葡萄胎是一种原发于子宫胎盘组织的良性妊娠滋养细胞疾病，多见于育龄期女性。本文报道了1例同时合并甲状腺功能亢进、心力衰竭、肝功能异常和贫血的葡萄胎患者，并检索相关文献，探讨葡萄胎常见并发症的发病机制。

1 临床资料

患者，女，35岁，以“停经3.5个月，不规则阴道流血15 d”为主诉入院。患者入院前2个月于外院检查提示宫内早孕，停经以来偶有恶心呕吐症状，近4个月体质量下降5 kg。查体：血压169/102 mmHg，子宫增大如孕6个月，宫底达脐上一横指。超声检查：子宫增大，内膜显示不清，子宫体大小约19.00 cm×11.93 cm×17.36 cm，宫腔内充满混合性回声，范围约19.32 cm×10.43 cm×15.37 cm，内呈网状无回声，见点条状血流，宫腔内外未见妊娠囊回声。血清人绒毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotrophin，HCG)：1 460 000 IU/L。心电图：窦性心动过速，心率104次/min。肺CT：左肺下叶小条片影，考虑炎症，心包少量积液，双侧胸腔积液。血常规：血红蛋白85 g/L，白细胞13.03×10⁹/L。凝血功能：血浆活化部分凝血活酶时间45.9 s，血浆纤维蛋白原4.71 g/L。血浆D-二聚体1.79 μg/mL。脑利尿钠肽(brain natriuretic peptide，BNP) 931 pg/mL。甲状腺功能：血清游离甲状腺素30.47 pmol/L，血清游离三碘甲状腺原氨酸9.18 pmol/L，血清促甲状腺激素0.003 3 mU/L。肝功能：血清谷草转氨酶79 U/L，血清谷丙转氨酶51 U/L，血清碱性磷酸酶166 U/L，血清总蛋白48.6 g/L，血清白蛋白23.9 g/L，血清前白蛋白6.10 mg/dL。

住院后给予抗炎、纠正贫血和保肝治疗，监测血压、心率和出入液量。入院第2天行超声监视下清宫术，吸出水泡状物和血块约1 500 mL，宫底达脐下4横指。手术顺利，术中和术后分次输血，共10 U，术后生命体征平稳。病理回报：肉眼见(葡萄胎) 灰黑散碎组织大小约12 cm×9 cm×2 cm，部分呈水泡状，最大径1 cm，光镜下见高度水肿的绒毛和蜕膜组织(图 1)。术后继续给予抗炎、纠正贫血和保肝治疗，患者心率降至80~90次/min，血压恢复至正常范围。术后第1天复查，血HCG 259 251 IU/L，BNP 356 pg/mL，均明显下降。术后第2天，凝血功能恢复正常。术后第3天，肝功能恢复正常。术后第5天复查超声，提示子宫体大小约9.20 cm×8.37 cm×9.25 cm，较术前明显减小。术后2周，HCG降至5 759 IU/L，BNP降至155 pg/mL，甲状腺功能恢复正常。术后诊断：完全性葡萄胎、甲状腺功能亢进、心力衰竭、肝功能异常、中度继发性贫血。由于患者依从性差，未能完成定期随访。

2 讨论

葡萄胎是一种良性滋养细胞疾病，根据组织学特点可以分为完全性葡萄胎和部分性葡萄胎。完全性葡萄胎发病率为1/1 000，是最常见的滋养细胞疾病。其典型的临床表现有子宫异常增大、停经后阴道流血、继发性贫血、先兆子痫、剧烈呕吐、甲状腺功能亢进和呼吸功能不全。葡萄胎确诊后应及时清宫，在超声监视下行负压吸宫术和刮宫术。本例患者有停经后不规则阴道流血的症状，术前血HCG水平高达1 460 000 IU/L，结合超声结果，支持葡萄胎诊断。本例患者HCG水平超高，在临床上少见，心力衰竭和甲状腺功能亢进均可能为高水平HCG引起的继发性改变。

