2025, Vol. 54文章信息
- 梁家锟, 刘春峰, 王虹
- LIANG Jiakun, LIU Chunfeng, WANG Hong
- 不同类型儿童心肌炎的临床特征分析
- Clinical characteristics analysis among different types of myocarditis in children
- 中国医科大学学报, 2025, 54(6): 523-529
- Journal of China Medical University, 2025, 54(6): 523-529
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文章历史
- 收稿日期：2024-08-22
- 网络出版时间：2025-06-09 11:41:18
引用本文 |
2. 中国医科大学附属盛京医院 小儿重症监护病房，沈阳 110004
2. Pediatric Intensive Care Unit, Shengjing Hospital of China Medical University, Shenyang 110004, China
心肌炎（myocarditis，MC）是常见的小儿心血管疾病之一，发病率为4/100 000~14/100 000[1]。MC病死率为1%~7%[2-4]，主要发生于暴发性心肌炎（fulminant myocarditis，FMC），FMC患者病死率较普通型患者高41.3倍[5]。MC的临床表现多样，从轻微症状（如胸痛、乏力、活动受限、心悸等）至严重症状（如浮肿、少尿、心源性休克等）不一[6]，临床上目前缺乏准确预测疾病进展的方法[7]。MC患者的心电图（electrocardiogram，ECG）异常率较高[8]。目前儿童MC合并心律失常预后的相关报道少见。本研究通过回顾性分析近10年于中国医科大学附属盛京医院儿科诊断、治疗并随访的不同类型MC患儿的临床资料，总结各类型MC患儿的临床特征、治疗情况及其合并心律失常的类型与转归，旨在指导临床治疗以及评估预后。
1 材料与方法 1.1 研究对象回顾性选取2012年1月至2023年12月于中国医科大学附属盛京医院儿科诊断FMC、MC及疑似心肌炎（suspected myocarditis，SMC）的322例患儿为研究对象。纳入标准：2019年之前的病例，符合1999年MC的诊断标准[9]；2019年之后的病例，符合2018年MC及SMC的诊断标准[10]；符合MC的诊断标准，起病急骤且很快出现血流动力学改变及心功能不全表现者，即可诊断FMC[11]。排除标准：心肌病、先天性心脏病、冠状动脉相关疾病、血管迷走性晕厥、β受体功能亢进、离子通道病、先天性房室传导阻滞、遗传代谢性疾病和自身免疫性疾病等；临床资料不完整；出院后未能规律随访；濒死前的心律失常。最终共纳入244例患儿，按照诊断将其分为FMC组（n = 70）、MC组（n = 124）及SMC组（n = 50）。本研究获得我院医学伦理委员会批准（伦理编号2024PS154K）。
1.2 临床资料收集（1）一般资料：性别、年龄、起病时间和住院时长。（2）临床症状及体征：感染、心悸、胸闷、乏力、呼吸困难、胸痛、呕吐、腹痛、腹泻、头晕、抽搐、心脑综合征、精神状态差、心源性休克、心功能不全、血压、心率及肝大。（3）血液生化指标：肌酸激酶（creatine kinase，CK）、肌酸激酶同工酶（creatine kinase isoenzyme，CKMB）、肌酸激酶同工酶质量（crea-tine kinase isoenzyme mass，CKMB-M）、肌钙蛋白Ⅰ（cardiac troponinⅠ，cTnⅠ）、超敏心肌肌钙蛋白T（high sensitive cardiac troponin T，Hs-cTnT）、N末端脑钠肽前体（N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP）。（4）ECG。（5）治疗情况：应用血管活性药物、地高辛、胺碘酮、糖皮质激素（glucocorticoid，GC）、静脉注射免疫球蛋白（intravenous immunoglobulin，IVIG）。（6）随访资料：是否遗留心律失常。
1.3 统计学分析采用SPSS 26.0软件进行统计学分析。符合正态分布的计量资料以x±s表示，不符合正态分布的计量资料以M（P25~P75）表示，多组间比较采用单因素方差分析或Kruskal-Wails H秩和检验，当P < 0.05后采用Bonferroni校正法进行多重比较。计数资料以率（%）表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法，两两比较采用卡方分割法，并校正检验水准，P < 0.017为差异有统计学意义。
