结肠癌是全球高发肿瘤，预计到2030年全球新发病例高达220万，死亡病例高达110万^[1]。手术切除是治疗结肠癌的重要手段，现阶段以腹腔镜手术为主，其效果已得到诸多研究^[2-3]证实。右半结肠解剖关系复杂，难以观察回结肠动脉脊解剖标记，部分患者腹部堆积大量脂肪，手术操作难度大，选取恰当的入路方式尤为重要^[4]。结肠癌腹腔镜手术入路方案多种多样，包括中间入路、头侧入路、尾侧入路等，各具优缺点，选取何种入路方式尚无明确规定。近年越来越多的研究^[5-6]表明，开放手术和腹腔镜微创手术均可产生免疫炎症应激反应，刺激肠道功能，影响术后康复，但不同入路方式对结肠癌术后康复进程的影响尚不明确，本研究拟从肠屏障功能、红细胞免疫方面比较不同入路腹腔镜手术治疗右半结肠癌的效果。

1 材料与方法 1.1 一般资料

选取2019年4月至2021年4月我院收治的110例右半结肠癌患者，采用简单随机化法分为A组（n = 55）和B组（n = 55），治疗期间，A组失访2例，B组失访3例，最终A组和B组分别纳入53例和52例。纳入标准：病理检查结果证实为右半结肠癌；腹腔镜手术指征明确；年龄20~70岁，性别不限，体质量指数18~25 kg/m²。排除标准：合并其他恶性肿瘤（肺癌、肝癌、胃癌等）；胃肠道手术史；肝、肾功能异常；术前接受放化疗、靶向药物及抗生素治疗；凝血功能异常；肿瘤周围扩散，且广泛粘连。本研究获得本院伦理委员会批准，患者及家属知情并签署同意书。

1.2 方法

A组取头侧入路腹腔镜手术，全麻下取头高脚低人字位，自脐下约4 mm处作观察孔，左上腹锁骨中线外侧作主操作孔（长度约12 mm），麦氏点、反麦氏点、右上腹作辅助孔（长度约为5 mm）。头侧游离：探查腹腔，自横结肠中段切开胃结肠韧带，自胃网膜血管弓外切开大网膜，直至幽门下区，切开幽门下三角区融合筋膜间隙，分离十二指肠降部、肾前融合筋膜、肝结肠韧带游离肝曲，并于胰腺下缘分离暴露副右结肠静脉、结肠中静脉、胃结肠干。见图 1。横结肠下区游离：切开肠系膜上静脉腹桥，进入融合筋膜间隙，裸化并离断回结肠动静脉，清扫回结肠动脉根部淋巴结，自胰头、十二指肠降部与头侧游离平面回合，若患者存在右结肠动脉区域淋巴结则给予清扫，不存在者直接进行后续操作。于胰颈下缘解剖处离断结肠中静脉，清扫结肠中动脉根部淋巴结，顺融合筋膜间隙向外侧分离至右结肠旁沟，转至尾侧切开系膜、右侧腹膜完全游离右半结肠。消化道重建：取右上腹经腹直肌小切口，取出标本，完成消化道重建。

B组采取中间入路腹腔镜手术，麻醉、体位及五孔布局均同A组，术中以完全中间入路解剖离断血管，清扫淋巴结，拓展融合筋膜间隙，后切开胃结肠韧带游离肝曲、侧腹膜及尾侧系膜，其余操作同上，见图 2。

1.3 观察指标

记录2组手术时间、住院时间、中央淋巴结清扫时间、术中出血量、流质饮食恢复时间。分别于术前、术后3 d和术后5 d采集空腹外周静脉血2 mL，行肝素抗凝，冷藏待测，采用镜检法测定红细胞免疫复合物花环率（red blood cell-immune complex rosette，RBC-ICR）、红细胞C3b受体花环率（red blood cell-C3b receptor rosette，RBC-C3bRR）、红细胞黏附肿瘤细胞花环率（tumour redbloodcell rosette，TRR）；采用偶氮显色学实验定量测定内毒素，酶学分光光度法测定D-乳酸、二胺氧化酶。严格执行上海原鑫生物科技有限公司试剂盒说明书相关操作。记录2组并发症发生情况，含腹腔感染、切口感染、吻合口瘘、肠梗阻。术后1年随访2组局部复发、远处转移情况及生存率。

1.4 统计学分析

采用SPSS 22.0软件行统计学分析，计量资料以x±s表示，组间比较采用独立样本t检验，计数资料以率（%）表示，P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果 2.1 2组一般资料比较

