2023, Vol. 52文章信息
- 张明明, 赵晓春
- ZHANG Mingming, ZHAO Xiaochun
- 艾司氯胺酮联合右美托咪定对清醒盲探经鼻气管插管患者的镇静效果
- Sedative effect of esketamine combined with dexmedetomidine for patients undergoing awake blind nasal intubation
- 中国医科大学学报, 2023, 52(8): 689-693
- Journal of China Medical University, 2023, 52(8): 689-693
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文章历史
- 收稿日期：2023-02-21
- 网络出版时间：2023-07-28 15:28:18
引用本文 |
许多颌面头颈外科手术患者由于解剖结构异常及外伤、肿瘤等造成了困难气道，包括面部骨折、颞下颌关节功能紊乱引起的张口受限，口腔、颈部肿物引起的气道压迫和狭窄等，因此无法进行经口气管插管。为了保证患者的气道通气安全，经鼻清醒气管插管是重要的方法之一[1]。清醒气管插管对于麻醉医生来说是困难且耗时的操作，对患者来说也是一种不愉快的经历[2]，还可引起巨大的应激反应，交感神经激活和儿茶酚胺释放，导致心动过速、动脉高血压和心律失常等心血管变化[3-4]。因此，选择适量的局部麻醉药物及适当的镇静方案来获得满意舒适的插管效果至关重要。理想的镇静方案应该既能获得良好的镇静效果又能对患者的呼吸影响不明显。目前，艾司氯胺酮在清醒盲探经鼻气管插管中的最佳用药方案研究未见报道。本研究探讨不同剂量艾司氯胺酮联合右美托咪定对清醒盲探经鼻气管插管口腔颌面外科手术患者的镇静效果，旨在为临床用药提供参考。
1 材料与方法 1.1 临床资料及分组收集2021年1月至2022年12月我院口腔颌面外科需清醒经鼻气管插管的手术患者的临床资料。纳入标准：（1）颞下颌关节紊乱需进行颞下颌关节盘松解复位锚固术患者和髁突骨折需进行切开复位内固定术患者；（2）ASA分级Ι~Ⅱ级；（3）年龄18~60岁。排除标准：（1）对艾司氯胺酮或右美托咪定过敏；（2）患有严重的意识障碍、精神系统疾病（精神分裂症、躁狂症、双相情感障碍）、认知功能障碍；（3）患有先天性心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、瓣膜性疾病或其他心脏疾病；（4）术前有严重肝肾功能不全；（5）具有艾司氯胺酮禁忌证，包括有血压或颅内压严重升高风险，高眼压（青光眼）或穿透性眼外伤，高血压控制不佳或未经治疗（静息收缩压 > 180 mmHg或静息舒张压 > 100 mmHg），未经治疗或治疗不足的甲状腺功能亢进。研究过程中的退出标准：（1）患者自愿撤出；（2）失访，未收集到疗效和安全性数据。本研究获得中国医科大学附属口腔医院伦理委员会批准，患者及家属同意并签属知情同意书。共纳入90例，采用随机数字表法将患者随机分为A组、B组和C组，每组30例。3组性别、年龄、ASA分级、体质量和手术类型比较差异无统计学意义（均P > 0.05），具有可比性。见表 1。
| Group | n | Age（year） | ASA（Ⅰ/Ⅱ） | Body mass（kg） | Male/female | Surgery | |
| Type 1 | type 2 | ||||||
| A | 30 | 41.0±11.6 | 29/1 | 65.7±7.6 | 16/14 | 14 | 16 |
| B | 30 | 39.3±11.0 | 28/2 | 64.3±8.5 | 13/17 | 15 | 15 |
| C | 30 | 39.5±11.3 | 28/2 | 64.7±9.9 | 15/15 | 17 | 13 |
| Type 1，temporomandibular joint disorders-disc repositioning surgery（mini-screw anchor）；type 2，condylar fracture-open reduction and internal fixation operation. | |||||||
1.2 镇静方法
