肺癌是常见的恶性肿瘤，GLOBOCAN 2020癌症数据显示，我国肺癌发病率、死亡率分别占全球37.0%、39.8%，且其死亡率在我国恶性肿瘤中居第1位^[1]。非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）是肺癌的常见亚型，约75%的患者发现时处于中晚期，错过最佳手术治疗时机，针对此类患者临床通常采用放化疗治疗，5年生存率较低^[2]。近年随着分子靶向研究不断发展，表皮生长因子受体（epidermal growth factor receptor，EGFR）-酪氨酸激酶抑制剂（tyrosine kinase inhibitor，TKI）已成为治疗EGFR（+）晚期NSCLC的一线药物^[3]。研究^[4]显示，一代EGFR-TKI（埃克替尼）治疗晚期EGFR敏感突变NSCLC脑转移患者效果明显，可提高客观缓解率和生存率。肿瘤细胞异常增殖可促进新生血管形成，故抑制血管内皮生长是治疗肿瘤的关键^[5]。已有研究^[6]显示，重组人血管内皮抑素治疗肺癌患者疗效确切，恩度是稳定性、生物活性最强的重组人血管内皮抑素药物，可改善患者无进展生存期、总生存期，但关于埃克替尼联合重组人血管内皮抑素治疗晚期NSCLC的临床研究鲜有报道。因此，本研究拟探讨埃克替尼联合恩度对晚期NSCLC患者肿瘤标志物、化疗敏感性及预后的影响。

1 材料与方法 1.1 研究对象

选取2019年1月至2020年8月我院收治的晚期NSCLC患者88例，按照随机数字表法分为对照组（n = 44）和观察组（n = 44）。对照组：女17例，男27例；年龄28~69岁，平均（48.42±6.71）岁；有吸烟史15例，饮酒史5例；肝转移7例，脑转移8例；突变类型EGFR 19del（+）29例，21L858R（+）15例。观察组：女20例，男24例；年龄27~70岁，平均（48.69±7.02）岁；有吸烟史11例，饮酒史6例；肝转移9例，脑转移9例；突变类型EGFR 19del（+）31例，21L858R（+）13例。2组一般基线资料均衡可比。

纳入标准：符合2018版《中华医学会肺癌临床诊疗指南》 ^[7]诊断标准，经CT、组织病理学检查确诊NSCLC；临床分期Ⅳ期；EGFR 19del（+）/21 L858R（+）；可测量病灶≥1个；预计生存期≥3个月。排除标准：其他恶性肿瘤；伴有认知功能、精神异常；既往曾接受EGFR-TKI药物、放化疗、免疫药物治疗；自身免疫性疾病；传染性疾病、血液系统疾病；妊娠期或哺乳期；严重器官（心、肝、肾等）功能衰竭。本研究获得医院伦理委员会批准（审批号201902169）。所有患者或其家属签署知情同意书。

1.2 研究方法

2组均采用培美曲塞+顺铂（PP）化疗。第1天静注500 mg/m²培美曲塞（500 mg，国药准字H20050545，国药一心制药有限公司），第1~3天静注25 mg/m²顺铂（江苏豪森药业集团有限公司，国药准字H20040812，2 mL：10 mg），21 d为1个周期，连用4个周期。对照组在PP化疗基础上给予埃克替尼（125 mg，国药准字H20110060，贝达药业股份有限公司）口服，125 mg/次，3次/d，持续应用。观察组在对照组基础上给予7.5 mg/m²重组人血管内皮抑素（恩度，15 mg，国药准字S20050088，山东先声麦得津生物制药有限公司），溶于500 mL生理盐水（国药准字H20059041，西安京西双鹤药业有限公司），静脉滴注3~4 h，1次/d，连续14 d，停药7 d，连用4个周期。

1.3 观察指标

1.3.1 临床疗效

依据RECIST标准^[8]评估，分为完全缓解（complete response，CR），治疗后目标病灶完全消失；部分缓解（partial response，PR），治疗后目标病灶体积缩小≥30%；疾病稳定（stable discase，SD），治疗后目标病灶体积缩小 < 30%或增加 < 20%；疾病进展（progressive disease，PD），治疗后目标病灶体积增加 > 20%或出现新病灶。计算总缓解率（overall response rate，ORR），ORR（%）=（PR+CR）/44×100。

