2025, Vol. 54文章信息
- 刘慧强, 魏琰平, 孟斐, 张雯, 刘喜翠, 丁妮娜
- LIU Huiqiang, WEI Yanping, MENG Fei, ZHANG Wen, LIU Xicui, DING Nina
- 血清vWF、MCP-1、GDF-15联合检测对凶险性前置胎盘患者产后出血的预测价值
- Predictive value of combined detection of serum vWF, MCP-1, and GDF-15 for postpartum hemorrhage in patients with pernicious placenta previa
- 中国医科大学学报, 2025, 54(4): 346-350, 358
- Journal of China Medical University, 2025, 54(4): 346-350, 358
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文章历史
- 收稿日期：2024-08-05
- 网络出版时间：2025-04-10 10:50:51
引用本文 |
凶险性前置胎盘（pernicious placenta previa，PPP）是剖宫产术后再次妊娠时发生的一种较严重的并发症，主要原因是再次妊娠时胎盘植入到原剖宫产切口部位，引起产后出血、子宫穿孔、感染等，从而增加母体子宫切除等风险[1-2]。根据胎盘植入深度，PPP可分为不同类型，其妊娠结局也不同，其中植入型和穿透型PPP发生产后出血的概率较高[3]。早期判断PPP患者产后出血的可能性，有助于临床治疗并降低患者的死亡风险，因此，寻找与PPP患者产后出血有关的标志物对改善患者预后尤为重要。
血管性血友病因子（von Willebrand factor，vWF）主要由血管内皮细胞分泌，其表达水平与血栓形成前状态有关，水平升高时可促进血小板聚集在血管损伤部位，影响血栓形成[4]。单核细胞趋化蛋白-1（monocyte chemoattractant protein-1，MCP-1）作为趋化因子家族一员，参与炎症疾病以及单核细胞浸润等，还能导致凝血功能障碍[5]。生长分化因子-15（growth differentiation factor-15，GDF-15）作为前体蛋白，可参与机体炎症、组织损伤等，还是与出血有关的指标[6]。目前关于血清vWF、MCP-1、GDF-15在PPP患者产后出血中的研究鲜有报道，因此，本研究探讨了血清vWF、MCP-1、GDF-15检测对PPP患者产后出血的预测价值。
1 材料与方法 1.1 临床资料选取2021年1月至2024年1月我院收治的PPP患者112例作为研究组。纳入标准：符合PPP诊断标准[7]；经超声及病理检查确诊；单胎妊娠；行剖宫产分娩；资料完整；家属签署知情同意书。排除标准：免疫系统疾病；重要脏器功能障碍；重度贫血；既往有子宫肌瘤剥除术史；入院前服用影响血流动力学的药物。另选取同期同孕周及胎盘位置正常的孕妇112例作为对照组。本研究获得我院伦理委员会批准（伦理批号2022YX088）。
1.2 方法 1.2.1 血清vWF、MCP-1、GDF-15水平检测采集研究对象空腹静脉血5 mL，分离血清后取上清液，按照ELISA试剂盒（购自武汉菲恩生物科技有限公司）说明书检测血清vWF、MCP-1、GDF-15水平。使用酶标仪检测吸光度值，绘制标准品的标准曲线，计算血清浓度。
1.2.2 产后出血评估[8]在胎儿娩出后24 h内出血量≥1 000 mL定义为产后出血。根据是否发生产后出血，将研究组PPP患者再分为产后出血组（n = 47）和非产后出血组（n = 65）。
1.3 统计学分析采用SPSS 25.0软件进行统计学分析。符合正态分布的计量资料以x±s表示，采用t检验比较。计数资料以率（%）表示，采用χ2检验比较。采用多因素logistic回归分析PPP患者产后出血的影响因素。绘制受试者操作特征（receiver operating characteristic curve，ROC）曲线，分析血清vWF、MCP-1、GDF-15联合检测对PPP产后出血的预测价值。P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果 2.1 研究组和对照组血清vWF、MCP-1、GDF-15水平及一般资料的比较研究组血清vWF、MCP-1、GDF-15水平显著高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。其他一般资料比较无统计学差异（P > 0.05），具有可比性。见表 1。
| Item | control group（n = 112） | research group（n = 112） | t/χ2 | P |
| Age（year） | 32.20±4.51 | 32.11±4.55 | 0.149 | 0.882 |
| Week of pregnancy（week） | 36.71±1.05 | 36.83±1.07 | 1.553 | 0.122 |
| Frequency of pregnancies（times） | 3.04±0.42 | 3.06±0.45 | 0.344 | 0.731 |
| Frequency of births（times） | 2.20±0.40 | 2.21±0.39 | 0.189 | 0.850 |
| Frequency of previous Caesarean sections（times） | 1.48±0.33 | 1.46±0.31 | 0.467 | 0.641 |
| Time since last birth（month） | 19.33±3.12 | 19.30±3.15 | 0.072 | 0.943 |
| Smoking history [n（%）] | 17（15.18） | 19（16.96） | 0.132 | 0.716 |
| Drinking history [n（%）] | 12（10.71） | 15（13.39） | 0.379 | 0.538 |