患者入手术室后，连接心电监护，开放静脉，面罩吸氧，静脉给予长托宁（0.5 mg）抑制腺体分泌，2%利多卡因（2 mL）行环甲膜穿刺注射气管内，鼻腔及口咽使用奥布卡因凝胶进行表面麻醉，呋麻滴鼻液双侧鼻腔滴鼻，预防鼻腔出血。A组患者静脉输注右美托咪定（0.8 μg/kg）、艾司氯胺酮（0.2 mg/kg），B组患者静脉输注右美托咪定（0.8 μg/kg）、艾司氯胺酮（0.4 mg/kg），C组患者静脉输注右美托咪定（0.8 μg/kg）、艾司氯胺酮（0.6 mg/kg），输注时间均为10 min。选择合适的经鼻气管导管，表面涂抹无菌石蜡油从一侧鼻孔插入，嘱患者闭口经鼻腔呼吸，左右转动导管用耳听测气管导管内呼气气流的温度及强度，并通过调整头颈位前俯后仰或经套囊内充气使呼气气流达最热最强的位置，直至对准声门插入气管。插管成功后立即给予快速诱导药物。所有患者气管插管均由同一名经验丰富的麻醉医生完成。插管过程中收缩压低于基础值70%时静脉注射多巴胺（2~4 mg）；平均动脉压（mean arterial pressure，MAP） > 120%时，静脉注射乌拉地尔（12.5 mg）；心率（heart rate，HR） < 50次/min时静脉注射阿托品（0.5 mg），HR > 120次/min时，静脉注射艾司洛尔（0.5 mg/kg）；血氧饱和度（pulse oximetry，SpO2） < 90%时面罩辅助吸氧。
1.3 观测指标观测指标包括：（1）患者的生命体征变化，记录患者给药前（T0）、气管插管前（T1）、插入气管即刻（T2）MAP、HR、SpO2。（2）Ramsay镇静评分[5]，采用Ramsay镇静评分评估患者T0、T1、T2时的镇静情况。评分标准：1分，烦躁；2分，清醒、安静合作；3分，嗜睡但易被唤醒；4分，浅睡眠可被迅速唤醒；5分，处于睡眠状态，对指令（呼叫等）反应不敏捷；6分，深度睡眠，对指令（呼叫等）无反应。< 2分为镇静不足，2~4分为镇静满意，> 4分为镇静过度。（3）插管期间刺激反应，包括呛咳、体动、心动过缓、血压过高、恶心和气道梗阻。（4）术后24 h随访情况，包括患者对气管插管过程的舒适度、满意度及有无插管记忆。经鼻气管插管[6-7]舒适度评分标准：1分，合作；2分，焦躁/轻度反抗；3分，强烈反抗；满意度评分标准：1分，优；2分，良；3分，一般；4分，差。
1.4 统计学分析采用SPSS 26.0软件进行统计学分析。计量资料采用x±s表示，多组间比较采用单因素方差分析，组间多重比较采用Bonferroni法。计数资料比较采用χ2检验，P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果 2.1 3组患者不同时间生命体征及镇静评分比较结果显示，与A组比较，T1时B组、C组MAP和HR均显著升高（均P < 0.05）；但T2时B组、C组MAP和HR显著降低（均P < 0.05）。与A组、B组比较，C组T1、T2时SpO2显著降低，而Ramsay评分显著升高（均P < 0.05），见表 2。
| Group | MAP（mmHg） | HR（beat/min） | |||||
| T0 | T1 | T2 | T0 | T1 | T2 | ||
| A | 84.43±8.61 | 81.10±12.28 | 111.57±7.82 | 78.17±8.25 | 69.83±7.39 | 101.53±9.49 | |
| B | 88.03±9.76 | 97.60±9.731） | 103.00±10.001） | 78.8±9.45 | 74.87±8.641） | 84.57±8.451） | |
| C | 86.80±8.56 | 96.67±6.821） | 103.53±7.371） | 77.67±9.43 | 73.90±6.861） | 85.60±7.461） | |
| Group | SpO2（%） | Ramsay score | |||||
| T0 | T1 | T2 | T0 | T1 | T2 | ||
| A | 99.13±0.35 | 98.37±1.13 | 98.60±0.81 | 1.57±0.50 | 2.30±0.47 | 1.00±0.00 | |
| B | 98.97±0.41 | 98.70±0.84 | 98.77±0.90 | 1.63±0.49 | 3.93±0.37 | 3.67±0.48 | |
| C | 99.10±0.40 | 95.10±1.652） | 92.70±16.522） | 1.60±0.50 | 5.50±0.512） | 5.47±0.512） | |
| 1）P < 0.05 vs group A at the same time；2）P < 0.05 vs groups A and B at the same time. | |||||||
2.2 3组患者插管期间刺激反应比较
结果显示，与A组比较，B组、C组呛咳、体动、MAP > 120%发生率明显减少（均P < 0.01）；而C组气道梗阻发生率高于A组、B组（P < 0.01）。见表 3。
| Group | Coughing | Movement | Heart rate deceleration | MAP > 120% | Nausea | Airway obstruction |
| A | 23（76.7） | 28（93.3） | 4（13.3） | 30（100.0） | 8（26.7） | 0（0.0） |
| B | 4（13.3） | 1（3.3） | 0（0.0） | 8（26.7） | 3（10.0） | 1（3.3） |