1.3.2 肿瘤标志物

取2组患者治疗前后静脉血5 mL，3 000 r/min离心5 min，用酶联免疫吸附法检测癌胚抗原（carcino embryonic antigen，CEA）、细胞角质蛋白19片段抗原21-1（cytokeratin 19 fragment antigen 21-1，CYFRA21-1）、糖类抗原（carbohydrate antigen，CA）50。

1.3.3 T淋巴细胞亚群

采用Attune CytPix流式细胞仪（美国ThermoFisher公司）检测2组治疗前后外周血CD3⁺、CD4⁺、CD8⁺，并计算CD4⁺/CD8⁺。

1.3.4 微RNA（microRNA，miRNA）表达水平

采用实时定量PCR检测miR-34b、miR-204-5p、miR-158-5p表达水平。用RNA试剂盒（美国赛默飞世尔公司）提取2组治疗前后血清总RNA，测定RNA浓度与纯度，用逆转录试剂盒（美国赛默飞世尔公司）合成cDNA。冰上配制反应体系：cDNA 4 μL，上下游引物各0.4 μL，2×SYBR Green 10 μL，50×ROX Reference Dye2 0.4 μL，ddH₂O 4.8 μL。然后进行扩增反应，反应条件：95 ℃2 min；95 ℃30 s、59 ℃40 s、72 ℃45 s，35个循环；72 ℃10 min。采用U6作为内参照。采用2-^ΔΔCt计算miR-34b、miR-204-5p、miR-158-5p表达水平。

1.3.5 酪氨酸蛋白激酶2（janus kinase 2，JAK2）/信号转导和转录激活因子3（signal transducer and activator of transcription 3，STAT3）信号通路

采用实时定量PCR检测，方法同1.3.4，以GAPDH作内参照，采用2-^ΔΔCt计算JAK2和STAT3 mRNA表达水平。

1.3.6 不良反应

包括心律失常、鼻出血、白细胞减少、恶心呕吐、口腔炎、嗜中性粒细胞。

1.4 随访

以电话、门诊、微信等形式每3个月随访1次，随访时间24个月。观察组有3例患者失访，对照组有4例患者失访。以开始用药为起点，药物不耐受（不良反应）或疾病进展停止用药为终点，观察患者预后生存情况。

1.5 统计学分析

采用SPSS 24.0软件分析数据。计量资料行S-W正态性和Levene法方差齐性检验，呈正态分布且方差齐时用x±s表示，采用t检验比较组间差异；非正态分布时用M（P₂₅~P₇₅）表示，采用Mann-Whitney U检验比较。计数资料用率（%）表示，采用χ²检验比较组间差异。绘制Kaplan-Meier生存曲线。P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果 2.1 临床疗效比较

观察组临床ORR（59.09%）与对照组（40.91%）相比，差异无统计学意义（P > 0.05），见表 1。

2.2 肿瘤标志物比较

治疗前，2组肿瘤标志物水平比较差异无统计学意义（P > 0.05）；治疗后，2组血清CA50、CEA、CYFRA21-1水平均较治疗前明显降低，且观察组较对照组降低幅度更大（P < 0.05）。见表 2。

2.3 T淋巴细胞亚群比较

治疗前，2组T淋巴细胞亚群比较无统计学差异（P > 0.05）；治疗后，观察组CD4⁺、CD3⁺、CD4⁺/CD8⁺水平高于对照组，CD8⁺低于对照组（均P < 0.05），见表 3。

2.4 2组miRNA表达比较

治疗前，2组miRNA表达比较无统计学差异（P > 0.05）；治疗后，观察组miR-34b、miR-204-5p、miR-158-5p表达水平均显著高于治疗前（P < 0.05），而对照组与治疗前比较无统计学差异；观察组miR-34b、miR-204-5p、miR-158-5p表达水平显著高于对照组（P < 0.05），见表 4。

