半月板有稳定及负重传递等重要功能，能保证膝关节负重运动不受损伤^[1]，其损伤可导致膝关节功能障碍^[2-3]。美国每年约实施850 000例半月板手术，占所有骨科手术的10%~20%^[4]。全球每年约实施200万例半月板关节镜手术，社会经济负担高达数十亿美元^[5]。半月板关节镜手术是目前公认有效的手术治疗手段 ^[6]，但术后需制动，恢复时间长，对患者的生活质量和身体功能有严重的负面影响^[7-11]。一项meta分析研究^[12]显示，半月板手术后5年随访失败率为22.3%~24.3%。目前的术后康复方案尚不能保证疾病的完全康复，需根据手术方式和术后恢复情况制定最佳康复方案。膝关节损伤术后合理的康复训练可改善疼痛不稳症状^[13]，降低二次损伤发生率^[14-15]。本研究根据半月板损伤关节镜手术后的恢复特点设计并实施了阶段性动力链训练康复（staged kinetic chain rehabilitation，SKCR）计划，与术后常规康复进行比较并评估其疗效。

1 材料与方法 1.1 研究对象

选择2019年5月至2023年3月期间我院行慢性半月板损伤关节镜手术的患者100例。根据术后不同康复治疗方案，将其分为对照组（术后常规训练康复，n = 50）和SKCR组（术后SKCR，n = 50）。纳入标准：年龄≥18岁，不伴有明显的精神或心理疾病；临床病史和症状及磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）检查结果符合并确诊半月板撕裂伤，病程≥3个月；通过膝关节查体及MRI检查评估患者符合半月板关节镜手术（即修复术或切除术）指征；能配合完成Lysholm评价系统、SF-36评价系统和医学应对方式问卷（medical coping modes questionnaire，MCMQ）评价系统的评定。排除标准：急性半月板损伤；伴有1条或多条膝关节韧带完全断裂；既往行膝关节手术；在招募前3个月内参加系统性膝关节锻炼；膝关节骨性关节炎、结核、肿瘤、感染等疾病及其他全身慢性疾病。本研究获得中国人民解放军北部战区总医院伦理委员会批准[Y（2023）213号]。所有患者签署知情同意书。

1.2 一般信息收集

收集研究对象的一般人口统计学资料（姓名、性别、年龄、文化程度、吸烟习惯、饮酒习惯等）、现病史、既往史、家族史及相关实验室检查结果（如血常规、生化、血糖等）。

1.3 常规康复治疗

用可调膝关节支具固定膝关节4周，定期行半月板术后康复，重点是逐渐进行关节活动度的训练和腿部肌肉锻炼，不考虑具体的恢复阶段。出院后，对患者进行随访，并在术后6、12和24周接受治疗师的指导。康复项目包括踝泵训练、股四头肌收缩训练、直腿抬高训练、屈膝训练、髌骨松动训练。治疗方案根据患者的反馈进行调整。

1.4 下肢SKCR治疗

根据半月板损伤关节镜手术后恢复特点，在常规康复的基础上施行SKCR，康复方案分为5个阶段进行。主要包括早期预防围手术期并发症的踝泵活动、连续被动活动（continuous passive motion，CPM）和髌骨松动训练，中期增加肌肉力量的抗阻训练，后期本体感觉、平衡训练、核心肌强化和姿势步态矫正等组成部分。康复过程中监控患者的活动水平，评估患者膝关节疼痛、肿胀情况，调整相应方案。出院后，所有患者每周返回门诊1次，接受治疗师的指导。

1.4.1 术后第1阶段（术后0~2周）

垫毛巾卷膝关节伸展训练；股四头肌再学习（股四头肌等长收缩练习）；支具锁定在0°位，渐进性部分负重到可耐受范围内扶拐负重；髌骨松动训练；主动屈曲、助力下伸直0°~90°；各方向直腿抬高练习；髋渐进性抗阻训练；本体感觉训练（双侧负重）。