| C | 0（0.0） | 0（0.0） | 1（3.3） | 5（16.7） | 7（23.3） | 11（36.7） |
2.3 3组患者舒适度、满意度及有无记忆情况比较
结果显示，与A组比较，B组、C组舒适度、满意度和插管无记忆比例明显提高（均P < 0.001）。见表 4。
| Item | Group A | Group B | Group C |
| Comfort scores | |||
| 1 | 0（0.0） | 27（90.0） | 30（100.0） |
| 2 | 16（53.3） | 3（10.0） | 0（0.0） |
| 3 | 14（46.7） | 0（0.0） | 0（0.0） |
| Satisfaction scores | |||
| 1 | 0（0.0） | 27（90.0） | 30（100.0） |
| 2 | 0（0.0） | 1（3.4） | 0（0.0） |
| 3 | 17（56.7） | 1（3.3） | 0（0.0） |
| 4 | 13（43.3） | 1（3.3） | 0（0.0） |
| No memory of intubation | 0（0） | 23（76.7） | 29（97.7） |
3 讨论
右美托咪定是一种强效的α2受体肾上腺素能激动药，具有镇静、镇痛和抗焦虑及降低交感活性作用，而对呼吸的抑制作用较轻[8]，能够有效预防组胺释放引起的支气管收缩，降低气道反应[9]，有利于清醒气管插管期间气道条件的稳定。有研究[10]显示右美托咪定可减少气管插管期间的不适感，有利于清醒气管插管期间维持患者的合作并减轻焦虑，不延长插管时间，不易引起患者气道阻塞和呼吸抑制。右美托咪定大剂量（> 1 μg/kg）使用时会产生一过性血压升高和心动过缓，之后血压下降[11]。也有研究[12]显示右美托咪定仅有较小的镇痛作用。艾司氯胺酮作用机制与氯胺酮相同，是对中枢神经系统N-甲基-D-天冬氨酸（N-methyl-D-aspartic acid，NMDA）受体的非竞争性阻滞。此外，艾司氯胺酮还与阿片受体、单胺受体、腺苷受体等嘌呤能受体相互作用，通过多种离子通道介导麻醉作用[13]。由于艾司氯胺酮对NMDA受体更强的亲和力和选择性，镇痛作用是氯胺酮的2倍，因此，在同等镇痛效果时艾司氯胺酮的不良反应更少[14]。
右美托咪定单独使用时镇静镇痛作用随着剂量增加而疗效增加，但因其镇痛作用轻微，且随着剂量增加时不良反应增大。艾司氯胺酮兼具镇痛镇静作用，但因其拟交感活性，单独使用时可引起心动过速、血压增高、流涎、幻觉、噩梦和谵妄等不良反应[15]。右美托咪定联合艾司氯胺酮的优点包括：（1）艾司氯胺酮的拟交感作用可被右美托咪定抵消，使患者插管过程中的循环功能更稳定[16-17]；（2）单独使用右美托咪定达到合适镇静状态时镇痛作用不足，联合艾司氯胺酮可增加镇痛作用[15]；（3）两种药物联合使用在剂量合适的情况下均不影响呼吸[18]，而且艾司氯胺酮有扩张支气管的作用，能抑制呛咳反应[19]；右美托咪定能够有效预防组胺释放引起的支气管收缩，降低气道反应[9]；（4）右美托咪定还能减少艾司氯胺酮引起的恶心、呕吐、致幻作用的发生[20]。因此，本研究选择右美托咪定联合艾司氯胺酮作为镇静药物。
本研究选择0.8 μg/kg的右美托咪定可以避免大剂量时引起的不良反应[11]，并参照王璐等[21]、吕云落等[22]研究的艾司氯胺酮给药剂量。结果显示，与A组比较，T1时B组、C组MAP和HR均显著升高（均P < 0.05）；但T2时显著降低（均P < 0.05）。与A组、B组比较，C组T1、T2时SpO2显著降低，而Ramsay评分显著升高（均P < 0.05）。与A组比较，B组、C组呛咳、体动、MAP > 120%发生率明显减少（均P < 0.05）。T2时出现的MAP、HR降低可能是右美托咪定通过激动神经中枢不同部位的α2肾上腺素受体导致HR降低和血管扩张性血压降低[23]，A组艾司氯胺酮拟交感作用并不能抵消右美托咪定的交感神经阻滞作用，而后出现MAP、HR升高和呛咳、体动可能是因为此方案的镇静镇痛作用不足所致。B组在T1、T2时MAP、HR均有所升高，但并未发生MAP > 120%的情况；SpO2未出现明显降低，不良反应发生率低，说明此方案是较理想的镇静方案。C组在T1、T2时MAP、HR均有所升高，16.7%患者MAP > 120%；与A组、B组比较，SpO2明显降低且镇静过深，患者气道梗阻的发生率增高，这可能与艾司氯胺酮使用剂量过大有关。
综上所述，10 min内静脉输注右美托咪定（0.8 μg/kg）、艾司氯胺酮（0.4 mg/kg）作为清醒经鼻盲探气管插管的镇静方案时，颌面外科手术患者生命体征相对稳定，镇静深度适中，患者能配合气管插管，插管期间刺激反应发生率较低且舒适度、满意度、插管无记忆比例均较高，因此可作为清醒盲探经鼻气管插管时推荐的镇静方案。本研究样本量较小，涉及的艾司氯胺酮不同剂量方案较少，且研究对象仅为2种外科手术患者，今后应进一步研究论证。
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