2.5 2组JAK2、STAT3 mRNA表达情况比较

治疗前，2组JAK2、STAT3 mRNA表达水平比较无统计学差异（P > 0.05）；治疗后，2组JAK2、STAT3 mRNA表达水平均较治疗前明显降低，且观察组低于对照组，治疗前后差值大于对照组，差异有统计学意义（均P < 0.05），见表 5。

2.6 2组不良反应比较

观察组不良反应发生率与对照组比较，差异无统计学意义（P > 0.05），见表 6。

2.7 2组预后比较

随访24个月，观察组和对照组分别有3例和4例患者因联系方式变化而失访，观察组存活率高于对照组[87.80%（36/41）vs. 70.00%（28/40），χ²=3.871，P = 0.049]，见图 1。

3 讨论

临床上针对EGFR突变晚期NSCLC患者，主要采用EGFR-TKI治疗^[9]。埃克替尼是第一代EGFR-TKI靶向药物，可竞争结合EGFR，有效抑制肿瘤细胞转移、增殖、新生血管形成，加速细胞凋亡，与吉非替尼相比安全性更高^[10]。王林梅等^[11]研究发现，埃克替尼可通过抑制JAK2/STAT3信号通路激活，抑制NSCLC细胞增殖，诱导细胞凋亡，并下调血管内皮生长因子蛋白表达。恩度是我国自主研发的血管生成抑制剂生物药品，通过阻碍新生血管内皮细胞迁移与分化，阻断肿瘤新生血管形成，从而达到抗肿瘤目的^[12]。本研究发现，观察组患者CA50、CEA、CYFRA21-1改变幅度大于对照组，与吕峰等^[13]研究结果相似，提示埃克替尼与恩度联合治疗晚期NSCLC效果确切。分析原因，静脉注射重组人血管内皮抑素可抑制患者体内肿瘤新生血管，进而抑制肿瘤细胞恶性生长，同时口服埃克替尼可有效阻断EGFR，二者联合协同抑制肿瘤细胞恶性生长，抑制肿瘤标志物CA50、CEA、CYFRA21-1的表达。

近年的研究^[14]发现，免疫功能紊乱与肿瘤恶性进展有关，且化疗药物能损害正常组织结构和功能，导致患者免疫功能降低。而T淋巴细胞亚群是调节机体抗肿瘤免疫的关键，可及时清除异物抗原、不损伤自身组织。化疗后患者抵抗力下降，引起T淋巴细胞亚群紊乱，不利于患者预后^[15]。本研究显示，治疗后观察组CD3⁺、CD4⁺、CD4⁺/CD8⁺水平高于对照组，CD8⁺低于对照组，说明埃克替尼联合恩度可抑制肿瘤细胞生长，有效调节患者的免疫功能。

miRNA是单链小分子非编码RNA，在哺乳动物体内广泛表达^[16]，miRNA在肿瘤细胞增殖、转移、耐药性及复发等过程中扮演着重要角色^[17]。miR-34b、miR-204-5p、miR-158-5p在肺癌中异常表达，可参与肿瘤细胞化疗敏感性、转移和新生血管形成等^[18-20]。本研究发现，治疗后观察组miR-34b、miR-204-5p、miR-158-5p表达水平均高于对照组，提示埃克替尼与恩度联合可能通过降低miR-34b、miR-204-5p、miR-158-5p表达水平，抑制肿瘤进展，提高化疗敏感性，但其具体机制有待研究。

JAK2/STAT3信号通路对肺癌的发生、发展至关重要，研究^[21]显示，抑制JAK2/STAT3信号通路激活可抑制肺癌细胞增殖、转移和新生血管形成，并诱导细胞凋亡。罗星等^[22]研究发现，康莱特联合GP方案可能通过抑制JAK2/STAT3信号通路而提高肺癌患者临床疗效及免疫功能，延长生存期。本研究发现，治疗后观察组JAK2、STAT3 mRNA表达水平均低于对照组，推测口服埃克替尼协同恩度可有效阻断下游JAK2/STAT3信号通路，抑制肿瘤细胞生长和转移，延长患者无进展生存期。

综上所述，埃克替尼联合恩度治疗EGFR突变晚期NSCLC效果确切，可提高患者化疗敏感性及免疫功能，可能与抑制JAK2/STAT3信号通路有关，有利于改善患者的预后。