扁桃体切除术是小儿外科常见的手术，由于口咽部操作空间小，手术刺激大，术后容易发生创面疼痛，以24 h内最为显著^[1-2]。持续的术后疼痛容易造成患儿恐惧心理，术后易出现焦虑、梦魇、夜尿等心理应激行为，不仅增加了患儿心理创伤的风险，还可能会产生长期影响^[3-5]。因此，良好的术后疼痛控制是术后康复的重要因素。由于对小儿疼痛危害性认识不足以及对镇痛药的顾虑，耳鼻咽喉科医生并不建议常规使用镇痛药物，因此小儿疼痛往往不能得到充分缓解^[6]。研究^[7]显示，60%~70%小儿扁桃体切除术后均会经历中度及以上疼痛。术后疼痛管理不良增加了恶心呕吐的风险，导致小儿经口摄入恢复延迟，增加了脱水和营养不良的风险。持续的术后疼痛还会增加小儿的心理负担，增加小儿的抵触心理，严重者甚至对未来的生活、学习、社会行为能力造成影响，阻碍小儿生理-心理-社会功能的全面发展^[4]。因此，对于行扁桃体切除术的小儿，适当的疼痛管理对身心全面恢复至关重要。本研究探讨了盐酸奥布卡因凝胶治疗小儿扁桃体切除术后疼痛的临床疗效及对术后心理的影响，旨在为小儿扁桃体切除术术后镇痛提供可行的方法。

1 材料与方法 1.1 临床资料及分组

选取2022年3月至5月于中国医科大学附属第一医院行双侧扁桃体切除术的患儿60例，纳入标准：（1）ASA分级Ⅰ级；（2）年龄3~12岁；（3）肝肾功能正常，无呼吸、循环、内分泌、中枢和代谢系统疾病病史；（4）无凝血功能障碍，无手术史；（5）扁桃体切除方式均采取挤切法。本研究已获得医院医学伦理委员会批准（2021-40-2）。所有患儿家属或监护人均知情同意并签署知情同意书。患儿按随机数表法均分为2组：A组（双侧创面采用盐酸奥布卡因凝胶均匀涂抹）和B组（对照组，双侧创面处喷洒生理盐水）。A组2人失访，B组1人退出、2人失访，最终A组28例，B组27例。2组年龄、性别、体质量、手术时间比较均无统计学差异（均P > 0.05），具有可比性，见表 1。

1.2 方法

1.2.1 全身麻醉

患儿入室后，常规监测心电图、无创血压、脉搏血氧饱和度，脑电双频指数等。根据患儿年龄选择合适型号的气管导管，麻醉诱导采用静脉给予舒芬太尼（0.5 μg/kg）、罗库溴铵（0.3 mg/kg）、丙泊酚（4 mg/kg），面罩通气3 min后，行可视喉镜下气管插管，将气管导管固定于正中口角。术中采用丙泊酚[0.15~0.2 mg/（kg·min）]和瑞芬太尼[0.25~0.5 mg/（kg·min）]持续泵注以维持BIS为40~60。

1.2.2 扁桃体切除术

患儿均选择挤切法进行扁桃体切除，开口器开口后，利用挤切刀套住扁桃体上下级，扭转拽拔，挤下扁桃体。若出血严重采用针线缝合止血，0.9%生理盐水冲洗术区，查无出血点后手术完成。

1.2.3 局部麻醉

局部浸润均由同一名医生操作完成，在扁桃体切除后的创面处，A组用扁桃体剥离子挖取盐酸奥布卡因凝胶（每侧各5 mL）均匀涂抹于双侧创面处，B组用10 mL注射器将0.9%生理盐水（每侧各5 mL）喷洒至扁桃体窝。

1.2.4 麻醉后监测治疗室（post-anesthetic care unit，PACU）监测

术毕将患者转移至PACU。在患儿肌力、呛咳反射均恢复后，可拔出气管导管。观察患者吞咽动作以及生命指征，确保麻醉药代谢完全，无喉痉挛危险因素后送回病房。采用东安大略儿童医院改良评分法（Modified Children’s Hospital of Eastern Ontario Pain Scale，mCHEOPS）评估术后疼痛情况。包括哭闹、表情、语言、腿部、躯干5项内容。其中，哭闹，不哭0分，哭泣呻吟1分，尖叫2分；表情，微笑0分，安静1分，扭曲2分；语言，无疼痛语言、积极讲话0分，言语抱怨与疼痛无关1分，言语抱怨疼痛2分；腿部，正常0分，蠕动1分，僵硬2分；躯干，无反应0分，轻微紧张感1分，颤抖2分。CHEOPS评分为各项得分之和，评分越低镇痛效果越好^[8]。当CHEOPS评分 > 6分，给予布洛芬悬浊液辅助镇痛，依据药品说明书根据年龄计算给药剂量。

