2023, Vol. 52文章信息
- 王兴伟, 王秀丽, 赵成广, 于书源, 杜悦
- WANG Xingwei, WANG Xiuli, ZHAO Chengguang, YU Shuyuan, DU Yue
- 78例非全身型幼年特发性关节炎临床特点分析
- Analysis of clinical characteristics of 78 cases of non-systemic juvenile idiopathic arthritis
- 中国医科大学学报, 2023, 52(5): 392-397
- Journal of China Medical University, 2023, 52(5): 392-397
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文章历史
- 收稿日期：2022-05-09
- 网络出版时间：2023-05-19 14:59:22
引用本文 |
2. 东北大学医学与生物信息工程学院生物医学工程系，沈阳 110819
2. Department of Biomedical Engineering, School of Medicine and Biology Information Engineering, Northeastern University, Shenyang 110819, China
幼年特发性关节炎（juvenile idiopathic arthritis，JIA）是指16岁以下儿童以不明原因、持续6周以上的关节炎为特征的慢性风湿病，是儿童致残及失明的重要原因[1]。目前，JIA发病原因尚不明确，发病率尚不确切。早诊断、早治疗对改善患儿预后、减轻家庭及社会负担至关重要[2]。本研究回顾性分析近年来于中国医科大学附属盛京医院小儿风湿免疫科住院的初诊非全身型JIA患儿临床特点，旨在加强临床医生对JIA的认知，为JIA临床诊治提供更多的参考依据。
1 材料与方法 1.1 研究对象根据2001年国际风湿病学联盟儿科专家组制定的JIA诊断标准，将2013年1月至2020年1月于中国医科大学附属盛京医院小儿风湿免疫科住院的78例初诊非全身型JIA患儿作为研究对象。纳入标准：符合2001年国际风湿病学会联盟儿科专家组制定的JIA诊断标准，且为2013年1月至2020年1月中国医科大学附属盛京医院小儿风湿免疫科住院并初次诊断为JIA的患儿[1]。排除标准：除外全身型JIA、银屑病性关节炎及未分化JIA。本研究已获得医院伦理委员会批准（2022PS460K）。
根据2001年国际风湿病学会联盟儿科专家组制定的JIA分型标准，将78例患儿分为少关节型JIA、多关节型JIA及与附着点炎症相关的关节炎3组[1]。
1.2 一般资料记录3组患儿的性别、年龄、身高、体质量、实验室指标、影像学表现、症状体征及治疗情况等。
1.3 统计学分析采用SPSS 26.0软件进行统计分析。符合正态分布的计量资料用x±s表示，非正态分布的计量资料用M（P25~P75）表示。计量资料采用方差分析及秩和检验进行比较，计数资料采用χ2检验进行比较。P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果 2.1 一般情况78例患儿中，男31例，女47例，年龄1.3~16岁。少关节型JIA组10例，平均年龄（3.75±3.50）岁，男1例（10.0%），女9例（90.0%）；多关节型JIA组45例，平均年龄（7.89±3.74）岁，男9例（20.0%），女36例（80.0%）；与附着点炎症相关的关节炎组23例，平均年龄（10.00±3.35）岁，男21例（91.3%），女2例（8.7%）。发病年龄方面，少关节型JIA发病较早，与附着点炎症相关的关节炎发病年龄较大。性别构成方面，少关节型JIA组及多关节型JIA组女性患儿较多，而与附着点炎症相关的关节炎组男性比例较高。见表 1。
| Group | n | Minimum age（year） | Maximum age（year） | Average age（year） | Sex [n（%）] | |
| Male | Female | |||||
| o-JIA | 10 | 1.3 | 13 | 3.75±3.50 | 1（10.0） | 9（90.0） |
| p-JIA | 45 | 1.5 | 16 | 7.89±3.74 | 9（20.0） | 36（80.0） |
