2025, Vol. 54文章信息
- 王硕, 李柳, 高志超, 耿红, 徐雷, 武如冰
- WANG Shuo, LI Liu, GAO Zhichao, GENG Hong, XU Lei, WU Rubing
- 衰减斑块患者PCI术前冠状动脉内注射腺苷及硝普钠的疗效分析
- Efficacy of intracoronary injection of adenosine and sodium nitroprusside before PCI in patients with attenuated plaques
- 中国医科大学学报, 2025, 54(9): 786-790
- Journal of China Medical University, 2025, 54(9): 786-790
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文章历史
- 收稿日期：2024-12-18
- 网络出版时间：2025-09-16 07:23:49
引用本文 |
2. 河北医科大学第一医院心内科，石家庄 050011
2. Department of Cardiology, The First Hospital of Hebei Medical University, Shijiazhuang 050011, China
针对冠状动脉病变的精准化、个体化治疗对减少经皮冠脉介入术(percutaneous coronary intervention，PCI) 术后并发症、改善疗效非常重要[1]。血管内超声(intravascular ultrasound，IVUS) 是目前介入治疗中最常用的工具[2-3]。IVUS下经常发现一些非钙化病变伴有斑块后方超声信号衰减或缺失，造成斑块后方组织无法显影，这类斑块称为衰减斑块(attenuated plaque，AP) [4-5]。研究[6-7]证实，AP与PCI术中无复流(no-reflow，NR)、围手术期心肌坏死(periprocedural myocardial necrosis，PMN) 风险增加相关。AP成分中含有胆固醇结晶、巨噬细胞渗出及点状钙化，造成超声波难以穿过斑块[8]。PCI术中不可避免挤压AP，其富脂成分释放引起微血管阻塞是引发NR和PMN的主要原因[9]。一旦PCI术中出现NR，立即冠状动脉内注射腺苷及硝普钠是常用处理手段[10]。本研究拟探讨PCI术前预先经指引导管冠状动脉内注射硝普钠及腺苷药物预处理对AP患者的疗效，旨在为指导AP患者的治疗提供新方法。
1 材料与方法 1.1 研究对象选择2022年1月1日至2024年1月1日在石家庄市人民医院心内科住院的IVUS下发现AP的患者200例。按照随机数字表法将所有患者分为常规治疗组和预处理组，每组100例。常规治疗组患者年龄35~69岁，其中男63例，女37例，平均年龄(53.74±9.37) 岁；预处理组患者年龄37~75岁，其中男65例，女35例，平均年龄(54.27±8.94) 岁。本研究获得石家庄市人民医院医学伦理委员会审查批准(2021第197号)，所有患者自愿参与并签署知情同意书。
纳入标准：年龄20~75岁；IVUS发现AP，且冠状动脉狭窄 > 70%，行PCI。排除标准：左主干病变或IVUS发现需处理血管存在Ⅲ级、Ⅳ级钙化病变(钙化范围 > 180°) [11]；对注射用硝普钠、腺苷注射液药物过敏；PCI术中收缩压≤100 mmHg；PCI术前左室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF) < 30%；心室率≤50次/min，二度、三度房室传导阻滞；冠状动脉造影示冠状动脉多支病变，或术式复杂，如手术需处理2根以上血管、手术时间超过2 h、慢性闭塞病变、应用旋磨；患有除冠状动脉粥样硬化性心脏病以外的其他严重心脏病；PCI术中发生严重并发症，如冠状动脉穿孔、冠状动脉夹层、分支血管闭塞；严重肝肾功能、凝血功能异常；伦理委员会拒绝入选。
1.2 治疗方法2组患者PCI术中均应用肝素钠注射液(12 500 U/支，常州千红生化制药股份有限公司) 按照100 U/kg进行肝素化，术中均在IVUS指导下植入药物洗脱支架[冠状动脉雷帕霉素洗脱钴基合金支架系统Firebird2，上海微创医疗器械(集团) 有限公司]，术后IVUS检查支架贴壁良好，无夹层、血肿。
常规治疗组按照PCI常规流程进行治疗，支架植入后造影达到心肌梗死溶栓治疗(thrombolysis in myocardial infarction，TIMI) 血流3级，则终止手术，若TIMI血流≤2级，则应用指引导管于冠状动脉内注射硝普钠注射液(悦康药业集团股份有限公司)、腺苷注射液(蓬莱诺康药业有限公司)、盐酸替罗非班氯化钠注射液[远大医药(中国)有限公司]，直至达到TIMI血流3级。预处理组在PCI前应用指引导管于冠状动脉内预先注射硝普钠注射液100 μg，于2 min内缓慢推注，以及腺苷注射液200 μg，于2 min内缓慢推注后，再按照常规流程进行治疗。2组围手术期均按照2016中国经皮冠脉介入治疗指南[12]规范化药物治疗。
