2021, Vol. 50文章信息
- 胡美荣, 张嵚垚, 杨智勇
- HU Meirong, ZHANG Qinyao, YANG Zhiyong
- γ-谷氨酰转移酶对急性心肌梗死患者PCI术后无复流及预后的预测价值
- High γ-glutamyltransferase levels may predict no-reflow phenomenon and patients' prognosis after percutaneous coronary intervention for acute myocardial infarction
- 中国医科大学学报, 2021, 50(8): 723-727
- Journal of China Medical University, 2021, 50(8): 723-727
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文章历史
- 收稿日期：2020-08-31
- 网络出版时间：2021-07-27 15:25
引用本文 |
急性心肌梗死是目前致死率较高的疾病之一。直接经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）是急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）患者首选的治疗策略。然而部分患者在开通罪犯血管后远端心肌仍无法得到有效的血流灌注，称之为无复流现象，严重影响患者的预后[1]。预防和处理无复流现象的发生，对患者预后有重要意义。γ-谷氨酰转移酶（γ-glutamyl transferase，GGT）是反映体内氧化应激水平的指标[2]。近来研究[3]表明，GGT与许多心血管危险因素有关，如代谢综合征、血脂异常、糖尿病和高血压等。并且GGT可能在动脉粥样硬化和斑块不稳定性的发病机制中起作用。本研究旨在探讨GGT与STEMI患者行直接PCI术后发生无复流现象和预后的关系。
1 材料与方法 1.1 研究对象本研究为单中心回顾性队列研究，入选对象为2017年1月至2018年12月就诊于我院的390例STEMI患者，所有患者在胸痛发生的24 h内成功施行PCI。入选标准：所有入选病例符合2010年中华医学会心血管病学分会STEMT诊断标准[4]。排除标准：罪犯血管未成功开通者；资料不全者；近期有感染史、手术史及外伤史者；严重肝肾功能不全、自身免疫性疾病及肿瘤等疾病者。
1.2 研究方法 1.2.1 资料收集通过我院电子病历记录患者一般临床资料，所有患者行PCI前采集静脉血进行常规化验并记录；入院48 h内行超声心动图检查，记录左心室射血分数。
1.2.2 PCI过程所有患者术前常规口服负荷量阿司匹林（300 mg）、氯吡格雷（300 mg）或替格瑞洛（180 mg），术中静脉注射普通肝素（100 U/kg），所有PCI手术均由高年资的医师按照标准方法执行。并采用心肌梗死溶栓治疗（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）血流分级判断血流灌注情况，记录初始及术后TIMI血流分级，记录冠脉病变情况。
1.2.3 TIMI血流分级的定义[5]0级，闭塞血管远端无前向血流灌注；1级，造影剂部分通过阻塞部位，但不能充盈远端血管；2级，在3个心动周期以上，造影剂可完全充盈病变冠脉远端血管，但造影剂充盈速度较慢；3级，在3个心动周期内，造影剂可完全充盈病变冠状动脉远端血管。
1.2.4 分组与随访根据我院血清GGT值正常参考值上限，将患者分为正常GGT组（GGT≤64 U/L）和高GGT组（GGT > 64 U/L）。所有患者均采用电话形式随访12个月，记录主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACE），包括全因死亡、心肌缺血导致的非计划血运重建和新发心力衰竭。
1.3 统计学分析采用SPSS 26.0软件进行分析，正态分布计量资料以x±s表示，组间比较采用t检验；非正态分布计量资料以中位数（四分位间距）表示，组件比较采用Mann-Whitney U检验。计数资料以率表示，组间比较采用χ2检验。通过logistic回归分析术后发生无复流的独立危险因素。生存率的计算采用Kaplan-Meier法，组间生存率比较采用log-rank检验。应用Cox回归分析评价血清GGT水平对于患者预后的价值。P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果 2.1 2组基线资料和造影结果比较与正常GGT组相比，高GGT组患者年龄更小，合并有吸烟史和饮酒史的比例更高，心率和killip心功能分级更高（P < 0.05）。在实验室检查方面，高GGT组患者血清谷丙转氨酶、谷草转氨酶、甘油三酯和总胆固醇更高（P < 0.05），在造影结果方面，高GGT组更易发生无复流（P < 0.05），见表 1。
| Variables | Normal GGT group（n = 342） | Higher GGT group（n = 48） | P |
| Age（x±s，year） | 60.39±11.65 | 54.66±12.85 | 0.002 |
| Male [n （%）] | 251（73.3） | 39（81.2） | 0.243 |
| Hypertension [n （%）] | 148（43.2） | 19（39.5） | 0.628 |
| Diabetes mellitus [n （%）] | 88（25.7） | 7（14.5） | 0.092 |
| Smoking [n （%）] | 192（56.1） | 35（72.9） | 0.027 |
| Alcohol drinking [n （%）] | 58（16.9） | 14（29.1） | 0.042 |
| History of stroke/TIA [n （%）] | 39（11.4） | 4（8.3） | 0.525 |