| ERA | 23 | 1.9 | 14 | 10.00±3.35 | 21（91.3） | 2（8.7） |
| H/χ2 | - | - | 16.417 | 36.552 | ||
| P | - | - | < 0.001 | < 0.001 | ||
| o-JIA，oligarticular JIA；p-JIA，polyarticular JIA；ERA，enthesitis-related arthritis. | ||||||
2.2 临床症状
所有患儿均存在关节症状，其中，关节肿胀26例，关节疼痛12例，59.0%的患儿存在不同程度的关节活动障碍。少关节型JIA以关节肿胀为主。多关节型JIA及与附着点炎症相关的关节炎以关节活动障碍为主。见图 1。患儿首次就诊我科时病程差异较大，最短病程约1个月，最长达6年余，病程中位时间5.0（2.0~12.0）个月。
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| 图 1 3种类型JIA患儿关节症状 Fig.1 Joint symptoms of three types of JIA in children |
2.3 实验室指标
多关节型JIA组及与附着点炎症相关的关节炎组C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）分别为15.25（4.89~37.58）mg/L及12.60（2.96~24.20）mg/L，红细胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）分别为43.00（26.50~69.00）mm/h及43.50（15.25~71.50）mm/h，二者CRP及ESR均高于正常值（CRP > 8 mg/L，ESR > 20 mm/h）。多关节型JIA组血红蛋白水平为（113.55±13.08）g/L，大部分患儿有贫血表现。血红蛋白的减低及CRP和ESR的升高与炎症反应相关。不同类型JIA组间肌酐及谷草转氨酶水平存在差异，可能与发病年龄及肌肉容积等相关。少关节型JIA组中，抗核抗体（antinuclear antibody，ANA）阳性占60.0%，抗环瓜氨酸肽抗体（anti-cyclic peptide containing citrulline，anti-CCP）阳性占20.0%；多关节型JIA组中，ANA阳性占51.1%，anti-CCP阳性占44.4%，2组均无人类白细胞抗原B27（human leucocyte antigen B27，HLA-B27）阳性患者。与附着点炎症相关的关节炎组中，60.9%的患儿HLA-B27阳性，8.7%的患儿ANA阳性。见表 2。
| Item | o-JIA（n = 10） | p-JIA（n = 45） | ERA（n = 23） | H/F/χ2 | P |
| WBC（×109/L） | 7.80（6.58-8.62） | 7.91（6.66-9.24） | 7.07（6.03-8.47） | 2.771 | 0.250 |
| Hb（g/L） | 122.20±7.15 | 113.55±13.08 | 120.74±13.94 | 3.538 | 0.034 |
| PLT（×109/L） | 334.00（277.75-384.00） | 359.00（257.75-429.75） | 354.00（245.00-397.00） | 0.073 | 0.964 |
| CRP（mg/L） | 2.37（1.20-5.20） | 15.25（4.89-37.58） | 12-60（2.96-24.20） | 11.309 | 0.004 |
| ESR（mm/h） | 18.00（5.50-33.50） | 43.00（26.50-69.00） | 43.50（15.25-71.50） | 7.237 | 0.027 |
| ALT（U/L） | 12.00（9.00-15.25） | 10.00（7.00-13.00） | 9.00（6.00-12.00） | 3.397 | 0.183 |
| AST（U/L） | 25.00（20.50-31.00） | 21.00（16.00-24.00） | 16.00（13.00-20.00） | 12.421 | 0.002 |
| BUN（mmol/L） | 3.61±0.96 | 3.80±1.18 | 4.08±1.27 | 0.669 | 0.515 |