2 结果 2.1 3组患儿一般资料比较3组患儿性别、年龄比较差异无统计学意义。FMC组较MC组病情进展迅速，差异有统计学意义（P < 0.05）。MC组平均住院时间较SMC组更长，差异有统计学意义（P < 0.05）。FMC组应用电复律及死亡比例高于MC组和SMC组，差异有统计学意义（P < 0.001）。见表 1。
| Item | FMC group（n = 70） | MC group（n = 124） | SMC group（n = 50） | H/χ2 | P |
| Male [n（%）] | 31（44.3） | 64（51.6） | 29（58.0） | 2.258 | 0.323 |
| Age（year） | 8.5（3.8-11.3） | 6.5（3.0-10.8） | 9（3.8-11.0） | 3.082 | 0.214 |
| Onset of illness（d） | 3.0（2.0-4.0） | 4.5（3.0-7.0）1） | 3（2.0-10.3） | 12.377 | 0.002 |
| Duration of hospitalization（d） | 9.5（1.0-15.0） | 11.0（8.0-14.0） | 9（7.0-11.3）2） | 8.068 | 0.018 |
| External temporary pacemaker [n（%）] | 10（14.3） | 0（0） | 0（0） | - | - |
| Permanent pacemaker [n（%）] | 1（1.4） | 0（0） | 0（0） | - | - |
| Electrical resuscitation [n（%）] | 12（17.1） | 1（0.8）1） | 0（0）1） | 22.354 | < 0.001 |
| Death [n（%）] | 30（42.9） | 2（1.6）1） | 0（0）1） | 76.286 | < 0.001 |
| 1）P < 0.05 vs. FMC group；2）P < 0.05 vs. MC group.-，χ2 test can’t be performed. | |||||
2.2 3组患儿临床症状比较
3组患儿多具有前驱感染病史，临床表现多样。FMC组出现心音低钝、心脑综合征、心源性休克、心功能不全、呕吐、肝大及精神状态差的比例较MC组及SMC组高，差异有统计学意义（P < 0.01）。见表 2。
| Item | FMC group（n = 70） | MC group（n = 124） | SMC group（n = 50） | H/χ2 | P |
| Infection [n（%）] | 46（65.7） | 87（70.2） | 27（54.0） | 4.123 | 0.127 |
| Palpitation [n（%）] | 8（11.4） | 9（7.3） | 14（28.0）1） | 13.966 | 0.001 |
| Chest distress [n（%）] | 15（21.4） | 25（20.2） | 13（26.0） | 0.719 | 0.698 |
| Fatigue [n（%）] | 15（21.4） | 20（16.1） | 14（28.0） | 3.240 | 0.198 |
| Dyspnea [n（%）] | 12（17.1） | 12（9.7） | 4（8.0） | 3.202 | 0.202 |
| Chest pain [n（%）] | 8（11.4） | 28（22.6） | 8（16.0） | 3.940 | 0.139 |
| Vomit [n（%）] | 41（58.6） | 38（30.7）2） | 15（30.0）2） | 16.663 | < 0.001 |
| Abdominal pain [n（%）] | 16（22.9） | 23（18.6） | 7（14.0） | 1.511 | 0.470 |
| Diarrhea [n（%）] | 7（10.0） | 24（19.4） | 7（14.0） | 3.096 | 0.213 |
| Dizzy [n（%）] | 1（1.4） | 8（6.5） | 6（12.0） | 5.670 | 0.046 |
| Convulsion [n（%）] | 1（1.4） | 4（3.2） | 1（2.0） | 0.555 | 0.864 |
| Cerebrocardiac syndrome [n（%）] | 33（47.1） | 4（3.2） 2） | 1（2.0）2） | 74.444 | < 0.001 |
| Poor mental state [n（%）] | 39（55.7） | 47（37.9）2） | 11（22.0）2） | 14.203 | 0.001 |
