现，角膜神经丛损伤及上皮愈合过程中的炎症反应可刺激角膜上皮增厚。有研究^[5]在共聚焦显微镜下观察发现，SMILE与LASIK术后角膜上皮下神经丛暂时性减少及基质细胞活化的情况相似，但SMILE术后患者的角膜上皮下神经丛缺失少于LASIK术后患者。SMILE手术全程仅有飞秒激光参与，角膜上皮几乎未受损伤，角膜前弹力层及浅基质层也保持连续；而FS-LASIK手术则需要制作及掀开角膜瓣进行准分子激光消融。二者相比，SMILE手术对角膜神经纤维损害更小、术后炎症反应更轻。

SMILE和FS-LASIK术后角膜上皮增厚程度随时间推移而发生变化^[6]。本研究结果显示，在术后1周时角膜上皮增厚，术后1个月时略有降低，术后3个月时角膜上皮继续增厚并基本趋于稳定。术后1周时角膜上皮明显增厚是由于手术负压环吸引及操作引起的一过性角膜上皮水肿；术后3个月时上皮厚度增加的原因则可能与角膜上皮下神经丛再生有关，角膜上皮下角膜神经的再生通常在术后3个月左右变得活跃。

本研究还发现，术后6个月时FS-LASIK组角膜下方区域的上皮增厚大于上方，这种上皮增厚的不对称性考虑与角膜瓣蒂的位置在上方有一定关系^[7]。FS-LASIK手术飞秒激光制瓣仅在角膜上方4 mm区域保留蒂部，而其他区域需要制作并掀开角膜瓣，只有上方角膜神经完好无损。下方、颞侧和鼻侧大面积的角膜瓣很大程度上损害了角膜神经丛，进而产生角膜上皮的补偿性增厚。不同区域角膜神经丛敏感性各不相同，可能导致重塑过程中不同区域角膜上皮修复程度不一致^[6]。这种角膜上皮增厚的不对称性还可能与术后干眼情况有关，FS-LASIK术后眨眼不完全发生率较高^[8]，即眨眼时上下眼睑未完全闭合，这种闭合异常可诱导角膜上皮病变，刺激上皮细胞的代谢活动，一定程度上影响了角膜上皮增厚的程度和分布，由于眼睑重力等因素，下方角膜区域更容易受到眨眼异常的影响。文献^[9-10]报道，术后眨眼不完全发生率越高，角膜上皮增厚越明显。干眼是一种多因素眼表疾病，由泪膜失衡、炎症反应等多机制共同形成。术后干眼对角膜上皮重塑的影响还需进一步研究证实。

除了不同手术方式对角膜上皮重塑有影响，术后角膜上皮的增厚程度还与角膜基质层消融深度、消融区域大小^[11]、角膜基质表面规则性、角膜瓣的制作方式^[12]等因素有关。减少角膜基质表面不规则是促进角膜上皮再生的重要手段^[13]。这也提示手术医生术前应做好参数设计，术中在分离透镜或掀开角膜瓣时动作应尽量轻柔，以减小机械性损伤引起的角膜基质层不规则，从而增加角膜上皮厚度分布的均匀性。另外，有研究^[14]报道，术后不同类型及不同浓度糖皮质激素的使用可影响术后愈合反应及细胞因子的激活，从而影响角膜上皮重塑。

综上所述，本研究结果表明，SMILE和FS-LASIK这种角膜板层手术也会引起术后CET发生改变。比较不同手术方式术后角膜上皮重塑的相似性和差异性有助于进一步理解术后角膜形态变化，提高个性化手术的可预测性和精确性。本研究的局限性在于未能按球镜和柱镜分组进行更详细的观察，且随访时间较短。目前对于角膜激光术后角膜上皮重塑的变化规律及其潜在机制的认知有限，还需进一步深入研究。