1.3 观察指标

记录2组术后1、6、12、24、36 h的CHEOPS评分。记录2组需辅助镇痛的患儿数量以及首次辅助镇痛的时间，12 h内术后并发症（恶心呕吐、腹痛、过敏等）发生情况，术后1周心理应激（惊恐、梦魇、夜尿等）发生情况。术后1个月家属或监护人填写Conners父母症状问卷（Conners parent symptom questionnaire，PSQ）^[5]和优势困难问卷（the strengths and difficulties questionnaire，SDQ）（父母版）^[9-10]，PSQ问卷涵盖48条日常生活中表现出的行为问题，每个题目按严重程度分为无、稍有、相当多、很多4个等级，患儿家长很容易理解和判断，从品行问题、学习问题、心身障碍、焦虑、多动指数5个方面进行儿童行为测评。SDQ问卷共25题，从情绪症状、行为问题、多动、同伴交往问题和亲社会行为5个维度评估小儿心理情况。每个条目采用3级评分：0分，不符合；1分，有点符合；2分，完全符合。其中，情绪症状、行为问题、多动、同伴交往问题构成困难总分。0~15为正常，16~19为可疑，20~40为异常。

1.4 统计学分析

采用SPSS 23.0软件进行统计学分析。计量资料用x±s表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以率（%）表示，组间比较采用χ²检验，P < 0.05为差异有统计学意义。

 

2 结果 2.1 2组术后CHEOPS评分及辅助镇痛情况比较

结果显示，A组术后1、6、12、24 h CHEOPS评分均低于B组（P < 0.05），而术后36 h时2组CHEOPS评分比较无统计学差异（P > 0.05）。见表 2。B组需辅助镇痛患儿数量（11例，40.7%）明显多于A组（4例，14.3%）；B组首次镇痛时间[（1.37±0.66）h]明显早于A组[（2.63±0.95）h，均P < 0.05]。

2.2 2组术后并发症发生情况比较

结果显示，与B组比较，A组术后12 h内恶心呕吐发生率降低，术后不良反应率降低（均P < 0.05）。见表 3。A组（4例，14.3%）出现心理应激症状数量少于B组（14例，51.9%），差异有统计学意义（P < 0.05）。

2.3 2组PSQ、SDQ问卷调查结果

PSQ问卷调查结果显示，2组的学习问题和焦虑问题评分均较高，与B组比较，A组学习问题评分降低（P < 0.05）。见表 4。SDQ问卷调查结果显示，与B组比较，A组情绪问题、同伴相处问题以及困难总分均显著降低（均P < 0.05），见表 5。

 

3 讨论

对乙酰氨基酚、布洛芬等是缓解术后疼痛常用的口服药物，但单次给药时效有限，多次服用不仅增加吞咽次数，还会增加患儿以及家属心理和护理负担，因此不作为常规使用。而静脉用药（曲马多、氯胺酮）会增加阿片类药物使用量，由于患儿神经系统发育尚不完善而存在较高风险^[1]。研究^[11-13]证实扁桃切除术后创面周围行局部麻醉药浸润可以有效缓解术后急性疼痛，不增加术后出血风险，也不掩盖术后出血迹象。

本研究考虑到小儿的认知力以及忍耐力均较差，可能无法用清晰的言语描述疼痛程度，因此未选用最常用的数字评分量表（visual analog scale，VAS）评估疼痛，而是选择更适合于儿童、有效且可靠的CHEOPS评分^[13]。本研究结果显示，与B组比较，A组术后24 h内CHEOPS评分均明显降低，而需要辅助镇痛的患儿数量减少，首次辅助镇痛时间也延迟，说明盐酸奥布卡因凝胶创面涂抹能较好控制术后疼痛。与B组比较，A组术后恶心、呕吐发生率及并发症总发生率均降低。另外研究显示，与B组比较，A组术后1周发生心理应激的患儿明显减少，且主要以惊恐为主，也说明良好的术后镇痛有助于减轻心理应激反应。SDQ与PSQ是目前筛查儿童行为问题以及心理问题应用最广泛的量表^[9]。本研究调查结果显示，与B组比较，A组患儿心理行为（情绪、学习及同伴交往方面）问题明显减少。

综上所述，盐酸奥布卡因凝胶创面涂抹对于扁桃体切除术后患儿镇痛效果良好，同时可以减轻疼痛带来的心理阴影与伤害，有助于患儿生理及心理功能的恢复。本研究具有一定的局限性：（1）仅观察疼痛对小儿围术期心理的影响，未排除其他方面（术前及术后紧张、焦虑等心理因素）；（2）采取的评估方式以家长自评为主，有一定的主观性，可能影响研究结果；（3）小儿心理相关评估方法较为局限。因此，需今后进一步研究论证。