| Cardiogenic shock [n（%）] | 51（72.9） | 3（2.4）2） | 1（2.0）2） | 142.388 | < 0.001 |
| Cardiac insufficiency [n（%）] | 30（42.9） | 6（4.8）2） | 1（2.0）2） | 58.742 | < 0.001 |
| Systolic blood pressure（mmHg） | 89.5（80.0-98.0） | 104.1（96.0-113.8）2） | 105.0（97.8-112.0）2） | 39.182 | < 0.001 |
| Diastolic blood pressure（mmHg） | 54.5（42.0-61.3） | 62.1（54.3-70.0）2） | 65.3（55.8-72.0）2） | 28.917 | < 0.001 |
| Subdued heartbeat [n（%）] | 51（72.9） | 16（12.9）2） | 1（2.0）2） | 100.939 | < 0.001 |
| Heart rate（beat/min） | 113.0（81.5-150.5） | 101（90.8-120.0） | 99.0（90.0-115.8） | 2.636 | 0.268 |
| Hepatomegaly [n（%）] | 20（28.6） | 10（8.1） 2） | 3（6.0）2） | 19.132 | < 0.001 |
| 1）P < 0.017 vs. MC group；2）P < 0.017 vs. FMC group. | |||||
2.3 3组患儿发病时心肌标志物及NT-proBNP比较
FMC组的CK、CKMB、CKMB-M、cTnI、Hs-cTnT、NT-proBNP峰值水平高于MC组及SMC组，差异有统计学意义（P < 0.001），MC组的NT-proBNP峰值水平高于SMC组，差异有统计学意义（P < 0.01）。FMC组的CK、CKMB、CKMB-M、cTnI、NT-proBNP达峰时间较MC组更快，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表 3。
| Item | FMC group（n = 70） | MC group（n = 124） | SMC group（n = 50） | H | P |
| Maximum value | |||||
| CK（U/L） | 990.6（541.9-2 211.8） | 198.6（91.1-557.5）1） | 133.8（82.2-375.0）1） | 57.922 | < 0.001 |
| CKMB（U/L） | 104.0（62.8-270.8） | 40.5（24.2-69.0）1） | 27.0（20.0-43.0）1） | 69.345 | < 0.001 |
| CKMB-M（mg/L） | 65.7（24.4-144.2） | 6.4（1.8-23.2）1） | 3.0（1.4-10.5）1） | 80.195 | < 0.001 |
| cTnⅠ（μg/L） | 13.6（3.8-46.6） | 0.2（0.0-4.4）1） | 0.1（0.0-0.6）1） | 74.877 | < 0.001 |
| Hs-cTnT（ng/mL） | 1.2（0.5-3.1） | 0.1（0.0-0.6）1） | 0.0（0.0-0.1）1） | 70.985 | < 0.001 |
| NT-proBNP（pg/mL） | 9 798.5（4 889.5-27 003.3） | 467.9（128.9-2 122.3）1） | 130.5（47.1-352.1）1），2） | 107.549 | < 0.001 |
| Peak time（d） | |||||
| CK | 4.0（2.0-5.0） | 5.0（3.0-7.0）1） | 4.0（2.0-8.3） | 7.191 | 0.027 |
| CKMB | 3.9（2.0-5.0） | 5.0（3.0-8.0）1） | 4.0（2.0-9.3） | 11.571 | 0.003 |
| CKMB-M | 4.0（2.0-5.0） | 6.0（3.2-8.0）1） | 4.0（2.0-10.8） | 17.429 | < 0.001 |
| cTnⅠ | 4.0（3.0-5.0） | 6.0（3.3-9.0）1） | 4.0（2.0-10.3） | 15.996 | < 0.001 |
| Hs-cTnT | 4.0（3.0-7.0） | 6.0（4.0-10.0） | 4.5（2.0-13.0） | 5.915 | 0.052 |
