垂直向杯盘比是观察视神经的一项重要指标，该比值> 0.6时患青光眼的危险性显著增加^[1]。青光眼患者，尤其是开角型青光眼，视神经纤维层结构的改变早于视野改变^[2]。常规检查通常很难发现弥漫性视网膜神经纤维层的缺损，常需行眼底视盘立体照相才能发现。立体视神经照相由于采用了视差成像原理，因此，受光线强弱和观察角度的影响更小，更适用于监测病情的变化，是青光眼诊断和随访的金标准^[3]。对青光眼视神经纤维层缺损观察的重点是距离视乳头2个视盘直径(papilla diameter，PD) 的颞上、颞下范围，通常与盘沿变窄的部位相呼应^[4]。

眼底视盘立体照相时，需给予患者药物散瞳，使其瞳孔直径扩大至4~6 mm，此时能获得良好的眼底立体图像。但在临床实际工作中，由于患者前房狭窄、前房出血、药物过敏、出行不便，或患者对于药物散瞳存在顾虑等原因无法行散瞳检查时，则需要在小瞳孔状态下(瞳孔直径2~3 mm) 完成眼底照相检查。本研究拟对散瞳和非散瞳人群的视盘立体照相效果进行评估，旨在为无法散瞳人群行视盘立体照相的效果评估提供科学依据。

1 材料与方法 1.1 研究对象

选取2021年4月至10月于中国医科大学附属第一医院眼科行视盘立体照相者177例，共341眼。纳入标准：未散瞳状态下瞳孔直径2~6 mm。排除标准：角膜混浊；晶状体核性混浊；未散瞳状态下瞳孔直径 < 2 mm。本研究获得中国医科大学附属第一医院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

根据瞳孔直径将纳入的341眼分为2组：(1) 散瞳组(159眼)，瞳孔经药物点眼后呈散大状态，直径约4~6 mm；(2) 未散瞳组(182眼)，瞳孔呈自然状态，直径约2~3 mm。

1.2 研究方法

所有患者先行视力(国际标准视力表)、验光、眼压、角膜内皮镜检查，并记录患者的基本情况(姓名、性别、年龄等)。

由同一位眼底照相检查技术人员用拓普康TRC-NW8眼底照相机(日本拓普康公司) 完成眼底视盘立体照相。在半暗室状态下，首先以虹膜为焦点采集被检查眼的瞳孔状态影像。在监视屏上对比瞳孔与“ () ”形标志，当瞳孔在“ () ”内，表明此时瞳孔直径 < 3.3 mm。拍摄患者的右眼视盘立体图像时，嘱其固视机器内偏左侧亮点视标，照相机高度保持不变，调整操作屏幕内左右2个照明亮点至边缘清晰。拍摄第一张图像时，操纵杆向左移动，使照明亮点偏向右处拍摄，拍摄第二张图像时，操纵杆向右移动，使照明亮点偏向左处拍摄。

对于瞳孔直径2~3 mm的患者，用单眼罩遮住对侧眼，人为制造暗室效果，可使瞳孔直径扩大约1 mm。一眼检查完毕后，间隔1~2 min后再行对侧眼照相。照相完成后另由同一位临床医师阅片。

1.3 统计学分析

采用SAS 9.4软件对调查结果进行统计分析。计数资料以率(%) 表示，采用χ²检验比较散瞳组与未散瞳组杯盘比及距离视乳头可观察范围的差异。以可观察视乳头周围2PD范围为因变量，以年龄、性别、眼别、视力、角膜内皮细胞数、眼压、角膜厚度、等效球镜以及病种等因素为自变量，采用logistic多元回归分析影响可观察视乳头周围2PD范围的因素。其中，视力、角膜内皮数、眼压、角膜厚度和等效球镜采用三分位数进行分组，最低组为参考组，年龄采用年龄最低组为参考组，性别采用女性为对照组，双眼比较右眼为对照组。P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果 2.1 2组一般情况比较(表 1)

本研究共纳入研究对象177例，其中，散瞳组85例，未散瞳组92例；共纳入341眼，其中，散瞳组159眼，未散瞳组182眼。年龄5.5~84.1岁。屈光不正127眼，其中，散瞳组55眼，未散瞳组72眼。

2.2 2组杯盘比比较(表 2)

如表 2所示，散瞳组和未散瞳组眼底杯盘比比较，差异无统计学意义(P > 0.05)。

2.3 2组眼底观察范围比较

如表 3所示，距离视乳头可观察范围比较，散瞳组可观察到2PD范围眼的数量和比例显著高于未散瞳组，而未散瞳组可观察到1PD范围眼数量和比例则高于散瞳组，差异均有统计学意义(均P < 0.001)。本组研究对象中，仅3眼未能观察到视乳头，因此合并入1PD组。

2.4 影响眼底视盘立体照相可观察范围的因素

多因素分析结果显示，年龄、性别、眼别、视力、角膜内皮细胞数、眼压及病种均与是否可观察到视乳头周围2PD范围无关，而与角膜厚度和屈光度则有关，角膜厚度越大，观察到视乳头周围2PD范围的可能性越小，这与角膜中央厚度变薄，角膜屈光力增高有关^[5]。近视度数越大，观察到视乳头周围2PD范围的可能性越小，这与低度近视患者屈光度与角膜屈光力呈正相关有关^[6]。见表 4。

3 讨论

为了对青光眼患者进行更高效、便捷、准确的筛查和诊断，视盘立体照相检查必不可少，以便实现对患者的终身监测和指导^[7]。临床上，免散瞳状态下行眼底视盘立体照相检查方便快捷，并且可避免散瞳药带来的风险。此外，药物散瞳耗时较长，等待时间约需15~20 min，加之照相检查时间5 min，总时长近30 min；而未散瞳患者无需等待散瞳，检查时间仅需10 min以内，降低了时间成本。

本研究中，虽然未散瞳组距离视乳头可观察范围达2PD患眼的数量和比例低于散瞳组，但未散瞳组也有近70%的患眼达到2PD的水平，而散瞳组也仍有10%达不到2PD水平。logistic分析结果显示，影响可观察眼底范围是否达到距离视乳头2PD水平的主要因素是角膜厚度和屈光度，角膜厚度越小，屈光度越大，则观察到距离视乳头2PD范围的可能性越大。提示在临床工作中，如果患者角膜厚度较小(如 < 516 μm) 或屈光度较小(如 > +0.25D)，可考虑免于散瞳下行视盘立体照相检查。本研究结果表明，散瞳组和未散瞳组眼底照相效果和质量一致。因此，免散瞳眼底照相技术更适合眼病的筛查工作。

本研究的不足之处主要是纳入样本量较小，同一患者随访时间较短，有待在今后的研究中扩大样本量、延长随访时间。另外，因条件限制，本研究只评估了患者的纵向杯盘比和可观察距离视乳头范围，并未对上下方盘沿宽度、视杯和视盘面积比、视神经纤维缺损所占比例等进行评估。未来将进行多指标结合设计研究，以进一步证实相关结论。

综上所述，本研究结果显示，在被检查者角膜厚度较小，或近视度数较小的情况下，行眼底视盘立体照相检查时可考虑免于散瞳。