肥胖已经成为21世纪影响全世界公共健康的问题之一^[1]。肥胖是胆囊结石形成的危险因素，部分肥胖合并胆囊结石的患者在减重术后发展为有症状的胆囊结石^[2]。长期的随访研究^[3]发现，减重手术后有症状的胆囊结石发病率增加。减重手术同时行胆囊切除术能够避免术后出现胆道并发症，因此支持减重术中联合行胆囊切除术^[4]。机器人辅助系统是一种更加微创的手术方法。机器人辅助袖状胃切除术具有出血量少、胃肠道功能恢复快等优点，并且具有与腹腔镜袖状胃切除术相同的减重效果和相似的安全性^[5]。研究^[6]发现，减重手术同时行胆囊切除术是安全的。目前少有研究比较机器人辅助和腹腔镜袖状胃切除术联合胆囊切除术的减重效果和安全性。因此，本研究比较了在肥胖合并胆囊结石的患者中，机器人辅助和腹腔镜袖状胃切除术联合胆囊切除术的减重效果和安全性。

1 材料与方法 1.1 研究对象和分组

回顾性分析2020年4月至2022年4月间于新疆维吾尔自治区人民医院微创、疝与腹壁外科行手术治疗的350例肥胖症患者的临床资料。根据《中国肥胖及2型糖尿病外科治疗指南（2019版）》 ^[7]和《胆囊良性疾病外科治疗的专家共识（2021版）》 ^[8]规定的手术适应证和禁忌证，制定本研究的纳入标准和排除标准。纳入标准：（1）肥胖症诊断明确并且有手术指征；（2）术前腹部超声检查胆囊结石诊断明确并且有手术指征；（3）保守治疗效果不佳，要求手术治疗；（4）无严重的心脑血管合并症和手术禁忌证；（5）术前已签署手术知情同意书。排除标准：（1）心肺功能差，无法耐受手术；（2）拒绝手术治疗；（3）存在胆囊结石嵌顿、胆管炎或者胆源性胰腺炎等急腹症；（4）无法耐受气腹或者建立气腹困难。

共73例患者符合纳入标准，平均年龄（35.33±10.09）岁；男23例，女50例。根据手术方式，将患者分为腹腔镜袖状胃切除术联合胆囊切除术组（腹腔镜组，58例）和机器人辅助袖状胃切除术联合胆囊切除术组（机器人组，15例）。本研究获得新疆维吾尔自治区人民医院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

1.2 手术方式

1.2.1 腹腔镜袖状胃切除术联合胆囊切除术

参考吴溢等^[6]的研究。全身麻醉后气管插管，患者呈“大字型”头高脚低位。脐孔下缘作观察孔，建立人工气腹，于左上腹和剑突下3 cm分别置入2个5 mm Trocar，于右上腹置入12 mm Trocar，右上腹Trocar的布置应兼顾胆囊切除术和袖状胃切除术的操作。使用超声刀于胃大弯侧血管弓内切开胃结肠韧带，向胃底方向游离胃大弯，切断胃脾韧带后到达贲门左侧至His角完全打开可以观察到左侧膈肌脚。经口置入36Fr引导胃管，使用内镜直线切割闭合器从胃窦部距离幽门近端2~6 cm处开始沿胃大弯侧适当靠近胃管切割胃，完全切断胃大弯及胃体底部，保留His角旁1 cm胃组织。仔细检查并且以3-0倒刺线缝合加固胃的切缘。利用右上腹和剑突下的Trocar常规完成胆囊切除术。胆囊和胃大弯侧胃标本均从12 mm Trocar切口处取出送检。确切止血，常规放置引流管引流，逐层缝合各个Trocar孔。

1.2.2 机器人辅助袖状胃切除术联合胆囊切除术

操作方法参考机器人辅助袖状胃切除术操作指南（2020年版）^[9]。麻醉、气管插管和体位同上。建立人工气腹；Trocar采用5孔法“W”型布局，从左至右分别是第一机械臂主操作孔位于左腋前线肋缘下，助手操作孔位于左锁骨中线平脐下2 cm，第二机械臂位于右锁骨中线平脐下2 cm，第三机械臂位于右侧腋前线肋缘下，置入第二和第三机械臂Trocar时应该兼顾胆囊切除术的操作。袖状胃切除术步骤同上。完成袖状胃切除术后重新进行机器人操作系统的定位，常规完成胆囊切除术。取出标本，确切止血，放置引流管，缝合Trocar孔，操作同上。

1.3 比较指标

1.3.1 基线资料

比较2组患者性别、年龄、体质量、体质量指数（body mass index，BMI）、术前合并症、既往手术史、术前甘油三酯和空腹血糖等基线资料。

1.3.2 术中和术后临床资料

比较2组患者手术时间、术后住院时间、术中出血量、手术费用、术后疼痛评分和术后并发症发生情况。

1.3.3 减重效果

比较2组患者术前和术后1个月BMI、多余体质量减少百分比（percentage of excess weight loss，%EWL）、空腹血糖、甘油三酯变化的差异。%EWL=（原体质量-下降后的体质量）/（原体质量-目标体质量）×100%，目标体质量设定为BMI为25 kg/m²时的体质量。

1.4 统计学分析

采用SPSS 22.0统计软件分析数据。计量资料用x±s表示，采用t检验进行比较；计数资料用率表示，采用χ²检验进行比较。采用单因素和多因素logistic回归分析术后并发症发生的危险因素。P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果 2.1 2组患者基线资料的比较

