2022, Vol. 51文章信息
- 胡思宇, 金镇
- HU Siyu, JIN Zhen
- 妊娠合并先天性心脏病伴肺动脉高压孕妇的母婴结局
- Maternal and neonatal outcomes of pulmonary arterial hypertension associated with congenital heart disease
- 中国医科大学学报, 2022, 51(7): 643-647
- Journal of China Medical University, 2022, 51(7): 643-647
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文章历史
- 收稿日期：2021-09-22
- 网络出版时间：2022-06-21 16:53
引用本文 |
有5%~10%的先天性心脏病患者将会发展成肺动脉高压，尤其是艾森曼格综合征，或者是未经药物和手术治疗过的患者[1]。中华医学会关于妊娠合并先天性心脏的指南提示轻-重度肺动脉高压分别对应妊娠风险分级的Ⅲ~Ⅳ级，母婴并发症及死亡率将大幅增加，建议多学科治疗与管理[2]。有研究[3]表明B型利钠肽（B-type natriuretic peptide，BNP）、血氧饱和度、存在心包积液与围产期心力衰竭、肺动脉高压危象及死亡等事件的发生相关。目前，关于妊娠合并先天性心脏病伴肺动脉高压（pulmonary arterial hypertension-cardiac heart disease，PAH-CHD）的研究尚不全面，本研究拟探讨该疾病的发展、管理，母婴结局及分析发生危重不良心血管事件的独立影响因素，旨在早期对疾病进行监督及管理。
1 材料与方法 1.1 研究对象及分组选取2015年1月至2021年2月于中国医科大学附属盛京医院就诊的妊娠合并PAH-CHD孕妇共55例。纳入标准：（1）在妊娠前或妊娠过程中经超声或者心电图等检查确诊为先天性心脏病，并且在妊娠前或妊娠过程中发展为肺动脉高压，肺动脉高压的定义为水平面，静息状态下，经右心导管监测的平均肺动脉压力≥25 mmHg，或经心脏彩超间接估计肺动脉压力≥30 mmHg [1]; （2）临床资料完整; （3）终止妊娠孕周≥26周（在我院26周的新生儿已具有抢救意义）; （4）依从性良好; （5）孕妇和（或）家属签署知情同意书。根据欧洲呼吸学会[4]对PAH-CHO的临床亚型分组将患者分为左向右分流型先天性心脏病组（21例）、艾森曼格综合征组（20例）和先天性心脏病术后组（14例）。
1.2 临床指标（1）基本资料：年龄、孕次、产次、产检情况等。（2）孕产妇临床资料：入院时肺动脉压力分级，心功能分级，入院方式，分娩及麻醉方式，发生心血管不良事件情况。（3）新生儿临床资料：Apgar评分，出生体质量，是否发生窒息等新生儿并发症。（4）辅助检查资料：BNP，心肌酶谱，肌钙蛋白等，心脏彩超指标（如心脏收缩及舒张功能，射血分数等）。
主要不良心血管事件（major adverse cardiac event，MACE）：妊娠期至产后1周内发生死亡、心力衰竭、恶性心律失常、血管栓塞（肺栓塞，脑栓塞，动脉栓塞等）、肺动脉高压危象等综合不良事件。其中的死亡、心力衰竭和肺动脉高压危象定义为危重MACE。
1.3 统计学分析采用SPSS 26.0统计分析软件进行统计分析，计数资料采用例（%）描述，正态分布的计量资料以x±s表示，非正态分布的计量资料以M（P25~P75）描述; 采用t检验或Fisher精确概率法，分析计数指标在多组间的差异; 采用方差分析方法，分析正态分布计量资料在多组间的差异; 采用Kruskal-Wallis H检验，分析非正态计量资料在多组间的差异; 采用logistic回归分析进行单因素和多因素分析，两两比较均采用Bonferroni法对α进行校正。P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果 2.1 妊娠合并PAH-CHD患者的入院基本信息比较3组患者年龄有统计学差异（P < 0.05），而在农村人口，定期产检情况，孕期首次确诊为肺动脉高压，是否为急诊入院，既往生育史，是否为双胎妊娠分析比较中差异均无统计学意义（P > 0.05），见表 1。
| Item | PAH-CHD（n = 55） | PAH with systemic to pulmonary shunt（n = 21） | Eisenmenger syndrome（n = 20） | PAH after defect correction（n = 14） | P |