1.3 观察指标 1.3.1 主要观察指标(1) PCI术中NR的发生率；(2) PCI术后TIMI心肌灌注帧数(TIMI myocardial perfusion frame count，TMPFC)，2组患者PCI术后造影从心肌刚可见造影剂着色至着色排空所需的影像帧数(以30帧/s为标准帧数速率) [12]；(3) PMN指标，2组患者PCI术前及术后24 h血浆肌钙蛋白I (cardiac troponin I，cTnI)、肌酸激酶同工酶(creatine kinase isozyme-MB，CK-MB) 水平。
1.3.2 其他观察指标2组患者PCI术后6个月的主要不良心脑血管事件(major adverse cardiovascular and cerebrovascular event，MACCE)，包括心脏死亡、心肌梗死、心力衰竭、靶血管再次血运重建、短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack，TIA)、脑梗死、脑出血。
1.4 统计学分析采用SPSS 17.0软件进行统计学分析。计量资料用x±s表示，组间比较采用t检验。计数资料用率(%) 表示，组间比较采用χ2检验。以术中发生NR为因变量进行logistic二元分析，P < 0.05 (双侧) 为差异有统计学意义。
2 结果 2.1 2组患者基线特征比较常规治疗组与预处理组患者临床特征、病变特征比较，差异均无统计学意义(均P > 0.05)，具有可比性。见表 1。
| Item | Conventional treatment group (n = 100) | Pre-treatment group (n = 100) | t/χ2 | P |
| Clinical characteristics | ||||
| Age (year) | 53.74±9.37 | 54.27±8.94 | 0.409 | 0.682 |
| Male [n (%)] | 63 (63.0) | 65 (65.0) | 0.086 | 0.768 |
| Type 2 diabetes mellitus [n (%)] | 32 (32.0) | 35 (35.0) | 0.202 | 0.653 |
| Hypertension [n (%)] | 42 (42.0) | 39 (39.0) | 0.186 | 0.665 |
| Smoking [n (%)] | 37 (37.0) | 39 (39.0) | 0.084 | 0.770 |
| Family history of cardiovascular and cerebrovascular diseases [n (%)] | 42 (42.0) | 45 (45.0) | 0.183 | 0.668 |
| Angina pectoris [n (%)] | 29 (29.0) | 28 (28.0) | 0.024 | 0.875 |
| ST-segment elevation myocardial infarction [n (%)] | 37 (37.0) | 35 (35.0) | 0.086 | 0.768 |
| Non-ST segment elevation myocardial infarction [n (%)] | 34 (34.0) | 37 (37.0) | 0.196 | 0.657 |
| Glutamic-pyruvic transaminase (U) | 33.76±13.55 | 32.89±12.11 | 0.478 | 0.632 |
| Glutamic-oxaloacetic transaminase (U) | 31.62±14.35 | 32.35±12.47 | 0.384 | 0.701 |
| Blood creatinine (μmol/L) | 74.39±16.35 | 75.27±15.03 | 0.396 | 0.692 |
| Total cholesterol (mmol/L) | 4.96±0.78 | 4.87±0.81 | 0.800 | 0.424 |
| Triglyceride (mmol/L) | 2.05±1.37 | 1.93±1.68 | 0.553 | 0.580 |
| Low-density lipoprotein cholesterol (mmol/L) | 3.86±0.74 | 3.91±0.54 | 0.545 | 0.585 |
| High-density lipoprotein cholesterol (mmol/L) | 1.07±0.28 | 1.13±0.42 | 1.188 | 0.236 |
| NT-proBNP (ng/mL) | 305.76±125.52 | 314.49±138.25 | 0.467 | 0.640 |
| Left ventricular ejection fraction (%) | 52.02±13.83 | 51.35±11.67 | 0.370 | 0.711 |
| Left ventricular end-diastolic diameter (mm) | 48.01±7.39 | 47.84±7.23 | 0.164 | 0.869 |
| Coronary artery lesion characteristics | ||||
| Left anterior descending branch [n (%)] | 42 (42.0) | 45 (45.0) | 0.183 | 0.668 |