| SBP（x±s，mmHg） | 120.26±18.69 | 123.33±20.99 | 0.294 |
| DBP（x±s，mmHg） | 75.48±12.26 | 78.25±14.13 | 0.152 |
| Heart rate（x±s，beat/min） | 76.80±13.40 | 82.16±15.51 | 0.011 |
| ALT（x±s，g/L） | 26.60±17.67 | 51.52±32.08 | < 0.001 |
| AST（x±s，g/L） | 51.54±31.61 | 82.89±23.19 | < 0.001 |
| Creatinine（x±s，μmol/L） | 71.42±19.85 | 77.02±24.05 | 0.075 |
| eGFR [x±s，mL/（min·1.73 m2）] | 96.18±22.89 | 94.92±28.04 | 0.768 |
| TG（x±s，mmol/L） | 1.65±1.31 | 2.75±2.68 | 0.008 |
| TC（x±s，mmol/L） | 4.58±1.03 | 5.08±1.30 | 0.002 |
| LDL-C（x±s，mmol/L） | 2.94±0.88 | 3.13±1.11 | 0.169 |
| Neutrophil（x±s，×109/L） | 8.04±3.43 | 8.51±3.31 | 0.375 |
| Hemoglobin（x±s，g/L） | 140.21±15.34 | 145.00±19.75 | 0.113 |
| Glycosylated hemoglobin（x±s，%） | 6.32±1.42 | 6.24±1.41 | 0.704 |
| cTnⅠ（μg/L） | 0.14（0.02-0.91） | 0.19（0.02-0.97） | 0.077 |
| NT-pro BNP（pg/mL） | 130.80（65.00-418.83） | 322.40（112.00-919.30） | 0.365 |
| LVEF（x±s，%） | 56.25±8.36 | 55.19±6.86 | 0.431 |
| Killip class [n （%）] | 0.049 | ||
| 1 | 277（80.9） | 33（68.8） | |
| > 1 | 65（19.1） | 15（31.2） | |
| No-reflow phenomenon [n （%）] | 55（16.1） | 14（29.1） | 0.026 |
| Multivessel disease [n （%）] | 202（59.0） | 28（58.3） | 0.542 |
| Culprit vessel [n （%）] | 0.879 | ||
| LM | 0（0.00） | 1（0.02） | |
| LAD | 84（24.5） | 30（62.5） | |
| LCX | 128（37.4） | 16（33.3） | |
| RCA | 187（54.6） | 26（54.1） | |
| Initial TIMI flow grade [n （%）] | 0.589 | ||
| 0-1 | 278（81.3） | 38（79.1） | |
| ≥2 | 64（18.7） | 10（20.9） | |
| eGFR，estimated glomerular filtration rate；TIA，transient ischemic attack；SBP，systolic blood pressure；DBP，diastolic blood pressure；ALT，alanine aminotransferase；AST，aspartate aminotransferase；TC，total cholesterol；LDL-C，low density lipoprotein cholesterol；TG，triglyceride；cTnⅠ，cardiac troponin I；NT-pro BNP，NT-pro brain natriuretic peptide；LVEF，left ventricular ejection fractions；LM，left main；LAD，left anterior descending；LCX，left circumflex；RCA，right coronary artery；MI，myocardial infarction；TIMI，thrombolysis in myocardial infarction；SD，standard deviation. | |||
2.2 血清GGT水平对术后无复流的预测分析
单因素logistic回归分析结果显示，年龄、肌钙蛋白Ⅰ、肾小球滤过率估计值、中性粒细胞计数、左心室射血分数、killip > 1级和GGT > 64 U/L（OR = 2.14，95% CI：1.08~4.26，P = 0.029）都是STEMI患者PCI术后无复流现象的独立预测因子。多因素logistic回归结果显示，GGT > 64 U/L仍与其独立相关（OR = 2.34，95% CI：1.04~5.27，P = 0.039）。见表 2。
| Variables | Unadjusted OR（95% CI） | P | Adjusted OR（95% CI） | P |
| GGT > 64 U/L | 2.14（1.08-4.26） | 0.029 | 2.34（1.04-5.27） | 0.039 |
| eGFR | 0.98（0.97-0.99） | 0.002 | 0.99（0.98-1.00） | 0.455 |
| Neutrophil | 1.07（1.00-1.15） | 0.046 | 1.08（0.99-1.18） | 0.080 |
| cTnⅠ | 1.03（1.00-1.06） | 0.016 | 1.03（0.99-1.06） | 0.054 |