1.4.2 术后第2阶段（术后3~6周）

在股四头肌控制良好时（直抬腿时无疼痛和迟滞），调整支具角度（0°~50°），渐进性负重或在可耐受范围内负重；当步行无痛时，去掉拐杖；若关节活动度（range of motion，ROM）  > 115°，常规测量肌力；蹬腿（80°~0°）；助力 ROM；小范围静蹲、重心转移；本体感觉训练；开始上阶梯练习；渐进性抗阻下直抬腿练习；腘绳肌、腓肠肌灵活性训练；髋和腘绳肌渐进性抗阻练习；主动伸膝至40°。

1.4.3 术后第3阶段（术后7~14周）

渐进性静蹲练习；开始下迈阶梯练习；蹬腿练习；跨步练习；90°~40°等张伸膝（开链）；高级（干扰）本体感觉训练；灵活性训练；倒走或往后跑跑台练习；股四头肌牵伸；核心力量训练（臀桥支撑、仰卧卷抱练习）。

1.4.4 术后第4阶段（术后15~22周）

能顺利下迈约20 cm 高的阶梯后，开始在跑台上做向前跑步练习；继续下肢力量和灵活性练习；强化运动的灵活性、专项性；当力量足够时，开始功能往复运动练习；等张伸膝（全弧无痛，闭链优先）；等速训练（从快速到中速，闭链优先）；核心力量训练（臀桥支撑、仰卧卷抱练习、骨盆强化锻炼）。

1.4.5 术后第5阶段（术后23周及以后）

继续强化下肢力量、灵活性和敏捷性；强化功能往复运动；专项运动戴支具；核心力量训练（臀桥支撑、仰卧卷抱练习、骨盆强化锻炼、爬行训练等）。

1.5 疗效评估

1.5.1 Lysholm膝关节评分系统

用于膝关节半月板损伤、韧带损伤、软骨退变及骨性关节炎等病变，可跟踪各种膝关节病变干预情况及随着时间推移而变化的情况。评分系统由8个项目组成，患者的活动级别与数字式的评分相对应，对膝关节功能障碍的程度做出清晰测评。

1.5.2 SF-36评价系统

通过自评生理维度（physical component score，PCS）和心理维度（mental component score，MCS）评价心理因素对患者生活质量的影响，从生理功能（physical functioning，PF）、生理职能（role physical，RP）、躯体疼痛（bodily pain， BP）、总体健康（general health，GH）、活力（vitality，VI）、社会功能（social functioning， SF）、情感职能（role emotional，RE）、精神健康（mental health，MH）8个方面评估被调查者的生存质量。

1.5.3 医学应对方式问卷（medical coping modes questionnaire，MCMQ）评测系统

由20个项目组成，用于评估3种与疾病相关的应对策略，包括面对、回避和屈服。

1.6 统计学分析

采用SPSS 22.0软件进行统计学分析。计量资料用x±s表示，组间比较采用独立样本t检验。采用Pearson相关分析评估2组数据之间的相关性。P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果 2.1 一般资料

本研究最终纳入100例半月板损伤关节镜手术后患者。SKCR组中，男36例（72.0%），女14例（28.0%），对照组中，男38（76.0%），女12例（24.0%），2组男性患者显著多于女性。SKCR组和对照组患者平均年龄分别为（30±6.2）岁和（28±5.4）岁，患病时间分别为（17±10.1）个月和（18±14.2）个月。2组患者的人口学特征比较无统计学差异，具有可比性。

2.2 2组膝关节功能比较

应用Lysholm膝关节评分系统评估膝关节功能，结果显示，SKCR组Lysholm评分（89.50±8.09）显著高于常规康复组（69.34±11.97），2组比较差异有统计学意义（P < 0.05）。说明SKCR组患者的膝关节功能改善更显著。见表 1。

2.3 2组SF-36评分比较

应用SF-36评价系统对2组患者生活质量进行评估，结果显示，SKCR组患者的SF-36各维度评分均显著高于对照组患者，差异有统计学意义（P < 0.05），但2组GH和VI比较无显著差异（P > 0.05）。见表 1。