| NT-proBNP | 4.2（3.0-5.4） | 6.3（3.0-10.0）1） | 5.0（2.0-11.0） | 11.105 | 0.004 |
| CK，creatine kinase；CKMB，creatine kinase isoenzyme；CKMB-M，creatine kinase isoenzyme mass；cTnⅠ，cardiac troponinⅠ；Hs-cTnT，high sensitive cardiac troponin T；NT-proBNP，N-terminal pro-brain natriuretic peptide. The values recorded for each myocardial marker were the highest values during the course of the disease. The onset of the peak time for each myocardial marker was recorded as the start of the child’s symptoms. 1）P < 0.05 vs. FMC group；2）P < 0.05 vs. MC group. | |||||
2.4 3组患儿的ECG改变
最常见的ECG改变为ST-T改变（135/244，55.3%），合并心律失常（132/244，54.1%），其余改变包括异常Q波、P-R间期延长等。合并心律失常的类型包括窦性停搏（8/132，6.1%）、室性心律失常（83/132，62.9%）、房性心律失常（40/132，30.3%）、房室传导阻滞（atrioventricular block，AVB）（29/132，22.0%）、束支传导阻滞（21/132，15.9%）等。束支传导阻滞中以完全性右束支传导阻滞多见。FMC组中，室性心动过速（ventricular tachycardia，VT）、心室颤动以及Ⅲ° AVB（含高度AVB）例数明显多于MC组及SMC组，差异有统计学意义（P < 0.01）。FMC组窦性停搏人数多于MC组，差异有统计学意义（P < 0.01）。合并心律失常的132例患儿中，死亡27例，其余105例通过门诊及电话等形式完成随访，其中86例患儿（86/105，81.9%）无遗留心律失常，19例（19/105，18.1%）遗留心律失常，遗留的心律失常类型为室性早搏、束支传导阻滞及Ⅱ°AVB。各组遗留心律失常的比例及类型比较，差异均无统计学意义。见表 4。
| Item | FMC group（n = 70） | MC group（n = 124） | SMC group（n = 50） | χ2 | P |
| Combined arrhythmia and ECG changes | |||||
| Sinus arrest | 7（10.0） | 1（0.8）1） | 0（0.0） | 10.807 | 0.002 |
| Ventricular tachycardia | 24（34.3） | 7（5.7）1） | 3（6.0）1） | 33.904 | < 0.001 |
| Ventricular fibrillation | 12（17.1） | 0（0.0） | 0（0.0） | - | - |
| Premature ventricular contraction | 22（31.4） | 23（18.6） | 12（24.0） | 4.160 | 0.125 |
| Atrial tachycardia | 9（12.9） | 10（8.1） | 4（8.0） | 1.335 | 0.542 |
| Premature atrial contraction | 5（7.1） | 11（8.9） | 7（14.0） | 1.692 | 0.440 |
| Ⅲ°（high degree）AVB | 18（25.7） | 3（2.4）1） | 1（2.0）1） | 28.344 | < 0.001 |
| Ⅱ°AVB | 2（2.9） | 1（0.8） | 4（8.0） | 5.824 | 0.019 |
| Bundle-branch conduction block | 11（15.7） | 7（5.7） | 3（6.0） | 5.614 | 0.054 |
| Two or more arrhythmias | 23（32.9） | 12（9.7）1） | 7（14.0） | 17.326 | < 0.001 |
| Pre-excitation syndrome | 0（0.0） | 1（0.8） | 1（2.0） | 1.595 | 0.450 |