| Scr（μmol/L） | 26.60（22.28-28.18） | 30.20（24.55-37.05） | 41.00（31.90-48.80） | 13.570 | 0.001 |
| ANA（+）[n（%）] | 6（60.0） | 23（51.1） | 2（8.7） | 14.400 | 0.001 |
| HLA-B27（+）[n（%）] | 0（0） | 0（0） | 14（60.9） | 37.164 | < 0.001 |
| Anti-CCP（+）[n（%）] | 2（20.0） | 20（44.4） | 0（0） | 15.290 | < 0.001 |
| o-JIA，oligarticular JIA；p-JIA，polyarticular JIA；ERA，enthesitis-related arthritis；WBC，white blood cell；Hb，hemoglobin；PLT，platelet；CRP，C-reactive protein；ESR，erythrocyte sedimentation rate；ALT，alanine aminotransferase；AST，aspartate aminotransferase；BUN，blood urea nitrogen；Scr，serum creatinine；ANA，antinuclear antibody；HLA-B27，human leucocyte antigen B27；anti-CCP，anti-cyclic peptide containing citrulline. | |||||
2.4 影像学表现（图 2）
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| 图 2 3种类型JIA患儿影像学表现 Fig.2 Imaging findings of three types of JIA children |
78例患儿中，69例行关节超声检查，22例行关节X线检查，23例行关节CT检查，30例行关节磁共振成像检查。结果显示，56例关节积液，62例滑膜增生，17例关节周围软组织肿胀，15例骨髓水肿，24例已出现骨质破坏。多关节型JIA组及少关节型JIA组患儿最常见表现均为滑膜增生，与附着点炎症相关的关节炎组最常见影像学表现为关节积液。与其他2组相比，与附着点炎症相关的关节炎组患儿更易出现骨质破坏（P < 0.05）。
2.5 治疗及随访药物治疗方案包括非甾体类抗炎药（non-steroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs）、缓解疾病抗风湿药物（disease modifying anti-rheumatic drugs，DMARDs）及生物制剂3方面。生物制剂为肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）抑制剂。全部患儿均接受NSAIDs+DMARDs方案，部分患儿在此基础上加用生物制剂。70.5%的患儿住院期间即开始接受TNF-α抑制剂治疗，其中，少关节型JIA组5例、多关节型JIA组39例、与附着点炎症相关的关节炎组11例。少关节型JIA患儿初诊使用TNF-α抑制剂后关节活动障碍好转的中位时间为4.00（1.63~10.00）个月，多关节型JIA患儿为1.00（1.00~4.00）个月，与附着点炎症相关的关节炎患儿为1.00（1.00~3.00）个月。多关节型JIA及与附着点炎症相关的关节炎患儿加用TNF-α抑制剂后可缩短关节活动障碍的好转时间。见表 3。
| subtype | G1 | G2 | H | P | |||
| T（month） | n | T（month） | n | ||||
| o-JIA | 4.00（1.63-10.00） | 5 | 7.00（3.50-17.50） | 5 | 0.889 | 0.346 | |
| p-JIA | 1.00（1.00-4.00） | 34 | 15.50（3.25-24.50） | 6 | 7.443 | 0.006 | |
| ERA | 1.00（1.00-3.00） | 11 | 6.00（2.50-19.50） | 9 | 4.013 | 0.045 | |
| G1，treatment with biological agent；G2，treatment without biological agent；T，joint movement disorder improvement time. | |||||||
