经导管主动脉瓣置换术(transcatheter aortic valve replacement，TAVR) 是重度主动脉瓣狭窄患者的重要治疗选择，但术中循环崩溃并不少见。体外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO) 作为一种心肺辅助装置，可以为术中循环稳定提供有效的支持^[1]。本文报道了1例TAVR术中循环崩溃伴瓣膜移位后紧急经腋动脉剖开行ECMO支持、成功完成手术的患者，并回顾相关文献，旨在为重度主动脉瓣狭窄合并循环崩溃的高风险患者术中紧急行ECMO支持和入路选择提供参考。

1 临床资料

患者，男，82岁，以“反复心悸、气短10年，加重10余天”为主诉入院，否认既往高血压和糖尿病病史。入院查体: 血压100/54 mmHg，心率77次/min，呼吸急促，不能平卧，双肺底可闻及少量湿啰音，心律齐，主动脉瓣区可闻及收缩期喷射样杂音。经胸超声心动图示: 主动脉瓣呈三叶，瓣叶显著增厚、钙化，活动受限，重度狭窄合并中度反流，峰值压差57 mmHg，平均跨瓣压差34 mmHg，跨瓣血流速度3.8 m/s，主动脉瓣口面积约0.54 mm²，左室射血分数25%，左心室舒张末期内径72 mm。生化检查: 肌钙蛋白Ⅰ 0.906 ng/mL，血肌酐126 μmol/L，N末端B型脑钠肽前体(N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP) 14 274 pg/mL，其他生化检查未见明显异常。临床诊断: 主动脉瓣重度狭窄伴中度反流、心功能不全(纽约心脏病协会心功能分级Ⅳ级)。

入院后给予患者利尿、扩血管、纠正心力衰竭等治疗，症状略缓解，可短时间平卧。经多学科讨论，考虑患者重度主动脉瓣狭窄诊断明确，有主动脉瓣置换指征，且美国胸外科医师协会(Society of Thoracic Surgeons，STS) 评分14分，为外科手术极高危患者，是TAVR绝对适应证^[1]，且TAVR是唯一的治疗方法。

术前计算机断层扫描血管造影(图 1A~1D): 瓣环平均直径26.4 mm，周长83.3 mm，瓦氏窦直径分别为28.9、34.4、32.4 mm，窦管结合部平均直径32.3 mm，左心室流出道平均直径29.7 mm，左右冠状动脉开口高度约为12.6 mm，钙化积分850，钙化体积406.3 mm³，外周入路条件较好，股髂动脉无明显迂曲、钙化、夹层等，血管直径均超过6 mm。

入院后第4天患者在全身麻醉下行TAVR，湿备ECMO，超声引导下穿刺右股动脉作为主入路，右桡动脉为副入路，穿刺左股动静脉入路植入鞘管备用ECMO，右侧颈内静脉入路植入漂浮电极至右心室心尖部，测试满意。在AL1.0导管辅助下调整直头泥鳅导丝跨过主动脉瓣，交换猪尾导管测量压力，跨瓣压差43 mmHg (图 2A)，Lunderquist加硬导丝送入左心室，在180次/min快速心室起搏下用20 mm Z-MEDⅡ球囊进行主动脉瓣球囊扩张，撤除球囊，送入Venus A 29 mm瓣膜(杭州启明医疗器械公司)，于主动脉根部缓慢释放。在释放过程中，瓣膜向上移位至瓣上，遂将瓣膜释放于胸主动脉(图 3A)。准备另一个新的29 mm Venus A瓣膜进行释放，瓣膜位置满意，但瓣膜膨胀不良并出现循环崩溃。立即进行心脏按压，应用血管活性药物后血流动力学暂时平稳。同时，心脏外科紧急剖开腋动脉，顺利启动ECMO，用时约10 min。ECMO转机后患者血流动力学趋于平稳，应用25 mm Z-MED Ⅱ球囊行主动脉瓣后扩张(图 3B)。术后经食管超声心动图提示: 跨瓣峰值压差5.6 mmHg，平均压差约2.4 mmHg。术后导管测量跨瓣压差3 mmHg (图 2B)，瓣周轻度反流。术后拔除ECMO导管，缝合股动静脉。患者全身麻醉苏醒后返回病房。术后无卒中、冠状动脉缺血或闭塞、房室传导阻滞等发生。术后计算机断层扫描血管造影(图 1E)显示人工瓣膜启闭良好，位置正常。术后5 d患者恢复良好，出院。术后3个月复查超声心动图: 左室射血分数升高至正常范围，为56%，左心室内径和容积明显缩小，左心室舒张末期内径54 mm，患者症状完全缓解。