2组患者比较，年龄、性别、体质量、BMI、术前合并症、既往手术史以及术前甘油三酯和空腹血糖的差异均无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。见表 1。

2.2 2组患者术中和术后临床资料的比较

机器人组术后住院时间和术中出血量均明显小于腹腔镜组（P < 0.05），手术时间和手术费用均明显大于腹腔镜组（P < 0.05）。2组比较，术后疼痛评分和并发症的差异无统计学意义（P > 0.05）。见表 2。

2.3 减重效果的评估和对比

2组比较，术后BMI、%EWL、甘油三酯和空腹血糖水平的差异均无统计学意义（P > 0.05），见表 3。机器人组中，术后1个月时的体质量、BMI、甘油三酯和空腹血糖水平均明显小于术前（P < 0.001），见表 4。

2.4 袖状胃切除术联合胆囊切除术术后并发症发生的危险因素

单因素logistic回归分析发现，年龄、BMI、空腹血糖、术前合并症、手术时间、术中出血量是术后30 d并发症发生的危险因素（P < 0.05），而手术方式不是危险因素。将上述有统计学意义的因素纳入多因素分析，结果发现，年龄是术后30 d并发症发生的危险因素（P < 0.05）。见表 5。

3 讨论

肥胖是胆囊结石形成的危险因素，其中6.3%~43.6%的肥胖症患者减重手术术前检查发现胆囊结石^[2]。并且随着经济的发展和人民生活水平的提高，肥胖合并胆囊结石的患病率逐年升高。本研究纳入肥胖患者350例，其中合并胆囊结石73例，占比20.9%，与上述研究结果一致。

早期手术干预能够提高肥胖症的治疗效果。但是，对于肥胖合并胆囊结石患者手术时机和手术方式的选择仍存在争议。有研究^[4]认为，减重手术同时行胆囊切除术将减少肥胖合并胆囊结石患者减重术后发生急性胆囊炎的风险。并且联合手术并未增加术后严重并发症的发生率以及再手术率^[10]。与减重术后再次行胆囊切除术相比，减重手术联合胆囊切除术术后胆道疾病发病率更低、患者术后生活质量更高。但是研究^[11]发现，联合手术可能增加术后出血以及肺部感染等并发症的发生率。本研究发现，术后并发症的发生率为16.4%，在可接受范围内，并未出现Clavien-Dindo分级Ⅴ级严重并发症。

然而，胆囊切除术是否影响肥胖患者的减重效果尚不清楚。胆囊是具有调节、储存和浓缩胆汁作用的重要器官，而胆汁中的胆盐具有促进机体代谢的作用。其机制主要是胆盐与法尼醇X受体和G蛋白偶联胆汁酸受体（G-protein coupled bile acid receptor，TGR5）结合后，增加棕色脂肪组织的能量消耗^[12]。其中，TGR5升高血清中胆汁酸水平，从而提高机体代谢。胆汁酸在激活肠道L细胞TGR5受体的同时促进胰高血糖素样肽-1的分泌，从而改善减重术后患者的胰岛素抵抗。本研究发现，2组患者术后BMI、%EWL、空腹血糖、甘油三酯水平的差异无统计学意义，机器人组术后BMI、空腹血糖、甘油三酯水平明显低于术前（P < 0.001）。因此，机器人辅助袖状胃切除术联合胆囊切除术和腹腔镜袖状胃切除术联合胆囊切除术对于肥胖症患者具有相同的减重效果，可能是因为联合手术并未影响机体胆盐循环以及血清中胆汁酸的水平。

机器人辅助袖状胃切除术由于具有学习曲线短且平缓、术野清晰立体以及操作灵活稳定等优势，因此得到了广泛的认可。但是，鲜有研究比较在肥胖合并胆囊结石的患者中，机器人辅助和腹腔镜袖状胃切除术联合胆囊切除术的减重效果和安全性。本研究发现，虽然机器人组手术时间更长且手术费用更高，但是机器人组术后住院时间更短、术中出血量更少，与国内外研究^[5]结果基本一致。通过对袖状胃切除术联合胆囊切除术患者术后30 d并发症发生的危险因素进行logistic回归分析，发现手术方式并不是并发症发生的危险因素，因此机器人辅助和腹腔镜袖状胃切除术联合胆囊切除术是安全、可行的。

机器人辅助袖状胃切除术联合胆囊切除术具有相同的减重效果和更高的安全性，可能与机器人辅助操作系统具有以下几方面优势有关：（1）良好的手术视野暴露和稳定的操作性；（2）3D技术使术野立体清晰；（3）机械臂7个自由度的旋转和震颤过滤系统增加了手术操作的灵活性。肥胖患者腹腔手术操作空间狭小，机器人辅助操作系统机械臂灵活是术中避免损伤脾脏和减少出血的关键。但是机器人手术系统存在以下不足：（1）机器人手术系统的使用费用包括初始费用和维护费，因此手术费用较高，本研究发现机器人组住院费用较腹腔镜组增加了24.6%，与国外研究^[13]结果基本一致；（2）不能直接反馈器械操作力量，暴力牵拉容易导致系膜或者脾脏出血；（3）手术时间较腹腔镜组延长，可能与手术团队的配合度和主刀医生的学习曲线有关^[14]。但是，随着国产机器人的上市、机器人费用已逐步纳入医保统筹支付范围内以及术者学习曲线的上升，将会弥补上述不足。

综上所述，机器人辅助袖状胃切除术联合胆囊切除术安全、可行，具有术中出血量少、住院时间短等优点，并且与腹腔镜袖状胃切除术联合胆囊切除术具有相同的减重效果。