8例初诊时未使用TNF-α抑制剂的患儿于随诊期间加用了TNF-α抑制剂。其中1例与附着点炎症相关的关节炎患儿失访，其余患儿加用TNF-α抑制剂后关节症状均有所好转。见表 4。
| No. | Subtype | Age（year） | Bone destruction | Disease course（month） | T（month） |
| 1 | p-JIA | 12.0 | No | 26.3 | 4 |
| 2 | o-JIA | 6.0 | No | 12.0 | 28 |
| 3 | o-JIA | 2.3 | No | 3.7 | 2 |
| 4 | o-JIA | 3.0 | No | 16.0 | 5 |
| 5 | ERA | 12.0 | Yes | 5.0 | 25 |
| 6 | ERA | 13.0 | Yes | 24.7 | 7 |
| 7 | ERA | 10.0 | Yes | 1.7 | Lost |
| 8 | ERA | 11.0 | Yes | 32.4 | 6 |
| T，joint movement disorder improvement time. | |||||
3 讨论
JIA具有高度异质性，除了关节症状外，也伴有多种关节外表现。大多数病例预后尚可，但仍有部分患儿会遗留关节功能障碍而致畸，或合并葡萄膜炎致盲，少部分甚至出现危及生命的并发症。
本研究共纳入78例JIA患儿，发病年龄方面，少关节型JIA以幼儿期为主，多关节型JIA多为学龄前期及学龄期儿童，而与附着点炎症相关的关节炎多集中在青春前期和青春期。性别构成方面，78例患儿中女性占60.3%，不同分型之间男女比例不同，与附着点炎症相关的关节炎组男性患儿为主，这一结论与国外相关研究[3]结果一致。JIA患儿病程差异巨大，本研究中，病程最长者达6年余，病程中位时间为150 d，而2008年的研究[4]显示英国JIA患儿平均病程为4.6个月。本组患儿的病程较长，说明本地区对JIA的认识不够充分。本组患儿就诊时均存在关节症状，其中4例患儿同时伴有不同程度的发热症状。关节症状以关节活动障碍为主，关节肿胀次之，关节疼痛比例不高。影像学表现上，少关节型JIA患儿及多关节型JIA患儿均为滑膜增生最常见，而与附着点炎症相关的关节炎患儿最易出现骨质破坏。在儿童生长发育中，关节病变可影响骨骼生长，甚至出现关节功能丧失[5]。早期诊断、早期干预可以改善关节预后，因此，首发症状表现为关节活动障碍或影像学存在滑膜增生等改变的患儿需引起临床医师的关注。
JIA无特异性实验室检测指标。但不同分型间实验室指标亦存在差异。少关节型JIA患儿的ANA阳性率最高，多关节型JIA患儿的anti-CCP的阳性率最高，与附着点炎症相关的关节炎患儿的HLA-B27阳性率最高。研究[6-8]表明，anti-CCP与骨破坏有相关性，而ANA阳性则与眼部并发症发生率相关。本研究显示，30.8%的患儿有骨质破坏，其中一半存在HLA-B27阳性或者anti-CCP阳性。另有1例与附着点炎症相关的关节炎患儿出现眼部并发症，但自身抗体均为阴性。
目前对JIA的治疗分为非生物治疗及生物治疗两大类。其中非生物治疗包括NSAIDs和DMARDs。既往研究[9]已证实了非生物治疗的安全性及有效性，但仍有部分患儿在规律使用药物的同时存在不受控制的疾病活动和严重并发症。生物治疗中，TNF-α抑制剂最为常用，包括依那西普、英夫利昔单抗、阿达木单抗。依那西普为重组人可溶性TNF受体融合蛋白，英夫利昔单抗为人鼠嵌合的TNF-α单克隆抗体，阿达木单抗为全人源化的TNF-α单克隆抗体。国内的实际应用结果显示，依那西普具有疗效显著且起效快的特点，阿达木单抗较英夫利昔单抗疗效持久，且长期用药安全性好[10]。生物制剂在国内外的使用效果证明了其在疾病控制及并发症预防等方面具有重要作用[11]。本研究中，70.5%的患儿确诊后即开始使用TNF-α抑制剂，加用TNF-α抑制剂对多关节型JIA及与附着点炎症相关的关节炎患儿关节症状的改善效果显著。土耳其的1项研究[12]显示，47.0%的JIA患儿接受了生物制剂治疗。生物制剂使用情况的不同可能与经济因素等有关。
综上所述，不同类型JIA患儿的年龄、性别、病程、临床表现、实验室检查及药物疗效等均有不同程度的差异。应用生物制剂可缩短部分患儿关节活动障碍好转时间。
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