| Assisted reproduction [n（%）] | 0.154 | 0.695 | ||
| Yes | 16（14.29） | 14（12.50） | ||
| No | 96（85.71） | 98（87.50） | ||
| Obese [n（%）] | 0.653 | 0.419 | ||
| Yes | 16（14.29） | 12（10.71） | ||
| No | 96（85.71） | 100（89.29） | ||
| Pregnancy-related complication [n（%）] | ||||
| Hypertension in pregnancy | 15（13.39） | 17（15.18） | 0.146 | 0.703 |
| Gestational diabetes | 18（16.07） | 20（17.86） | 0.646 | 0.422 |
| Anemic | 23（20.54） | 25（22.32） | 0.106 | 0.745 |
| Hypothyroidism | 12（10.71） | 14（12.50） | 0.174 | 0.677 |
| vWF（μg/L） | 89.64±10.24 | 117.68±16.46 | 15.308 | < 0.001 |
| MCP-1（mg/mL） | 1.01±0.20 | 2.36±0.34 | 36.219 | < 0.001 |
| GDF-15（pg/mL） | 3 865.59±720.68 | 4 394.47±837.72 | 5.065 | < 0.001 |
| vWF，von Willebrand factor；MCP-1，monocyte chemoattractant protein-1；GDF-15，growth differentiation factor-15. | ||||
2.2 产后出血组和非产后出血组血清vWF、MCP-1、GDF-15水平及一般资料的比较
产后出血组血清vWF、MCP-1、GDF-15水平较非产后出血组显著增加，差异有统计学意义（P < 0.05）。其他一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表 2。
| Item | Non-postpartum hemorrhage group（n = 65） | Postpartum hemorrhage group（n = 47） | t/χ2 | P |
| Age（year） | 32.14±4.52 | 32.08±4.60 | 0.069 | 0.945 |
| Week of pregnancy（week） | 36.78±1.05 | 36.91±1.10 | 0.084 | 0.933 |
| Frequency of pregnancies（times） | 3.04±0.41 | 3.08±0.50 | 0.464 | 0.643 |
| Frequency of births（times） | 2.19±0.36 | 2.23±0.43 | 0.535 | 0.594 |
| Frequency of previous Caesarean sections（times） | 1.43±0.28 | 1.51±0.35 | 1.343 | 0.182 |
| Time since last birth（month） | 19.16±3.12 | 19.49±3.20 | 0.543 | 0.586 |
| Smoking history [n（%）] | 10（15.38） | 9（19.15） | 0.274 | 0.600 |
| Drinking history [n（%）] | 7（10.77） | 8（17.02） | 0.919 | 0.338 |
| Assisted reproduction [n（%）] | 1.514 | 0.219 | ||
| Yes | 6（9.23） | 8（17.02） | ||
| No | 59（90.77） | 39（82.98） | ||
| Obese [n（%）] | 1.479 | 0.224 | ||
| Yes | 5（7.69） | 7（14.89） | ||
| No | 60（92.31） | 40（85.11） | ||
| Complications of pregnancy [n（%）] | ||||
| Premature rupture of the membranes of the foetus | 14（21.54） | 9（19.15） | 0.095 | 0.757 |
| Abruption of the placenta | 19（29.23） | 14（29.79） | 0.004 | 0.949 |
| Excessive amniotic fluid | 16（24.62） | 11（23.40） | 0.022 | 0.882 |
| Pregnancy-related complications [n（%）] | ||||
| Hypertension in pregnancy | 9（13.85） | 8（17.02） | 0.214 | 0.644 |
| Gestational diabetes | 10（15.38） | 10（21.28） | 0.646 | 0.422 |
| Anemic | 12（18.46） | 13（27.66） | 1.331 | 0.249 |
| Hypothyroidism | 8（12.31） | 6（12.77） | 0.005 | 0.942 |
| Depth of placental implantation [n（%）] | ||||
| Agglutinative | 24（36.92） | 12（25.53） | 1.623 | 0.203 |
| Implantable | 22（33.85） | 16（34.04） | 0.000 | 0.983 |
| Penetrating | 19（29.23） | 19（40.43） | 1.525 | 0.217 |