2 讨论

本例患者为高龄患者，患有低流量、低压差、射血分数极低的重度主动脉瓣狭窄，且存在重度钙化，瓣膜在释放过程中脱位至瓣上。瓣膜脱位是较罕见的并发症，相关报道较少，主要发生在不可回收式自膨胀瓣膜^[2]以及球扩式瓣膜^[3]。笔者团队考虑到瓣膜在主动脉根部可能会影响血流，并且有遮挡冠状动脉开口的可能，最终将瓣膜拉至胸主动脉完全释放。

本例患者在植入第2个瓣膜后，由于心功能差、重度钙化导致瓣膜膨胀不全，出现了循环崩溃。国内有研究^[4]提出，射血分数 < 30%是循环崩溃的独立危险因素。一项专家共识^[5]也建议，出现STS评分≥8分且合并急性心力衰竭、左室射血分数≤30%、左心室舒张末期内径≥70 mm、频发室性心动过速和心室颤动等恶性心律失常、多脏器功能衰竭等其中1项及以上，定义为循环崩溃高风险TAVR；并且建议TAVR围手术期出现血流动力学崩溃时，优先使用ECMO稳定生命体征后，积极寻找血流动力学崩溃原因，对因处理。本例患者STS评分15分、左室射血分数28%，左心室舒张末期内径72 mm，是循环崩溃的高危患者，因此术前在股动静脉预置了鞘管。但由于植入第2个瓣膜后，患者心功能差，起搏时间相对较长，出现了循环崩溃。此时，由于已经在降主动脉释放的第1个人工瓣膜是单向阀，即血流只能从升主动脉流向降主动脉，因此常规经股动脉插管血流将无法通过人工瓣膜灌注冠状动脉、主动脉弓部以及脑部。本例患者在提前湿备ECMO的情况下，紧急剖开腋动脉作为动脉端植入19F动脉鞘管，成功启动VA-ECMO的方法，充分保证了全身脏器的血供，安全、快速、有效，保证手术成功完成，术后即刻顺利撤除ECMO。

近期研究^[6]表明，经腋动脉有可能作为TAVR股动脉入路的主要替代，在股髂动脉严重狭窄时作为主入路时并发症发生率低，短期结局满意，但目前其作为ECMO入路的相关研究较少。经腋动脉剖开进行ECMO支持具有感染概率低的优点，容易剖开、拔除和止血，并且与股动脉逆向供血相比，顺行直接供血到大脑和主动脉^[7]。经腋动脉插管存在流量偏小和同侧上肢过度灌注的缺点，但在小规模的临床研究^[8]中，经腋动脉入路ECMO平均应用3 d，流量3.5~5 L/min，并未出现流量不足的情况。近年来，腋动脉也成为一些临床中心应用ECMO入路的一种选择^[9]，但在TAVR中应用还很少。本例患者术后未出现明显的代谢性酸中毒和伤口感染、上肢缺血等并发症。

综上所述，对于术前评估循环崩溃高危的重度主动脉瓣狭窄患者，在术中需要紧急ECMO支持但股动脉不可用的情况下，紧急剖开腋动脉是可行的选择，这也需要同时提前湿备ECMO并有值得信赖的心脏外科医师团队提供支持。