| Age（x±s，year） | 31.6±4.6 | 32.7±4.2 | 31.9±4.8 | 28.6±3.9 | 0.026 |
| Referral from rural area [n（%）] | 26（47.3） | 10（47.6） | 11（55.0） | 5（35.7） | 0.541 |
| Prior delivery [n（%）] | 20（36.4） | 11（52.4） | 6（30.0） | 3（21.4） | 0.133 |
| PAH diagnosis during pregnancy [n（%）] | 50（90.9） | 21（100） | 18（90.0） | 11（78.6） | 0.062 |
| Regular antenatal care [n（%）] | 44（80.0） | 19（90.5） | 13（65.0） | 12（85.2） | 0.131 |
| Emergency admission [n（%）] | 38（69.1） | 14（66.7） | 16（80.0） | 8（57.1） | 0.349 |
| Twins [n（%）] | 1（1.8） | 1（4.8） | 0（0） | 0（0） | 1.000 |
2.2 3组患者的肺动脉高压分级及心功能分级情况比较
3组患者肺动脉高压的分级情况存在统计学差异（P < 0.001），进一步两两比较，艾森曼格综合征组的肺动脉压力值显著高于先天性心脏病术后组（P < 0.001）。心功能分级在各组中无统计学差异（P > 0.05），见表 2。
| Item | PAH-CHD（n = 55） | PAH with systemic to pulmonary shunt（n = 21） | Eisenmenger syndrome（n = 20） | PAH after defect correction（n = 14） | P |
| Mild PAH | 18（32.7） | 8（38.1） | 1（5.0） | 9（64.3） | - |
| Moderate PAH | 18（32.7） | 9（42.9） | 6（30.0） | 3（21.4） | - |
| Severe PAH | 19（34.5） | 4（19.0） | 13（65.0） | 2（14.3） | 0.001 |
| NYHAc class Ⅰ-Ⅱ | 36（65.5） | 15（71.4） | 10（50.0） | 11（78.6） | - |
| NYHAc class Ⅲ-Ⅳ | 19（34.5） | 6（28.6） | 10（50.0） | 3（21.4） | 0.179 |
| NYHA，New York heart association. | |||||
2.3 妊娠合并PAH-CHD患者肺动脉压力分级情况与心功能分级的关系分析
轻度PAH患者心功能分级以Ⅰ~Ⅲ级为主（17例，94.4%），中度PAH患者心功能分级以Ⅱ~Ⅲ级为主（16例，88.9%），重度PAH患者心功能分级以Ⅱ~Ⅳ级为主（18例，94.7%），Spearman秩相关性检验结果显示，PAH升高程度与心功能分级呈正相关（r = 0.500，P < 0.001），见表 3。
| Grade | NYHA class Ⅰ | NYHA class Ⅱ | NYHA class Ⅲ | NYHA class Ⅳ | P |
| Mild PAH | 12（66.7） | 2（11.1） | 3（16.7） | 1（5.6） | - |
| Moderate PAH | 1（5.6） | 12（66.7） | 4（22.2） | 1（5.6） | - |
| Severe PAH | 1（5.3） | 8（42.1） | 4（21.1） | 6（31.6） | - |
| Total | 14（25.5） | 22（40.0） | 11（20.0） | 8（14.6） | < 0.001 |
2.4 3组患者终止妊娠时的情况比较
3组患者终止妊娠的平均孕周为36.3周，森曼格综合征组终止妊娠孕周显著小于先天性心脏病术后组患者（P < 0.05）。分娩方式及早产率在各组间无统计学差异（P > 0.05）。各组间的麻醉方式差异有统计学意义（P < 0.05），进一步分析比较，艾森曼格综合征组的患者的全麻率显著高于先天性心脏病术后组患者（P < 0.05），见表 4。
