目前常用的眼底病变检查技术包括眼底荧光素血管造影（fluorescein fundus angiography，FFA）、吲哚菁绿血管造影（indocyanine green angiography，ICGA）、眼底自发荧光（fundus autofluorescence，FAF）以及光学相干断层成像（optical coherence tomography，OCT）等。其中，FFA检查主要用于诊断视网膜疾病，ICGA检查主要用于诊断脉络膜疾病^[1]，FAF检查用于观察眼底视网膜色素上皮层（retinal pigment epithelium，RPE）细胞中脂褐质代谢情况，OCT检查是利用光的干涉原理对视网膜各层进行解剖层面上的检查。无赤光血管造影（red-free angiography，RFA）作为一种新兴检查，相比于其他几种检查，临床上应用较少。无赤光眼底照相一般用于观察视网膜神经纤维层的缺损情况^[1-2]，也有学者^[3]提出无赤光眼底照相能清晰反映RPE病变。RFA是在无赤光眼底照相的基础上，移除滤光片后，利用488 nm波长的激发光与染色剂荧光素钠结合进行检查^[4]。本研究拟利用上述检查方法对主要眼底病变分别进行检查，比较RFA与其他检查方法的异同，探讨RFA检查在临床诊疗中的优势，为眼底病变针对性选择诊断技术提供依据。

1 材料与方法 1.1 研究对象

选择2022年1月至8月期间于中国医科大学附属第一医院行RFA与FFA联合ICGA检查眼底疾病的患者29例（41眼）。纳入标准：接受RFA、FFA、ICGA、FAF、OCT等相关检查的眼底病变的所有患者。排除标准：屈光间质严重混浊，眼底检查图像质量不佳者；全身状态差或精神状态不佳，无法配合检查者。本研究已获得医院医学伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

1.2 检查方法

采用共焦激光眼底血管造影仪（SPECTRALIS HRA 2，德国海德堡公司）完成RFA与FFA联合ICGA检查。检查前先将10%荧光素钠3 mL和含有吲哚菁绿25 mg的无菌注射液3 mL混合，在5 s内快速注入肘静脉进行试敏。本研究所有患者荧光素钠试敏结果均为阴性。将共焦激光眼底血管造影仪镜头聚焦眼底后，分别采集RFA及FFA的10 min内和ICGA的30 min内影像；在FFA和ICGA检查进行至造影中期5~7 min时，转换激光扫描模式为无赤光检查模式，同时其他参数不变，进行RFA影像采集；在检查进行至30 min时，采集ICGA晚期影像。吲哚菁绿通过主动转运方式聚集在RPE细胞，造影后期阶段更加突出^[5]，故本研究ICGA造影图像的时间选择为造影晚期30 min以上。检查结束后选择FFA、RFA 5~7 min内的影像及ICGA30 min的影像进行比较。

1.3 统计学分析

采用Excel软件录入数据，采用SAS 9.4软件的McNemar’s检验进行分析。采用Kappa值评价各种检查方法结果的一致性，Kappa值越接近于1，检查结果越一致，越接近于0，检查结果越不一致。P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果 2.1 患者的基本情况

本研究共纳入29例患者（41眼），平均年龄（43.2±14.24）岁，其中，男12例（20眼），女17例（21眼）。诊断主要包括葡萄膜炎（24.38%）、中心性浆液性脉络膜视网膜病变（24.38%）、黄斑出血（17.07%），以及其他10种眼底病变，见表 1。

2.2 各检查方法对视网膜下积液诊断的差异分析

分别比较RFA与FFA、ICGA和OCT对视网膜下积液的诊断差异，结果显示，RFA诊断结果与ICGA和OCT完全一致（Kappa=1），均显著高于FFA（Ka-ppa=0.580，S = 9.000，P = 0.004）。见表 2。OCT检查结果显示，23眼存在视网膜下积液，与RFA检查结果完全一致。视网膜毛细血管瘤不同眼底检查影像结果如图 1所示，RFA可见黄斑区视网膜下液环状隆起病灶，但FFA相应位置未见荧光渗漏；ICGA晚期图像和OCT图像均可见明显异常。

2.3 各检查方法对黄斑区膜状高荧光的差异分析

在1例中心性浆液性脉络膜视网膜病变患者接受FFA、ICGA、RFA检查过程中，RFA发现黄斑区膜状高荧光，而FFA及ICGA均未见此异常。该患者RFA检查可见黄斑区上方视网膜下液高荧光灶（图 2A红色箭头），黄斑区可见环状金箔样高反光灶（图 2A绿色箭头）。FFA检查虽然可见黄斑区上方视网膜下液高荧光灶（图 2B红色箭头），但黄斑区未见荧光渗漏（图 2B绿色箭头）。ICGA晚期检查可见黄斑区上方视网膜下液高荧光灶（图 2C红色箭头），黄斑区隐约可见环状暗区（图 2C绿色箭头）。OCT检查确认黄斑前存在条带样高反射和视网膜下液暗区（图 2D红、绿色箭头）。对于黄斑区膜样高荧光的观察，RFA检查与OCT图像判读一致，比FFA、ICGA晚期检查有优势。