2组年龄、性别等一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），见表 1。

2.2 2组围手术期指标比较

A组手术时间、中央淋巴结清扫时间短于B组，术中出血量少于B组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表 2。

2.3 2组肠屏障功能比较

2组术前、术后3 d和术后5 d肠屏障功能指标比较，差异无统计学意义（P > 0.05）；术后3 d 2组内毒素、二胺氧化酶、D-乳酸水平均高于术前（P < 0.05）。见表 3。

2.4 2组红细胞免疫比较

2组术前、术后3 d和术后5 d红细胞免疫指标比较，差异无统计学意义（P > 0.05）；术后3 d 2组RBC-ICR高于术前，TRR、RBC-C3bRR低于术前，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表 4。

2.5 2组并发症及预后比较

A组并发症发生率低于B组，差异有统计学意义（χ2 = 5.453，P = 0.020）。见表 5。术后1年以门诊复查和电话回访形式随访，A组和B组分别失访3例、5例。2组术后1年局部复发、远处转移及生存率比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表 6。

3 讨论

结肠癌发病率居胃肠道肿瘤第3位，好发年龄40~50岁，男女比例2~3∶1，严重威胁人类的健康^[7-8]。开腹手术虽具有确切效果，但其创伤大，并发症发生率高，不利于术后恢复。近年腹腔镜手术凭借微创、并发症少、术后恢复快等优势逐步替代开腹手术，但右半结肠生理解剖结构复杂，尤其是涉及D3淋巴结清扫时，血管变异率高，操作不当极易引发腹腔内脏器官损伤，影响患者预后^[9-10]。中间入路、头侧入路均为近年较为推崇的结肠癌腹腔镜手术入路方式，晁祥嵩等^[11]和袁浩等^[12]均指出，头侧入路在手术时间、术中出血量、中央淋巴结清扫时间方面效果明显优于中间入路，与本研究结论相符。可能原因为：中间入路法以肠系膜上静脉和回结肠血管作为标志，但该入路法解剖平面高，术野暴露困难，难以有效识别上述解剖标志，若遇结肠系膜充血水肿和肥胖患者，识别难度及手术难度更大，无疑会延长手术时间，增加术中出血。而头侧入路融合筋膜间隙可充分暴露重要血管，控制术中出血，加以其优先解剖横结肠系膜、胰腺下缘、脾曲，可有效避免胰腺、脾损伤及牵拉所致出血，缩短手术时间；患者无需调整术中体位，一定程度上缩短手术时间^[13]。与晁祥嵩等^[11]和袁浩等^[12]研究结论不同的是，本研究A组并发症发生率明显低于B组，可能与样本量小、术者操作经验等因素有关。随访发现，2组远处转移、局部复发、生存率均无明显差异，后续研究需扩大样本量并延长观察时间。

研究^[14]表明，手术器械、牵拉、内脏探查均可诱发炎症应激反应，刺激胃肠道凝血功能，影响疾病转归。内毒素、二胺氧化酶、D-乳酸均是肠屏障功能有关指标，D-乳酸是肠道细菌代谢产物，其水平与肠道屏障功能显著相关；二胺氧化酶主要分布于动物黏膜及黏膜上层，一旦肠黏膜损伤，可大量释放入血；内毒素正常情况下不表达，在肠缺血时因肠黏膜细胞损伤入血而快速升高^[15-17]。红细胞中含有多种免疫物质，可直接黏附于肿瘤细胞，增强吞噬细胞功能，在维持机体自身内环境稳定中起关键作用^[18]。本研究结果显示，2组术后3 d内毒素、二胺氧化酶、D-乳酸、RBC-ICR水平均高于术前，TRR、RBC-C3bRR低于术前（P < 0.05），说明2种入路方案均对肠屏障功能、红细胞免疫存在抑制作用，其中以B组较为明显，可能与中间入路所致肠道刺激相对严重有关。术后3 d、5 d 2组各指标并无统计学差异，且术后5 d各指标水平趋于术前，说明2种入路方案所致免疫应激反应、肠屏障功能破坏均较为短暂。本研究存在一定局限性，仅统计了术前、术后3 d、5 d时2组红细胞指标变化趋势，尚不清楚其中远期变化，有待后续进行更为深入的研究证实。

综上所述，2种入路方案在右半结肠癌中效果相当，其中头侧入路腹腔镜手术可缩短手术时间，降低并发症发生率。