| ST-T change | 31（44.3） | 81（65.3）1） | 23（46.0） | 10.225 | 0.006 |
| Residual arrhythmia | |||||
| Premature ventricular contraction | 4（11.4） | 7（15.6） | 3（12.0） | 0.355 | 0.934 |
| Bundle-branch conduction block | 1（2.9） | 2（4.4） | 2（8.0） | 1.042 | 0.719 |
| Ⅱ°AVB | 0（0.0） | 1（2.2） | 0（0.0） | - | - |
| AVB，atrioventricular block. 1）P < 0.017 vs. FMC group；-，χ2 test can’t be performed. | |||||
2.5 3组患儿治疗情况对比
FMC组患儿应用血管活性药物比例高于MC组及SMC组，差异有统计学意义（P < 0.001）。FMC组VT、频发室性早搏应用胺碘酮比例高于MC组及SMC组，差异有统计学意义（P < 0.001）。在2~ < 5 mg/kg的剂量范围内，GC应用比例由高到低依次为MC组 > FMC组 > SMC组。在5~20 mg/kg的剂量范围内，FMC组GC应用比例高于MC组及SMC组，差异有统计学意义（P < 0.001）。FMC组和MC组IVIG应用比例高于SMC组（P < 0.001）。见表 5。
| Medication | FMC group（n = 70） | MC group（n = 124） | SMC group（n = 50） | χ2 | P |
| Vasoactive drug | |||||
| Dopamine | 39（55.7） | 4（3.2）1） | 1（2.0）1） | 94.332 | < 0.001 |
| Dobutamine | 42（60.0） | 2（1.6）1） | 1（2.0）1） | 112.710 | < 0.001 |
| Norepinephrine | 18（25.7） | 0（0.0） | 0（0.0） | - | - |
| Adrenaline | 42（60.0） | 3（2.4）1） | 0（0.0）1） | 112.845 | < 0.001 |
| Isoprenaline | 16（22.9） | 1（0.8）1） | 0（0.0）1） | 32.531 | < 0.001 |
| Atropine | 2（2.9） | 0（0.0） | 0（0.0） | - | - |
| Digoxin | 3（4.3） | 10（8.1） | 1（2.0） | 2.357 | 0.288 |
| Amiodarone | 20（28.6） | 8（6.5）1） | 1（2.0）1） | 26.772 | < 0.001 |
| GC | |||||
| 1- < 2 mg/（kg·d） | 1（14.3） | 7（5.7） | 2（4.0） | 1.867 | 0.467 |
| 2- < 5 mg/（kg·d） | 20（28.6） | 45（36.3） | 5（10.0）1），2） | 12.039 | 0.002 |
| 5- < 10 mg/（kg·d） | 15（21.4） | 6（4.8）1） | 0（0.0）1） | 19.411 | < 0.001 |
| 10- < 20 mg/（kg·d） | 23（32.9） | 3（2.4）1） | 1（2.0）1） | 47.373 | < 0.001 |
| ≥20 mg/（kg·d） | 4（5.7） | 1（0.8） | 0（0.0） | 4.874 | 0.048 |
| IVIG | 58（82.9） | 88（71.0） | 13（26.0）1），2） | 45.277 | < 0.001 |
| GC，glucocorticoid；IVIG，intravenous immunoglobulin. 1）P < 0.017 vs. FMC group；2）P < 0.017 vs. MC group.-，χ2 test can’t be performed. | |||||
本研究中有8例Ⅲ°AVB患儿应用血管活性药物后出现VT，其中5例未应用临时起搏器，通过调整血管活性药物浓度，控制心室率，恢复正常；3例发现VT后立即改用临时起搏器，还有5例入院直接安装临时起搏器。其中未安装临时起搏器患儿Ⅲ°AVB消失时间为72（24~84）h，安装临时起搏器患儿Ⅲ°AVB消失时间为96（7~168）h。本研究中有1例新生儿，生后1 d出现Ⅲ°AVB，因年幼无法使用临时起搏器，通过调整血管活性药物浓度，使其心室率控制在110次/min左右，经过常规GC和IVIG治疗约3 d转为窦性心律，目前随访至发病后半年，复查各项指标均正常。见图 1。