| Left circumflex branch [n (%)] | 21 (21.0) | 22 (22.0) | 0.029 | 0.863 |
| Right coronary artery [n (%)] | 37 (37.0) | 33 (33.0) | 0.351 | 0.553 |
| SYNTAX Ⅱ score | 21.34±7.63 | 22.02±8.02 | 0.614 | 0.539 |
| Average stenosis degree of target vessel (%) | 87.56±11.37 | 89.14±11.12 | 0.993 | 0.321 |
| Average stent length (mm) | 32.73±13.62 | 33.32±14.81 | 0.293 | 0.769 |
2.2 观察指标比较
预处理组PCI术中NR发生率和TMPFC显著低于常规治疗组，差异有统计学意义(P < 0.001)。2组患者PCI术前cTnI、CK-MB比较差异无统计学意义(P > 0.05)；2组患者术后24 h cTnI、CK-MB较术前明显升高，差异有统计学意义(P < 0.05)；预处理组PCI术后24 h cTnI、CK-MB显著低于常规治疗组，差异有统计学意义(P < 0.05)。见表 2。
| Item | Conventional treatment group (n = 100) | Pre-treatment group (n = 100) | t/χ2 | P |
| NR during PCI [n (%)] | 43 (43.0) | 14 (14.0) | 20.635 | < 0.001 |
| Disease species [n (%)] | ||||
| Angina pectoris | 9 (7.0) | 2 (2.0) | 4.713 | 0.029 |
| ST-segment elevation myocardial infarction | 18 (18.0) | 7 (7.0) | 5.531 | 0.018 |
| Non-ST segment elevation myocardial infarction | 16 (16.0) | 5 (5.0) | 6.437 | 0.011 |
| Intraoperative treatment of blood vessels [n (%)] | ||||
| Left anterior descending branch | 20 (20.0) | 9 (9.0) | 4.880 | 0.027 |
| Left circumflex branch | 9 (9.0) | 3 (3.0) | 3.191 | 0.074 |
| Right coronary artery | 14 (14.0) | 2 (2.0) | 9.782 | 0.002 |
| TMPFC after PCI (frame) | 104.23±22.61 | 89.76±16.24 | 5.197 | < 0.001 |
| PMN | ||||
| Before operation | ||||
| cTnI (ng/mL) | 3.87±1.33 | 3.62±1.26 | 1.364 | 0.173 |
| CK-MB (U/L) | 57.13±24.37 | 56.28±21.55 | 0.261 | 0.794 |
| 24 h after operation | ||||
| cTnI (ng/mL) | 6.97±2.171) | 4.42±1.731) | 9.188 | < 0.001 |
| CK-MB (U/L) | 69.77±29.681) | 59.82±20.611) | 2.753 | 0.006 |
| 1) P < 0.05 vs. before operation. cTnI，cardiac troponin I；CK-MB，creatine kinase isozyme-MB. | ||||
以术中发生NR为因变量，进行二元logistic分析，结果显示，NR仅与PCI术前是否进行硝普钠+腺苷预处理相关(P < 0.001)，与其他均无显著关联(P均 > 0.05)。见表 3。
| Variable | OR (95%CI) | P | Variable | OR (95%CI) | P | |
| Sodium nitroprusside and adenosine pre-treatment | 0.187 (0.090-0.389) | < 0.001 | Age | 0.978 (0.951-1.025) | 0.987 | |
| Sex | 1.247 (0.622-2.501) | 0.533 | Type 2 diabetes mellitus | 0.703 (0.327-1.514) | 0.369 | |
| Hypertension | 0.623 (0.425-1.440) | 0.365 | Smoking | 0.621 (0.327-1.353) | 0.347 | |
| Family history of cardiovascular and cerebrovascula diseases | 0.692 (0.297-1.612) | 0.328 | Angina pectoris | 0.775 (0.277-1.473) | 0.381 | |