2.4 2组MCMQ评分比较

应用MCMQ评测系统评估与疾病相关的应对策略，结果显示，SKCR组面对维度的评分显著高于对照组，而回避及屈服维度的评分低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。提示接受SKCR治疗的患者较常规康复治疗患者更容易面对疾病。见表 2。

2.5 SF-36与MCMQ评分的相关性分析

SKCR组Lysholm评分（r = 0.541，P < 0.05）及SF-36评价系统RP（r = 0.451，P < 0.05）、BP（r = 0.404，P < 0.05）、GH（r = 0.719，P < 0.05）、RE（r = 0.531，P < 0.05）、VT（r = 0.744，P < 0.05）、MH（r = 0.419，P < 0.05）评分与MCMQ的面对维度评分呈正相关。对照组Lysholm评分（r = -0.535，P < 0.05）及SF-36评价系统PF（r = -0.459，P < 0.05）、BP（r = -0.319，P < 0.05）、GH（r = -0.286，P < 0.05）、SF（r = -0.535，P < 0.05）、RE（r = -0.493，P < 0.05）、MH（r = -0.486，P < 0.05）评分与MCMQ的屈服维度评分呈负相关。提示与屈服或回避策略相比，面对策略对膝关节功能、生活质量能产生更有效的正面影响。

3 讨论

膝关节镜手术是半月板损伤首选的治疗方法，但术后仍存在膝关节功能障碍的问题^[7-8]。本研究中，Lysholm评分结果显示，对照组患者存在一定程度的膝关节功能障碍，与PERRY等^[16]的研究结果相似。研究^[17]表明，Lysholm评分的最小临床重要性差异为10~15分。本研究结果显示，SKCR组患者与对照组Lysholm评分的差异为13.2分，表明术后行SKCR治疗可显著提高膝关节功能评分，加速功能恢复。患者术后下肢异常受力，平衡能力下降，通过阶段性的系统康复及腰-臀-SKCR，可增强稳定性和核心力量，减少膝关节应变力，加速下肢功能恢复，避免再次损伤。因此，分阶段康复不仅能促进术后症状改善和功能恢复，而且有助于建立正确的运动模式，甚至有部分患者在阶段性康复后运动表现优于术前。

半月板修复术后由于早期制动，关节疼痛肿胀，活动受限，患者生活质量下降^[18]。本研究使用健康状况测量表SF-36评估了患者术后的生理功能、社会功能和心理健康等情况，结果提示，术后6个月行常规康复的对照组患者躯体健康及精神健康评分均有明显的下降。本研究结果与PASCUAL-LEONE等^[19]的半月板修复术后早期康复锻炼患者随访结果虽有部分相似，但RP、GH、SF、RE及MH评分更低，说明术后未进行系统性康复治疗的患者的生活质量较差，而术后行SKCR则显著提高了患者的生活质量，系统康复治疗后身体疼痛、活力状况和精神健康状况明显改善，接近健康人群标准^[20]。本研究结果证明SKCR可明显缓解疼痛，改善患者的身体及心理健康状况，因此，半月板损伤关节镜手术后系统康复治疗十分必要。

认识及解决与疾病相关的心理和社会因素至关重要，及时有效地提供心理指导和帮助有助于提高生活质量和应对策略。已有研究^{[9, 21]}发现，关节疼痛与抑郁之间存在显著关联。接受-放弃策略与日常生活中的各种限制有关，包括爬楼梯困难、工作和社会参与减少及消极的负面情绪，这些因素导致患者更可能采取放弃态度并停止治疗，对膝关节功能的恢复存在负面影响^[22]。本研究中，半月板损伤关节镜手术后进行常规康复治疗的患者因疼痛、生活质量差及焦虑状态，导致其出现回避或放弃倾向，而术后接受SKCR的患者则因健康状况显著改善，生活质量更好，使其更倾向于使用面对策略改善预后。

综上所述，半月板损伤关节镜手术后常规康复患者疼痛明显，膝关节功能障碍，生活质量较差，存在负面的应对策略，术后及时进行阶段性系统康复可解决上述问题。此外，对患者的心理干预与物理治疗同样重要，临床工作中应予以重视。