| Item | PAH-CHD（n = 55） | PAH with systemic to pulmonary shunt（n = 21） | Eisenmenger syndrome（n = 20） | PAH after defect correction（n = 14） | P |
| Weeks of delivery [M（P25-P75）] | 36.3（34.1-38.0） | 37.3（34.1-38.2） | 34.5（31.3-36.6） | 37.2（35.3-38.1） | 0.007 |
| Premature birth [n（%）] | 30（54.5） | 10（47.6） | 15（75.0） | 5（36.7） | 0.055 |
| Delivery mode [n（%）] | 0.464 | ||||
| Cesarean section | 52（94.5） | 19（90.5） | 20（100） | 13（92.9） | |
| Vaginal | 3（5.5） | 2（9.5） | 0（0） | 1（7.1） | |
| Anesthesia mode | 0.011 | ||||
| CSEA | 36（69.2） | 15（78.9） | 9（45.0） | 12（92.3） | |
| General | 16（30.8） | 4（21.1） | 11（55.0） | 1（7.7） | |
| CSEA，combined spinal epidural anesthesia. | |||||
2.5 3组患者的母婴结局比较
3组患者总体心血管不良事件发生率有统计学差异（P < 0.05），进一步分析比较，艾森曼格综合征组显著高于左向右分流组（P < 0.05）。心力衰竭在各组间发生率差异有统计学意义（P < 0.05），艾森曼格综合征组显著高于左向右分流组及先天性心脏病术后组。肺动脉高压危象的发生率在各组中差异有统计学意义（P < 0.05），其中艾森曼格综合征组显著高于先天性心脏病术后组（P < 0.014）。3组患者在死亡、心功能恶化、心律失常及血栓栓塞事件方面均无统计学差异（P > 0.05）。
新生儿结局中54例产妇为单胎，1例为双胎; 新生儿总体并发症组间差异有统计学意义（P < 0.05），进一步分析比较，艾森曼格综合征组显著高于另外2组。低出生体质量儿、胎儿生长受限及新生儿呼吸窘迫综合征在各组的发生率有统计学差异（P < 0.05），进一步分析比较，艾森曼格综合征组均显著高于其他2组。在新生儿死亡、窒息、新生儿先天性心脏病等方面，3组差异均无统计学意义（P > 0.05），见表 5。
| Item | PAH-CHD（n = 55） | PAH with systemic to pulmonary shunt（n = 21） | Eisenmenger syndrome（n = 20） | PAH after defect correction（n = 14） | P |
| MACE | 28（50.9） | 7（33.3） | 15（75.0） | 6（42.9） | 0.022 |
| Death | 9（16.4） | 3（14.3） | 6（30.0） | 0（0） | 0.055 |
| Heart failure | 15（27.3） | 3（14.3） | 10（50.0） | 2（14.3） | 0.017 |
| Deterioration of cardiac function | 22（40.0） | 7（33.3） | 11（55.0） | 4（28.6） | 0.220 |
| Pulmonary hypertensive crisis | 10（18.2） | 3（14.3） | 7（35.0） | 0（0） | 0.026 |
| Arrhythmia | 17（30.9） | 4（19.0） | 10（50.0） | 3（21.4） | 0.068 |
| Fetal/neonatal complication | 28（50.9） | 8（38.1） | 18（90.0） | 2（14.3） | 0.001 |
| Fetal death | 2（3.6） | 0（0） | 2（10.0） | 0（0） | 0.189 |
| Fetal CHD | 4（7.3） | 1（4.8） | 3（15.0） | 0（0） | 0.357 |