| ST-segment elevation myocardial infarction | 0.622 (0.273-1.419) | 0.359 | Non-ST segment elevation myocardial infarction | 0.785 (0.262-1.408) | 0.387 | |
| Glutamic-pyruvic transaminase | 1.013 (0.987-1.040) | 0.333 | Glutamic-oxaloacetic transaminase | 1.094 (0.880-1.139) | 0.418 | |
| Blood creatinine | 0.987 (0.966-1.008) | 0.221 | Total cholesterol | 1.125 (0.483-1.805) | 0.670 | |
| Triglyceride | 1.370 (0.523-1.614) | 0.633 | Low-density lipoprotein cholesterol | 1.158 (0.335-1.727) | 0.653 | |
| High-density lipoprotein cholesterol | 1.113 (0.396-1.602) | 0.693 | NT-proBNP | 1.001 (0.996-1.044) | 0.818 | |
| Left ventricular ejection fraction | 0.978 (0.956-1.039) | 0.267 | Left ventricular end-diastolic diameter | 0.899 (0.975-1.138) | 0.321 | |
| Left anterior descending branch | 0.674 (0.281-1.427) | 0.353 | Left circumflex branch | 0.711 (0.238-1.596) | 0.227 | |
| Right coronary artery | 0.618 (0.336-1.425) | 0.352 | SYNTAX Ⅱ score | 1.052 (0.671-1.205) | 0.425 | |
| Average stenosis degree of target vessel | 0.941 (0.953-1.475) | 0.363 | Average stent length | 1.235 (0.465-1.927) | 0.732 |
常规治疗组PCI术后6个月发生MACCE 10例(10%)，其中心肌梗死2例，心力衰竭2例，靶血管再次血运重建1例，TIA 4例，脑梗死1例；预处理组MACCE 7例(7%)，其中心肌梗死1例，心力衰竭3例，靶血管再次血运重建1例，TIA 2例。将MACCE事件发生作为终点事件，绘制Kaplan-Meier生存曲线，2组患者比较差异无统计学意义(P = 0.445)。见图 1。
|
| 图 1 2组患者术后6个月Kaplan-Meier生存曲线 Fig.1 Kaplan-Meier survival curve for the patients of two groups 6 months after PCI |
3 讨论
通过IVUS准确识别易损斑块有助于进一步精准治疗以及改善患者预后[2]。MULLER等[13]最早提出将具有破裂倾向、容易形成血栓的斑块称为易损斑块，它是急性冠脉综合征的重要发病机制。AP是易损斑块的影像学表现之一，AP中往往含有巨大坏死核心和伴有病理性内膜增厚的脂质池[14]。大量研究[8, 15-16]证实，AP与NR的发生相关。
本研究中，常规治疗组NR发生率为43%，预处理组NR发生率降低至14%。以术中发生NR为因变量进行logistic二元分析结果显示，NR仅与PCI术前是否进行硝普钠+腺苷预处理相关(P < 0.001)，可见PCI术前给予硝普钠+腺苷预处理可起到显著减少NR的作用。本研究结果还显示，预处理组PCI术后TMPFC显著低于常规治疗组(P < 0.001)，表明经硝普钠+腺苷预处理后心肌灌注更佳。
AMANO等[8]和PU等[14]均发现AP是发生PMN的危险因素。本研究中，2组患者术后24 h cTnI和CK-MB均高于术前，提示2组患者均发生了不同程度的PMN，但预处理组PCI术后24 h cTnI和CK-MB显著低于常规治疗组，表明硝普钠+腺苷预处理可显著减少PMN的发生。
SHISHIKURA等[6]认为，AP与MACCE发生率增加相关；而贾若飞等[7]认为，AP与术后的主要不良心血管事件无明显相关。本研究中，2组患者PCI术后6个月MACCE发生情况比较，差异无统计学意义。由于本研究为单中心研究，样本量偏小，随访时间较短，无法准确反映AP对MACCE的长期影响。
综上所述，本研究结果显示，预先经指引导管冠状动脉内注射腺苷及硝普钠可降低AP患者PCI术中NR发生率，改善PCI术后TMPFC和PMN。今后有待通过扩大样本量、延长随访时间进一步验证本研究结果。
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