| killip > 1 | 2.31（1.30-4.12） | 0.004 | 1.03（0.47-2.25） | 0.937 |
| LVEF | 0.94（0.90-0.97） | 0.001 | 0.95（0.91-0.99） | 0.015 |
| Age | 1.072（1.00-1.05） | 0.028 | 1.02（0.99-1.05） | 0.149 |
| eGFR，estimated glomerular filtration rate；cTnⅠ，cardiac troponinⅠ. | ||||
2.3 血清GGT水平对STEMI患者的预后价值
Kaplan-Meier生存分析结果显示，高GGT组患者发生MACE和全因死亡的风险远高于正常GGT组（P均 < 0.05，图 1），而2组患者新发心衰和再次血运重建风险无统计学差异。Cox回归分析结果显示（表 3），与正常GGT组患者相比，高GGT组患者直接PCI术后12个月内发生MACE的风险是正常GGT组患者的2.38倍（HR=2.38，95% CI：1.12~5.05，P = 0.023），发生全因死亡的风险是正常GGT组患者的3.87倍（HR=3.87，95% CI：1.10~13.60，P = 0.035）。
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| A, MACE; B, all-cause mortality. 图 1 2组患者发生MACE和全因死亡的Kaplan-Meier曲线 Fig.1 Kaplan-Meier curves of major adverse cardiovascular events and all-cause mortality |
| Variables | Univariate HR（95% CI） | P | Multivariate HR（95% CI） | P |
| GGT > 64 U/L | 2.71（1.36-5.42） | 0.005 | 2.38（1.12-5.05） | 0.023 |
| eGFR | 0.98（0.96-0.99） | 0.007 | 1.00（0.98-1.01） | 0.794 |
| Hemoglobin | 0.96（0.94-0.98） | < 0.001 | 0.97（0.95-0.99） | 0.029 |
| NT-pro BNP | 1.00（1.00-1.00） | 0.001 | 1.00（1.00-1.00） | 0.377 |
| killip > 1 | 3.32（1.79-6.16） | < 0.001 | 1.98（0.98-4.00） | 0.055 |
| No-reflow phenomenon | 2.75（1.46-5.20） | 0.002 | 1.87（0.93-3.79） | 0.078 |
| Age | 1.05（1.02-1.08） | 0.001 | 1.02（0.99-1.06） | 0.162 |
3 讨论
GGT是反应体内氧化应激水平的指标，主要用于肝胆疾病及酒精性肝病的诊断和监测[2]。病理研究[6-8]表明在动脉粥样硬化斑块中存在具有催化活性的GGT，同时还有氧化低密度脂蛋白。GGT可能经低密度脂蛋白携带进入血管损伤部位，水解谷胱甘肽进而催化氧化低密度脂蛋白的形成，进而有利于动脉粥样硬化斑块的形成；另外，氧化应激后形成的活性氧簇不仅具有催化作用，还能促进与炎症有关的产物形成。因此，血清GGT升高提示了动脉斑块的不稳定性。急诊PCI能够尽快开通梗死相关动脉恢复前向血流，从而改善患者的症状和预后，然而术后无复流的发生率仍较高[9]。无复流现象作为PCI术后常见的并发症之一，能加重心肌缺血，扩大梗死面积，是近期和远期心衰及死亡的预测因子[10]。目前对于无复流发生的病理生理机制未完全明确，有研究[11]认为主要与心肌缺血再灌注损伤、远端血管栓塞、微循环功能障碍及炎症细胞浸润等有关。本研究结果表明，无复流现象与STEMI患者远期不良风险相关，且升高的GGT水平可以独立预测无复流的发生。提示升高的GGT可能通过炎症细胞浸润和影响微循环功能等机制促使无复流现象的发生，从而进一步影响患者的预后。
临床研究表明GGT与冠状动脉严重程度相关，并能够预测冠心病患者的近期及远期死亡风险。LOOMBA等[2]研究发现，血清GGT是老年人群全因死亡、心血管死亡和肝脏疾病相关的死亡的预测因素。LEE等[12]对163 944例成人进行长达17年的随访后发现，GGT是年轻人群心血管死亡的独立预测因素。王乐等[13]研究发现GGT水平升高，患者合并多支病变的比例增高。此外，血清GGT水平是PCI术后支架内再狭窄的标志物[14]；本研究同样发现，随着GGT的升高，STEMI患者发生MACE和全因死亡的风险也增高，且GGT对发生全因死亡的预测能力更强。但在本研究中，GGT高低与梗死相关动脉及病变支数不相关，不能反映冠状动脉病变严重程度，与既往研究不符。这可能与纳入患者数量较少及分组方式不同有关，还需要更大的样本量及更合理的研究进行验证。
本研究存在一定的局限性。首先，该研究入选患者数量有限，且为单中心研究。其次该研究只评估了入院时的GGT水平，心肌梗死急性期后未评估GGT水平。另外，一些脂肪肝患者可能没有在本研究中被发现，这可能会使结果偏向于夸大GGT对心肌梗死患者的风险估计。然而，有研究[15]表明，血清GGT水平与心血管风险相关，与脂肪肝无关。
综上所述，血清GGT检测方便，其水平能够独立预测STEMI患者PCI术后无复流的发生以及长期MACE的发生，特别是对于全因死亡的预测价值更加突出。目前，缺少准确可靠的指标或评分来预测STEMI患者的预后，GGT可以用作一个合适的预后指标纳入相应的评分中，从而对临床预防及治疗提供指导。而干预GGT是否能改善STEMI患者的预后有待进一步研究。
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