心力衰竭（简称心衰）是所有心脏疾病的最后阶段，21世纪以来，心衰患者的生存率仅轻度提高，落后于其他疾病（如癌症等^[1]），China-HF研究^[2]显示，住院心衰患者的病死率为4.1%。

钠离子是人体细胞外液中主要的电解质之一。一般状态下，人体内钠离子的摄入与排泄处于相对平衡状态，但临床上心衰患者因长期低盐饮食及利尿剂的应用，常常会出现低钠血症。相关研究^[3-4]表明，低钠血症为心衰患者发生不良预后的独立预测因子。本研究拟探讨低钠血症与心衰患者院内死亡的关系，并为纠正低钠血症提出相应的对策。

1 材料与方法 1.1 研究对象

选取本院心内科2013年1月至2018年12月因心衰住院的患者，建立回顾性队列数据库。纳入标准：（1）年龄≥18岁；（2）根据纽约心脏病协会对患者进行心功能评价，心功能Ⅱ~Ⅵ级；（3）入院时已完善血清钠离子检测。排除标准：（1）合并急性心肌梗死；（2）既往患有原发性肾脏疾病，或重度肾功能不全及规律透析者；（3）入院时存在消化道大出血或重度贫血（血红蛋白 < 60 g/L）；（4）患有重症结核、严重感染性疾病及恶性肿瘤疾病。最终纳入9 462例患者，其中，心功能Ⅱ级1 852例，Ⅲ级4 063例，Ⅳ级3 547例，男5 040例（53.3%），女4 422例（46.7%），院内死亡310例（3.3%）。

1.2 方法

采集研究对象的相关资料，包括患者的既往史、一般状况、检查化验、实验室指标等。研究中化验指标为患者在入院时清晨空腹静脉外周血的检验结果，左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）为住院3 d内进行的超声心动图结果。肝、肾功能，尿酸，血清离子等生化检查均通过贝克曼AU5400或AU5800生化检测仪进行检测，血清中钠离子的参考范围为135~145 mmol/L，低钠血症的定义为血清中钠离子含量 < 135 mmol/L。射血分数保留型心衰（heart failure with preserved ejection fraction，HFpEF）定义为LVEF≥50%，射血分数减低型心衰（heart failure with reduced ejection fraction，HFrEF）定义为LVEF < 50%。

1.3 统计学分析

采用SPSS 22.0软件进行统计学分析，计量资料以x±s表示，计数资料用率（%）表示，组间比较使用独立样本t检验和χ2检验。把心衰患者临床资料及一些既往研究中可能影响到心衰预后相关的危险因素，首先进行单因素二元logistic回归分析，再对差异有统计学意义的变量进行多因素logistic回归分析，最终确定心衰院内死亡的独立危险因素。P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果 2.1 患者基线情况

按照患者是否发生院内死亡分为2组，其中生存组9 152例，院内死亡组310例，院内死亡组低钠血症发生率为31%，远远大于生存组（11.4%）。2组患者的年龄、吸烟史、高血压病史、糖尿病病史，白细胞、血红蛋白、白蛋白、血清钠离子、尿素氮、肌酐、尿酸、糖化血红蛋白、C反应蛋白、肌钙蛋白Ⅰ、N末端脑利钠肽前体（N-terminal pro-B-type natriuretic peptide，NT-proBNP）、LVEF比较有统计学差异（P < 0.05）；2组患者性别、房颤病史、冠状动脉粥样硬化性心脏病病史、总胆固醇、血小板、低密度脂蛋白胆固醇比较差异无统计学意义，见表 1。

2.2 多因素logistic分析心衰患者院内死亡的危险因素

按照射血分数值将心衰患者分为HFpEF及HFrEF 2组，并将基线表中年龄、高血压病史，糖尿病病史，吸烟史，血清钠离子等差异有统计学意义的变量，纳入多因素二元logistic回归模型。结果显示，血清钠离子是HFrEF患者院内死亡的独立危险因素（P < 0.05），而在HFpEF患者中血清钠离子浓度与院内死亡无关，见表 2。

2.3 低钠血症对HFrEF心衰患者院内死亡的影响

低钠血症在HFrEF患者中的发生率13.6%。低钠血症组中心功能Ⅳ级的比例为57.4%，显著高于非低钠血症组（44.9%），并且低钠血症组住院时间更长[（11.71±6.01）d]，院内死亡率更高（9.4%）。根据血钠浓度将HFrEF心衰患者分为4个亚组，A组 < 130 mmol/L，B组130~135 mmol/L，C组135~140 mmol/L，D组140~145 mmol/L，4组院内死亡率分别为14.2%、8.1%、3.6%和2.5%。logistic分析结果显示，血清钠离子浓度越低，院内死亡风险比越高，见表 3。

3 讨论

研究^[5-6]表明，低钠血症在慢性心衰患者中的发病率大约为10%~25%。心衰时肾素血管紧张素-醛固酮系统和精氨酸加压素被激活，导致水钠潴留，从而造成高容量性稀释性的低钠血症^[7]。

本研究结果显示，住院心衰患者的低钠血症发生率为12%，在HFrEF患者中，低钠血症组心功能的Ⅳ级患者比例更高，并且住院时间更长，院内死亡率更高。HARVEST研究^[8]结果显示，低钠血症为心衰患者中全因死亡及心血管病死亡的独立危险因素，并且血清钠离子每降低3 mmol/L，死亡风险增加2.26。SAEPUDIN等^[9]研究显示，22%的心衰患者在住院期间出现低钠血症，低钠血症患者住院时间明显长于非低钠血症患者，院内死亡率也显著增高。

本研究结果显示，血清钠离子浓度是HFrEF独立风险因素，在HFrEF患者中低钠程度越重，患者院内死亡率及风险比越高。与本研究结果类似，PARK等^[10]研究连续登记了5 625例心衰患者，在调整了显著的协变量后，低钠血症与HFrEF组出院后1年死亡风险增加1.5倍。BAVISHI等^[11]纳入6 185例HFrEF及2 704例HFpEF心衰患者，低钠血症发生率分别为13.8%和12.9%。CAVUSOGLU等^[12]研究显示，在HFrEF患者中，低钠血症患者房颤发生率为33.3%，低钠血症也与房颤的发生显著相关（OR = 2.457，95%CI：1.586~3.806）。因此，心衰患者应密切监测血清钠离子水平，避免过度限制钠盐和水的摄入，并且制定相应的护理策略。

综上所述，心衰患者容易发生低钠血症，HFrEF患者一旦出现低钠血症，院内死亡风险显著增高，并且血钠越低院内死亡风险越高。因此，心衰患者应密切监测血清钠离子水平，避免过度限制摄入盐和水，根据血钠水平，应尽早采取对症并有效的治疗。