| vWF（μg/L） | 102.53±13.65 | 138.64±20.34 | 11.242 | < 0.001 |
| MCP-1（mg/mL） | 1.26±0.28 | 3.89±0.42 | 39.754 | < 0.001 |
| GDF-15（pg/mL） | 4 126.37±824.31 | 4 765.24±856.27 | 3.983 | < 0.001 |
2.3 PPP患者产后出血的影响因素分析
以PPP患者产后是否出血作为因变量（是=1，否=0），以单因素分析有统计学差异的指标为自变量（vWF、MCP-1、GDF-15均为实测值，进行多因素logistic回归分析。结果显示，vWF、MCP-1、GDF-15为影响PPP患者产后出血的危险因素（P < 0.05）。见表 3。
| Item | β | SE | Wald | P | OR | 95%CI |
| vWF | 1.240 | 0.369 | 11.299 | < 0.001 | 3.457 | 1.677-7.125 |
| MCP-1 | 1.275 | 0.245 | 27.086 | < 0.001 | 3.579 | 2.214-5.785 |
| GDF-15 | 1.436 | 0.356 | 16.266 | < 0.001 | 4.203 | 2.092-8.445 |
2.4 血清vWF、MCP-1、GDF-15联合检测对PPP患者产后出血的预测价值
将血清vWF、MCP-1、GDF-15作为检验变量，PPP产后出血情况作为状态变量，进行并联，根据ROC曲线得知，血清vWF、MCP-1、GDF-15预测PPP产后出血的曲线下面积（area under curve，AUC）为0.736、0.884、0.804，三者联合检测预测PPP产后出血的AUC为0.967，三者联合检测优于各自单独检测的预测价值（Z = 2.542、Z = 2.563、Z = 2.624，均P < 0.05），见图 1、表 4。
|
| 图 1 血清vWF、MCP-1、GDF-15联合检测对PPP患者产后出血的预测价值 Fig.1 Predictive value of combined serum vWF, MCP-1 and GDF-15 detection for postpartum hemorrhage in patients with PPP |
| Item | AUC | 95%CI | sensitivity（%） | specificity（%） | cut-off value |
| vWF | 0.736 | 0.630-0.842 | 76.16 | 78.34 | 123.254 μg/L |
| MCP-1 | 0.884 | 0.822-0.945 | 81.35 | 77.12 | 3.124 mg/mL |
| GDF-15 | 0.804 | 0.724-0.885 | 83.38 | 75.34 | 4 568.598 pg/mL |
| Joint test | 0.967 | 0.940-0.994 | 95.46 | 73.52 | - |
3 讨论
目前关于PPP的发病机制尚未明确，多认为可能由于基底蜕膜发育不良等造成胎盘植入异常，胎盘绒毛侵入肌层及邻近组织[9]。PPP是导致产后出血的主要原因，而临床上近50%围产期死亡是由产后出血所致[10]。研究[11]发现，胎盘植入后，其绒毛会侵入子宫肌层，造成胎儿娩出后胎盘不能与子宫壁分离，植入深度越深，孕产妇发生产后出血的风险越高。因此，寻找可预测PPP患者产后出血的指标以便进行治疗，可有效降低产后出血的发生率。
vWF作为多聚体糖蛋白，主要由血管内皮及巨核细胞合成释放，当内皮细胞发生损伤时，会被大量释放入血，从而促进血小板黏附和聚集，诱导血栓形成[12]。vWF还可破坏血管内皮细胞机能，提高血小板和凝血因子活性，增加血栓形成的风险[13]。作为影响血栓形成和止血过程的蛋白质，vWF水平能反映血小板活化情况[14]。有研究[15]发现，在女性妊娠期和产后出血时，监测vWF水平的变化可有效降低产后出血风险。
MCP-1作为CC趋化家族的成员，可结合血液中的单核细胞，造成超氧阴离子和溶酶体酶释放，并促进单核细胞转化为巨噬细胞，且激活的单核细胞与内皮细胞黏附后侵入血管内膜，造成大量炎性细胞因子释放，从而促进血管斑块形成[16]。MCP-1还可调节巨噬细胞的吞噬功能、促进细胞凋亡，参与机体炎症反应[17]。MCP-1有较强的趋化活性，能抑制机体血液循环，破坏人体细胞组织，并加剧免疫功能损伤[18]。研究[19]发现，患者发生产后出血时，血清MCP-1水平明显升高。
GDF-15作为一种应激诱导的细胞因子，在组织损伤等刺激下，水平明显上调[20]。GDF-15还与炎症及巨噬细胞活化有关，冠状动脉粥样硬化性心脏病患者因心脏压力负荷增加，缺氧缺血条件下可促使p53活化并引诱释放GDF-15[21]。血浆GDF-15水平升高与冠状动脉疾病患者出血结局风险增加有关，可能成为评估出血结局的标志物[22]。血清GDF-15水平升高与心房颤动患者抗凝治疗出血风险增加呈正比，可作为预测其出血的标志物[23]。血清GDF-15是冠状动脉粥样硬化性心脏病患者经皮冠状动脉介入治疗后发生出血风险的有效预测指标[22]。
本研究结果发现，研究组血清vWF、MCP-1、GDF-15水平较对照组显著升高，产后出血组PPP患者血清vWF、MCP-1、GDF-15水平显著高于非产后出血组，说明其可能参与PPP患者产后出血的发生。多因素logistic回归分析显示，vWF、MCP-1、GDF-15是影响PPP患者产后出血的危险因素，提示检测其水平变化可有效评估患者产后出血的风险。本研究还发现，血清vWF、MCP-1、GDF-15三者联合检测对PPP患者产后出血的预测价值优于单独检测，表明三者联合检测可提高对PPP患者产后出血的预测价值，为临床医师及时诊治PPP提供参考。
综上所述，PPP患者血清vWF、MCP-1、GDF-15水平均显著升高，且与PPP患者产后出血有关，三者联合检测可提高对PPP患者产后出血的预测价值。
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