2.4 各检查方法对视网膜点片状异常荧光的差异分析

分别比较RFA与FFA、ICGA和FAF对网膜点片状异常荧光的诊断差异，可见RFA发现网膜点片状异常荧光的能力高于其他3种检查，但无统计学差异，见表 3。

对于视网膜点片状异常荧光，RFA与其他3种检查不一致者为多发性一过性白点综合征和点状内层脉络膜病变。RFA可见鼻侧网膜点片状低荧光灶。FFA和ICGA晚期未见明显异常荧光。FAF检查可见周边视网膜边界不清斑点状高自发荧光。OCT检查可见椭圆体带结构不清。见图 3。

2.5 RFA与其他检查方法对视乳头周围多发性片状病灶的差异分析

结果显示，RFA检查与其他检查方法对于视乳头周围多发性片状病灶的影像一致。

2.6 各检查方法对视网膜神经纤维层状态的差异分析

RFA检查可清晰观察到视网膜神经纤维层状态，而FFA和ICGA晚期检查均无法观察到视网膜神经纤维层状态。本研究中，1例视野缺损患者在行FFA及ICGA晚期检查时，未见异常影像改变。但RFA检查发现视盘周围1处神经纤维的缺失改变（图 4A红色箭头）。经OCT检查确认为视盘上方视网膜神经纤维层厚度变薄（图 4B）。

3 讨论

无赤光眼底照相具有波长短的特点，有助于排除深层组织反光干扰，使眼底表层的变化在眼底图像上更加清晰^[6]。而RFA是在去掉滤光片的情况下，在无赤光眼底照相短波长激光和荧光素双重作用下，结合眼底血红蛋白、视网膜色素基团，并因视网膜色素沉着和其他组织吸收参数不同^[4]等形成高质量图像的一种检查技术。本研究中，在视网膜下积液的检查方面，RFA和ICGA晚期结果一致，比FFA检查更有优势，这是由于RFA检查的上述成像特点可以敏锐地捕捉到FFA检查所漏掉的信息所致。

对于黄斑区膜状高荧光的观察，RFA检查比FFA及ICGA晚期检查有优势。RFA在清晰显示视盘、筛板结构的同时，也可观察到视网膜神经纤维层特异性的染色情况，而FFA、ICGA检查中的激发光波长较长，穿透力较强，易受视网膜深层组织的干扰，故在此方面不如RFA成像效果好。本研究中仅有1例中心性浆液性脉络膜视网膜病变的患者在进行RFA检查时发现了黄斑区膜状高荧光，而FFA和ICGA均未发现。提示了RFA在临床检查工作中的重要性。

对于视乳头周围多病灶性点片状异常荧光图像，RFA检查和FFA及ICGA晚期检查在检出率上无明显差异。因此异常荧光现象多发生于点状内层脉络膜疾病，而该疾病以围绕视乳头出现多灶性黄白色、大小不等的点片状灰黄色病灶为典型眼底表现之一，病灶累及视网膜及脉络膜^[7]，因此这3种检查图像无差异。

本研究在临床诊断为葡萄膜炎、多发性一过性白点综合征、点状内层脉络膜病变、视网膜色素变性、急性局灶性隐匿性外层视网膜病变等9个病例中，发现RFA对于周边视网膜点片状异常荧光的检出率与其他检查方法有所差异。虽然这些疾病的病因不同，尤其对于多发性一过性白点综合征的病因比较有争议，有学者认为其是一种脉络膜疾病，可继发RPE和外层视网膜病变；也有学者认为其原发病灶是椭圆体带，而RPE和脉络膜是继发病变；甚至有学者认为脉络膜、RPE和外层视网膜均受到影响^[8-10]，但这几种疾病中RPE层均受累。而RFA在RPE层的观察中，对于周边视网膜点状异常荧光，比FFA及ICGA更有优势，RFA检查范围更广、更清晰。提示RFA的短波长激光虽然无法穿过RPE层，但其对于RPE层的病变检查也许有一定优势。

综上所述，本研究发现，RFA检查在眼底病变的检查方面，尤其是视网膜下积液、视网膜神经纤维层等视网膜浅层结构的观察方面，比FFA、ICGA等检查方法更有优势。而且，在检查时间方面，ICGA造影晚期图像需要等候30 min以上方能获得，而RFA具有耗时更短、更易操作、患者花费少、病灶影像对比度清晰等优点。故建议在今后的眼底血管造影检查中，应同时行RFA检查。然而需要注意的是，RFA需借助荧光素钠造影剂，与ICGA类似，属于有创检查，且RFA为短波长扫描激光，受屈光系统影响较大，穿透性差，可能影响图像质量。另外，本研究为回顾性分析，样本量较小，有待通过扩大样本量以及检查仪器和时间选择节点多样化等手段，进一步完善研究结果。