| Fetal asphyxia | 12（21.8） | 2（9.5） | 8（40.0） | 2（14.3） | 0.072 |
| Fetal distress | 4（7.3） | 0（0） | 4（20.0） | 0（0） | 0.017 |
| Low birth weight | 25（45.5） | 7（33.3） | 16（80.0） | 2（14.3） | 0.001 |
| Small birth weight for age | 14（25.5） | 3（14.3） | 10（50.0） | 1（7.1） | 0.006 |
2.6 危重MACE的风险因素分析
单因素分析结果显示，肺动脉压力值、BNP、肌酸激酶同工酶（creatine kinase isoenzyme，CK-MB）、尿素值、总胆红素值为危险因素（P < 0.1），将其列入多因素logistic回归分析中，结果显示，肺动脉压力值、BNP、CK-MB是发生危重MACE的独立危险因素（P < 0.05），见表 6。
| Item | OR | 95%CI | P |
| Univariate predictor | |||
| Pulmonary artery pressure | 1.085 | 1.038-1.135 | 0.001 |
| BNP | 1.021 | 1.010-1.033 | 0.001 |
| CK-MB | 1.038 | 0.993-1.085 | 0.096 |
| Urea | 1.469 | 0.969-2.227 | 0.070 |
| Total bilirubin | 1.078 | 0.986-1.180 | 0.090 |
| Multivariate predictor | |||
| Pulmonary artery pressure | 1.103 | 1.015-1.198 | 0.021 |
| BNP | 1.020 | 1.002-1.038 | 0.026 |
| CK-MB | 1.069 | 1.002-1.142 | 0.045 |
3 讨论
妊娠合并先天性心脏病是产科严重的并发症，可导致母婴不良结局[5]。本研究中，阴式分娩死亡率高于剖宫产。分娩方式的选择尚无统一结论，根据2016中华医学会指南，心脏病妊娠风险分级Ⅰ~Ⅱ级且心功能Ⅰ级者常可经阴道分娩，妊娠风险分级≥Ⅲ级且心功能≥Ⅱ级，或有产科剖宫产指征者，应行剖宫产终止妊娠[2]。
本研究中艾森曼格综合征组孕妇多选择全麻，先天性心脏病术后组及左向右分流组孕妇主要选择腰硬联合麻醉。有研究[7]将椎管内麻醉及全麻进行比较，证明椎管内麻醉在孕产妇及新生儿不良结局，术后机械通气时间等方面均优于全身麻醉。另有研究[6]将妊娠期肺动脉高压产妇行腰硬联合麻醉及硬膜外麻醉方式进行比较，腰硬联合麻醉可改善血流动力学及应激反应，同时还可降低产妇心动过缓和胎儿窒息的发生率。韩飚等[8]研究表明，除非凝血功能异常、心功能不稳定或血氧饱和度难以维持的情况下采用全身麻醉，其余均应采用椎管内麻醉。
本研究中，MACE的发生率为50.9%，新生儿并发症的发生率为50.9%，低于国外报道的31.3%和27.7%[3]，这有可能与本研究的样本量较小有关。研究[9]表明，当母体血循环处于低氧状态，围生期并发症发生率将会升高，与本研究结果一致。
本研究多因素分析结果显示，肺动脉压力值、BNP和CK-MB是发生危重MACE的独立危险因素。陈吉等[10]研究表明，心功能分级、肺动脉高压、糖尿病史及妊娠期高血压疾病等是独立危险因素，但本研究是针对先天性心脏病，研究对象一般无高血压及糖尿病史。LI等[3]研究结果显示，BNP、血氧饱和度和心包积液是发生死亡、心力衰竭和肺动脉危象的独立危险因素。XU等[11]验证了BNP在预测发生心脏不良事件的重要价值。研究[12]提示肌钙蛋白、CK-MB、BNP水平与急性心力衰竭患者的病情严重程度及预后密切相关，也有研究[13]表明不同程度的慢性心力衰竭患者，CK-MB值存在统计学差异，CK-MB是诊断心肌损伤的指标。在本研究中，不除外发生危重MACE的孕妇同时发生了一定程度的心肌损伤，CK-MB对预后有一定的指导意义。
综上所述，妊娠合并PAH-CHD患者的发病率及死亡率仍很高，多学科治疗及管理尤为重要，肺动脉压力值、BNP和CK-MB可能对指导临床治疗及预后预测有一定的作用。
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