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| A, pre-treatment ECG (Ⅲ° AVB) cardiogenic shock; B, ECG after 1 d of treatment (ventricular tachycardia); C, ambulatory electrocardiogram after 2 weeks (normal). 图 1 新生儿FMC的ECG情况 Fig.1 ECG of neonatal FMC |
3 讨论
FMC/MC/SMC患儿在任何阶段均可发生心律失常，急性期的发病机制主要包括心肌细胞的直接损伤，冠状动脉大血管及微血管病变所致缺血，心肌细胞间缝隙链接功能障碍，以及离子通道异常。非急性期则主要是心肌愈合后的瘢痕所致[12]。
随着医学检测手段的进步，MC的诊断越来越精准。cTnⅠ和cTnT的发现为心肌损害提供了更为精准的检测手段，尤其是超敏肌钙蛋白的检测，使微小的心肌损害也能被发现[13]。随着2018年《儿童心肌炎的诊断建议》发布，恢复了SMC的诊断，增加了心肌抗体检测和心脏核磁共振，使MC的诊断更加全面和精准，治疗更加规范[10]。心脏核磁共振是目前诊断MC的无创、实用且特异性高的金标准[14]。
LIN等[15]研究报道，18例FMC患儿中，有15例（8.3%）合并严重心律失常，经过体外膜肺氧合治疗后，12例（80.0%）存活且心律失常得到缓解。与本研究结果一致，但不同的是本研究除FMC外，还探讨了MC和SMC合并心律失常的类型及预后情况。本研究结果显示，FMC组及MC组患儿以室性心律失常多见。室性心律失常多见于淋巴细胞性心肌炎、巨细胞性心肌炎及心脏结节病[12]。但由于心内膜活检应用的局限性，本研究中各类MC的病理类型无法明确。在心室率不是过快的情况下，胺碘酮是治疗VT的首选药物[16]。若出现VT引起的心脑综合征，需立即电复律。对于频发室性早搏，如果没有血液动力学改变，多数患儿常规治疗后可以恢复，少数会遗留室性早搏，如果没有临床症状，总数未超过总心搏数的10%，没有多源、多形及R-on-T，不需要抗心律失常药物治疗，在营养心肌的基础上动态随访即可[17-18]。健康儿童突然出现心室率很慢的Ⅲ°AVB和迟迟不出现心室波的高度AVB时，发生心脑综合征很常见[19]。其中高度AVB的危险性高于Ⅲ°AVB，因此，反复出现的高度AVB必须安装永久起搏器，改善心脑等主要脏器的供血[20]。目前，早期血管活性药物（尤其是付肾、多巴胺及异丙肾）的应用，减少了心脑综合征的发作以及临时起搏器的应用。但血管活性药物使心肌兴奋性增加，心肌细胞的氧耗与能耗增加，可诱发心律失常。本研究中，5例Ⅲ°AVB患儿在使用血管活性药物时出现VT，通过调整血管活性药物的浓度得到改善，用接近正常心室率的VT维持至心肌传导机能的恢复，从而避免了使用起搏器。
去除FMC组死亡和退院的患儿，平均住院时长由高到低依次为FMC组 > MC组 > SMC组，差异有统计学意义，说明FMC病情更危重，更复杂，尽早准确识别与治疗至关重要。本研究中，SMC组出现心悸的比例高于FMC组，可能与FMC组病情重、症状多而忽略了心悸症状或患儿年龄较小不能准确描述有关。MC组ST-T改变较FMC组多，可能与FMC组不仅有心肌缺血还有室性心律失常、Ⅲ°AVB等致死性心律失常比例高有关。
IVIG不仅具有抗病毒作用，还能抑制炎性细胞因子，减弱负性肌力作用，改善左心室功能，提高患儿生存率[21]。但IVIG应用与生存率的改善并无直接关系[22]，故存在争议。造成争议的原因可能与不同研究对象病情轻重及使用剂量不同有关，仍需进一步研究确定IVIG使用的适应证[23]。本研究中应用IVIG比较积极，共有159例（65.2%）患儿应用IVIG治疗，其中FMC组和MC组应用比例较高。GC具有免疫抑制作用，容易导致病程前期病毒的大量复制，加重病情[11, 24]，因此GC的使用存在争议[25-26]，但GC具有稳定细胞膜的特性，在心脏传导阻滞或严重心力衰竭的患者中是首选。
综上所述，FMC/MC/SMC患儿合并的心律失常以室性心律失常多见，经合理治疗后，很少遗留严重心律失常。FMC患儿起病急，症状重，心肌损害严重，住院时间长，病死率高。Ⅲ°AVB患儿应用血管活性药物出现的VT，若控制好心室率，预后较好。
本研究不足之处在于Ⅲ°AVB主要发生在FMC组患儿，因其心率慢，左室舒张末期内径和左室射血分数均高于平均值，故3组之间进行左室舒张末期内径和左室射血分数比较可能存在偏差，有待日后扩大样本量，按心律失常类型分别比较，将具有更大的意义。
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