TISNE等^[1]在1955年首次报道了葡萄胎与甲状腺功能亢进的关系，随后多项研究^[2-3]报道妊娠滋养细胞疾病可以兴奋甲状腺功能，引起甲状腺功能亢进。已有研究证实，葡萄胎患者合并甲状腺功能亢进与高水平HCG相关。正常妊娠时，HCG水平低于100 000 IU/L，葡萄胎妊娠时，HCG通常在200 000 IU/L以上。HCG与促甲状腺激素受体的亲和力是促甲状腺激素与其受体亲和力的4 000倍，高水平HCG会影响甲状腺功能^[4]。甲状腺功能亢进的严重程度从临床无症状的甲状腺激素升高到危及生命的甲状腺中毒不等，当葡萄胎组织从体内清除后，甲状腺功能迅速恢复。

葡萄胎合并心力衰竭的病例报道比较少见。目前国内外有6篇共8例葡萄胎合并心力衰竭的相关病例报道，其中7例合并妊娠高血压相关疾病^[5-9]，还有1例与甲状腺功能亢进相关^[4]。妊娠高血压患者由于长期血压控制不佳，全身小动脉广泛痉挛，外周血管阻力增加，左心房、左心室压力增大，导致心脏射血阻力增加，水钠潴留和血液黏度增加等因素加重心脏负担，从而诱发急性心力衰竭^[10]。此外，失血性贫血以及纠正贫血导致的医源性血循环负荷过重也会导致葡萄胎患者血流动力学改变，可能成为诱发心力衰竭的因素^[7]。另一方面，由于葡萄胎患者的HCG水平异常升高，其作为促甲状腺素类似物引发甲状腺功能亢进，常表现为震颤、心动过速，严重的甲状腺功能亢进可能引起心脏并发症，如心律失常、心力衰竭、心绞痛等。MARCHAND等^[4]报道了1例特殊的葡萄胎合并甲状腺功能亢进和心功能减低的患者，该患者之前无甲状腺功能亢进和心脏病病史，然而在葡萄胎和HCG诱发甲状腺功能亢进前，已经出现心脏异常表现，提示在临床上应该高度重视葡萄胎患者中高水平HCG可能诱发的心功能异常。本例患者在入院后及时行清宫术，术后血压、心率恢复正常，BNP也明显下降。

目前，有关葡萄胎与转氨酶异常的关系报道较少。研究^[11]发现，转氨酶水平升高是诊断葡萄胎患者甲状腺功能亢进的一个很好的预测指标。SHERER等^[12]报道了1例部分性葡萄胎患者出现急性严重溶血、转氨酶升高和血小板减少综合征，这种罕见的妊娠并发症可能危及生命，提示对于葡萄胎患者，需要重视可能出现的各种并发症。葡萄胎合并肝功能异常的可能原因如下^[13-14]：体内的甲状腺素和三碘甲状腺原氨酸在肝内降解，高水平HCG影响甲状腺功能，使甲状腺激素水平异常升高，肝脏的代谢和转化负荷加重，从而引起肝细胞坏死和变性，导致肝功能损伤。同时，甲状腺功能亢进患者的机体处于代谢异常活跃状态，使得各器官组织耗氧量上升，心排出量增加，但患者的内脏动脉数量不代偿性增加，造成肝脏细胞处于缺氧状态，从而诱发肝损伤。甲状腺功能亢进患者体内分解代谢增加，营养物质消耗增大。本例患者呕吐症状明显，可能存在营养不良、摄入不足等问题，使体内糖类、蛋白质、维生素等缺乏，引起肝细胞能量代谢障碍。在长期营养缺乏的状态下，肝细胞会发生病理性改变，从而导致肝功能异常。

综上所述，葡萄胎是一种异常的妊娠状态，血清HCG水平与多种妊娠期并发症相关，临床上应该注意监测和筛查高HCG可能引起的多种并发症。本例患者同时合并了甲状腺功能亢进、心力衰竭、肝功能异常和贫血，病情更复杂，临床医生应根据患者的病史、症状、体征和各项检查结果进行综合分析和考虑，完善诊断，这将有助于进一步进行充分、合理的治疗，得到更好的临床结局。